成功+黃源+秦超+華立新

【摘 要】目的：了解以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：回顧分析2013年9月至2015年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員79 人教學(xué)效果，其中2014年9月以前學(xué)員33人，2014年9月以后學(xué)員46人，2014年以后學(xué)員為CBL教學(xué)組。通過三基理論測試、實踐技能考核進(jìn)行教學(xué)效果評估。結(jié)果：理論成績CBL組均分92.7顯著高于傳統(tǒng)組79.6（P<0.001）；技能操作CBL組均分76.2顯著高于傳統(tǒng)組67.6（P<0.001）。結(jié)論：CBL教學(xué)在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中的應(yīng)用效果是值得肯定的，且極大提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)能力。

【關(guān)鍵詞】以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；泌尿外科

【Abstract】Objective To examine the effect of case-based learning（CBL）method on the course of urology resident standardizing training. Methods We enrolled 79 residents who had studied in The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University.The included doctors were assigned into CBL group（n=46）and traditional group（n=33）.The teaching effects of two groups were compared by test results.Results Doctors in CBL group got higher theory scores and skills scores than traditional group. Conclusion The CBL teaching method can improve efficiency teaching laparoscopic technique for trainee urologists，and help them develop study interests and ability.

【Key words】CBL；Resident standardizing training；Urology

0 背景

醫(yī)學(xué)教育包括學(xué)校教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)教育3 個階段，其中住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的重要階段。自1993 年2 月衛(wèi)生部下發(fā)“關(guān)于實施《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的通知”至今，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在全國許多城市普遍開展起來[1]。其目的是通過系統(tǒng)規(guī)范化學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握理論知識的基礎(chǔ)上夯實臨床技能，完成從學(xué)生到醫(yī)師的過渡，為基層輸送更多可用的醫(yī)學(xué)人才[2]。案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning，CBL）是一種以病例為核心，以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法，是解決問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）的改良，符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點[3]。為使住院醫(yī)師們更好的掌握泌尿外科基礎(chǔ)理論知識與臨床技能，本研究初步探討了CBL教學(xué)法在泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用與效果評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2013年9月至2015年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員79 人教學(xué)效果。其中2014年9月以前學(xué)員33人，2014年9月以后學(xué)員46人，2014年以后學(xué)員為CBL教學(xué)組。

1.2 教學(xué)方案實施

2014年9月以前本中心對住院醫(yī)師的培訓(xùn)主要包括傳統(tǒng)的教學(xué)查房、專題講座及手術(shù)演示等方式。

2014年9月起本中心對住院醫(yī)師培訓(xùn)除傳統(tǒng)方案外引入了CBL教學(xué)法，CBL教學(xué)法主要程序及步驟如下。

第一，預(yù)習(xí)階段：小組討論前，帶教老師通過PPT，手術(shù)錄像等方式將臨床真實案例進(jìn)行生動詳細(xì)的展示。由培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行課前準(zhǔn)備，復(fù)習(xí)書本知識，對病例基本知識有一定了解的基礎(chǔ)上進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，找出病例中遇到的難點和疑惑點，留待學(xué)習(xí)時討論。同時帶教老師將典型病例中涉及的解剖、病理生理及診療相關(guān)知識進(jìn)行準(zhǔn)備。

第二，分小組討論。在CBL實施過程中，討論是最為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，帶教老師作為整個討論過程的指引者把握討論的進(jìn)程及方向：第一步，由住院醫(yī)師對病例進(jìn)行特點總結(jié)，并結(jié)合書本對病例的基礎(chǔ)知識，診療思路進(jìn)行展示，帶教老師進(jìn)行評價與補(bǔ)充；第二步，由住院醫(yī)師進(jìn)行病例相關(guān)文獻(xiàn)回顧，匯報該病例的最新研究進(jìn)展。帶教老師根據(jù)臨床實際，對與診治最密切相關(guān)的內(nèi)容加以補(bǔ)充。第三步，住院醫(yī)師結(jié)合自己對病例的理解提出問題，相互討論，帶教老師參與其中，并對討論結(jié)果進(jìn)行整理，對尚未有合理回答的問題進(jìn)行再分配，學(xué)員討論會后各自查閱文獻(xiàn)，并在下次分組討論時交流匯總。

第三，歸納總結(jié)，帶教老師對典型病例的診治進(jìn)行總結(jié)分析，梳理病例相關(guān)的解剖、病理生理學(xué)及診療相關(guān)知識，并對學(xué)員提出的代表性問題進(jìn)行歸納及解答，消滅知識漏洞。

1.3 教學(xué)效果評價

教學(xué)效果通過出科考核成績進(jìn)行評價比較，出科成績分為理論考核與技能考核兩部分，理論考核試題為泌尿外科三基試題卷，總分100。技能考核包括泌尿外科疾病模擬診療與泌尿外科?？撇僮鲀刹糠?，由帶教老師扮演SP病人進(jìn)行模擬診療并監(jiān)考?？撇僮鳎瑢？撇僮靼ǎ汉蟾骨皇中g(shù)輔助、膀胱鏡檢查、包皮環(huán)切術(shù)、膀胱造瘺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等。技能考核成績總分100。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析評估數(shù)據(jù)，主觀評價資料用率表示，采用χ2檢驗；客觀考試成績以（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組情況

