張 浩（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腎病科，重慶 400700）

頭孢西汀鈉治療血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染療效觀察

張 浩
（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腎病科，重慶 400700）

目的： 觀察血液透析留置臨時(shí)導(dǎo)管感染應(yīng)用肝素鈉及頭孢西汀鈉治療效果。方法 ： 52例中頸內(nèi)靜脈置管40例，股靜脈置管12例。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染并菌血癥14例，其中頸內(nèi)靜脈置管 8例，股靜脈置管6例。根據(jù)血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)及結(jié)合細(xì)菌譜選取頭孢西汀鈉全身靜脈用藥，同時(shí)采用頭孢西汀鈉混合肝素鈉進(jìn)行封管。結(jié)果： 14例治療3～5天后全身炎癥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療2周后復(fù)查血培養(yǎng)及導(dǎo)管中血培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。結(jié)論 頭孢西汀鈉基本能覆蓋導(dǎo)管感染的常見細(xì)菌譜，可在細(xì)菌培養(yǎng)未回報(bào)時(shí)作為首選藥。

導(dǎo)管相關(guān)性感染；血液透析；頭孢西汀鈉

建立有效的血管通路是血液透析得以進(jìn)行的前提。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析的永久性管性通路已廣泛應(yīng)用于臨床，然而長(zhǎng)期血透通路失功、急性腎衰竭、中毒搶救及剛進(jìn)入血透中心無血管通路的患者常常需要臨時(shí)留置導(dǎo)管行血液透析，但臨時(shí)留置導(dǎo)管并發(fā)癥多，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related infection，CRI）已成為臨時(shí)留置導(dǎo)管的最常見并發(fā)癥。我們對(duì)CRI的處理取得很好效果，總結(jié)如下。

1　臨床資料

共52例，均為我院2010年8月至2015年1月留置臨時(shí)導(dǎo)管行血液透析患者。行頸內(nèi)靜脈置管40例，股靜脈置管12例。其中發(fā)生CRI并菌血癥共14例（頸內(nèi)靜脈置管8例，股靜脈置管6例）。男8例，女6例；年齡22～66歲，平均（41.36±14.34）歲。分為頸內(nèi)靜脈置管組和股靜脈置管組。兩組年齡、性別、身高、體重、置管部位、每周透析時(shí)間及透析器比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　方 法

予滅菌用水8mL、頭孢西汀鈉1g與12500IU肝素混合，配成1250IU/mL的肝素抗生素溶液，每日1次封管。非透析時(shí)間在上午采用1250IU/mL的肝素抗生素溶液按照導(dǎo)管容積1次封管，透析日則在透析結(jié)束后予以1250IU/mL的肝素抗生素按照導(dǎo)管容積1次封管。同時(shí)給予頭孢西汀鈉2.0g溶解于100mL生理鹽水靜脈給藥每日2次（q12h），連續(xù)14天，14天后在癥狀好轉(zhuǎn)的情況下停用全身抗生素，復(fù)查血常規(guī)及血培養(yǎng)。在培養(yǎng)陰性后停用肝素抗生素溶液封管。

3　結(jié) 果

導(dǎo)管沖洗液均培養(yǎng)出細(xì)菌，與外周血培養(yǎng)的菌株相同，具體菌株見表1。頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管的感染情況見表2。

表1　兩組菌株分類及構(gòu)成比較 例（%）

表2　兩組不同置管途徑感染情況 例（%）

14例通過3～5天治療后全身炎癥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療2周后復(fù)查血培養(yǎng)及導(dǎo)管中血培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。

觀察期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等藥物不良反應(yīng)。

4　討 論

14株動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管感染標(biāo)本以革蘭氏陽性菌為主（64.2%），主要致病菌以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主。這與Butterly等［1］報(bào)道革蘭氏陽性菌（G+）占52%～63%類似。與徐筱琪等［2］及邊學(xué)燕［3］細(xì)菌比例與結(jié)果基本一致。Boelaert等［4］報(bào)道鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌的血透患者84%的手上有金黃色葡萄球菌，鼻腔和皮膚的金黃色葡萄球菌與動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管的細(xì)菌培養(yǎng)一致，表明鼻腔和皮膚的金黃色葡萄球菌是深靜脈導(dǎo)管感染的主要致病菌來源。

另外，股靜脈置管組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率（50%）明顯高于頸內(nèi)靜脈組（20%），提示股靜脈置管較頸內(nèi)靜脈置管容易感染。崔秀蘭［5］研究發(fā)現(xiàn)股靜脈置管的感染率高達(dá)60%，遠(yuǎn)高于頸內(nèi)靜脈置管（22%左右）。考慮股靜脈置管組細(xì)菌感染率高于頸內(nèi)靜脈組可能與股靜脈置管處比較遮蔽，皮膚皺褶多，局部溫度、濕度適合細(xì)菌生長(zhǎng)及經(jīng)常穿脫褲子造成敷料松脫等因素有關(guān)。

頭孢西汀鈉通過與一個(gè)或多個(gè)青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制細(xì)菌分裂活躍的細(xì)胞的細(xì)胞壁生物合成，從而起抗菌作用。頭孢西汀鈉是頭孢霉素衍生物，與頭孢菌素不同之處在于其β-內(nèi)酰胺環(huán)7號(hào)位上含有一個(gè)甲氧基。這種結(jié)構(gòu)上的差異使頭孢西丁鈉在耐受革蘭氏陰性菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的降解作用方面與現(xiàn)有的頭孢菌素衍生物不同。頭孢西汀鈉對(duì)革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或其它鏈球菌（除了腸球菌）的敏感菌株，革蘭陰性菌中流感嗜血桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希桿菌、摩氏摩根菌、紫茉莉變形菌、雷氏普羅威登斯菌和淋球菌的敏感菌株，厭氧菌中類桿菌（包括B組脆弱類桿菌）、梭狀芽胞桿菌、消化球菌和消化鏈球菌的敏感菌株均有較強(qiáng)的抗菌作用。

頭孢西汀鈉基本能覆蓋導(dǎo)管感染的常見細(xì)菌譜，可在細(xì)菌培養(yǎng)未回報(bào)時(shí)作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥。但因?yàn)樾颖镜姆请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，加之我們只觀察了臨時(shí)留置導(dǎo)管，未納入帶滌綸套隧道感染病例，故結(jié)論尚不全面，還有待今后加大樣本觀察，同時(shí)改進(jìn)試驗(yàn)方法，取得更多經(jīng)驗(yàn)。

［1］ Butterly DW，Schwab SJ.Dialysis access infections［J］.Current opinion in Nephrology and Hypertension，2000，9（6）： 631-635.

［2］ 徐筱琪，顧樂怡，錢家麒.血液透析患者的感染及相關(guān)因素分析［J］.中華腎臟病雜志，2003，19（2） 82-84.

［3］ 邊學(xué)燕.維持性血液透析患者醫(yī)院感染臨床分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（9）：539-540.

［4］ Boelaert JR，Van Landuyt HW，Gordts BZ，et al.Nasal and cutaneous carriage of Staphylococcus aureus in hemodialysis patients The effect of nasal mupirocin［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1996，17（12）： 809-811.

［5］ 崔秀蘭.血液透析患者深靜脈置管術(shù)后相關(guān)感染因素分析及預(yù)防［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（16）： 13-15.

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2015-08-17