本研究共納入研究對象79人，傳統(tǒng)教學(xué)組33人，CBL組46人，兩組學(xué)員均為碩士研究生畢業(yè)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)，學(xué)歷背景及臨床工作經(jīng)驗無顯著差異。

2.2 理論知識和操作技能的考核

CBL組學(xué)員三基理論考核及操作技能考核均高于傳統(tǒng)。理論成績CBL組均分92.7顯著高于LBL組79.6（P<0.001）；技能操作PBL組均分76.2顯著高于LBL組67.6（P<0.001）。見表1。

3 討論

住院醫(yī)師培訓(xùn)是每個住院醫(yī)師發(fā)展的必經(jīng)階段，良好的培訓(xùn)將為其今后醫(yī)務(wù)工作生涯奠定重要基礎(chǔ)。處于輪轉(zhuǎn)階段的住院醫(yī)師與醫(yī)學(xué)院實習(xí)生及進(jìn)修生相比有一定的特殊性：首先，經(jīng)過歷數(shù)年正規(guī)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，對理論知識已經(jīng)有了一定了解；但專業(yè)知識精度和廣度不夠，特別是理論聯(lián)系實際的能力欠缺；其次，學(xué)員在研究生階段已有一定的專業(yè)方向，對輪轉(zhuǎn)各個專科的知識掌握差別較大。這一時期各學(xué)員的主要任務(wù)是是將理論與實踐相結(jié)合、增加專業(yè)知識精度和廣度、提高專業(yè)知識理解和應(yīng)用程度。培訓(xùn)結(jié)果與上級醫(yī)師的指導(dǎo)方案緊密相關(guān)[4]。傳統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式多來源于醫(yī)學(xué)院實習(xí)生帶教的經(jīng)驗，沒有考慮培訓(xùn)人員的特殊性，強(qiáng)調(diào)以學(xué)科為基礎(chǔ)，以教師為中心，以講授為主，雖然可系統(tǒng)全面地傳授理論知識，但不能調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)及獨立思考的積極性，教學(xué)效果有限[5]。

CBL 教學(xué)法起源于20世紀(jì)20 年代，最初在商業(yè)管理的教學(xué)中取得成效，頗具成效。20世紀(jì)80 年代開始受到教育培訓(xùn)領(lǐng)域的廣泛重視，隨后在醫(yī)學(xué)、法學(xué)和管理等教育培訓(xùn)中推廣[6]。近年來CBL教學(xué)在國內(nèi)多個中心多個學(xué)科的醫(yī)學(xué)教育中取得了一定的成效[3，7，8]。其主要過程是教師精選出案例材料，學(xué)生自行準(zhǔn)備后分小組討論和小組集中討論，最后由教師或小組代表總結(jié)。對于住院醫(yī)師的培訓(xùn)，CBL教學(xué)迎合了學(xué)員的發(fā)展階段：首先，CBL教學(xué)法使學(xué)員直接面對臨床實際問題，實際問題與書本知識不同程度的差異激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)的主動性大大提高。其次，CBL 教學(xué)法營造了一個活躍的討論氛圍，鼓勵學(xué)員獨立思考，使住院醫(yī)師能夠積極地暢所欲言，討論過程中年輕的學(xué)員相互比較，良性競爭，進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)效果。最后，科研能力的培養(yǎng)對于一個合格醫(yī)師顯得越來越重要，學(xué)生為了備課，需要查閱大量的資料和文獻(xiàn)，在增長相關(guān)知識的同時，提高了自學(xué)能力，對于科研能力的提高有很大的幫助。

泌尿外科同其他學(xué)科相比，有其自身的特殊性。疾病范圍涉及腹腔、后腹腔、皮下等多個解剖層次，跨越內(nèi)分泌、泌尿、生殖三個系統(tǒng)，包含腹腔鏡、自然腔道鏡、激光等多個技術(shù)。因此，泌尿外科的教學(xué)經(jīng)驗對其他學(xué)科有和高的借鑒價值。本研究以在泌尿外科進(jìn)行一階段輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師為研究對象， 比較應(yīng)用CBL 教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。研究結(jié)果顯示應(yīng)用CBL 教學(xué)法的住院醫(yī)師在理論知識與實踐技能兩方面均優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員。

CBL教學(xué)方案的核心在于病例的提出，教師選擇的案例應(yīng)具有代表性與典型性。住院醫(yī)師在泌尿外科培訓(xùn)時間有限，如何讓學(xué)員在有限的時間里更好掌握相關(guān)知識。就需要帶教老師合理選擇病例，在保證基礎(chǔ)典型病例的同時根據(jù)學(xué)員培訓(xùn)專業(yè)進(jìn)行針對性的拔高。例如針對普外科方向培訓(xùn)學(xué)員，拔高案例可針對腹腔手術(shù)。

分組討論是CBL教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，討論中帶教老師要調(diào)動學(xué)員的積極性，鼓勵學(xué)員說出自身的想法。受制于研究生階段專業(yè)影響，每個學(xué)員對泌尿外科的了解程度相差很大，部分學(xué)員覺得自己對問題理解不足，常常羞于發(fā)表自身觀點，提出自己的疑問，就需要帶教老師積極引導(dǎo)，鼓勵學(xué)員。同時，在討論過程中也會陷入高于深入的境地，對于時間有限的住院醫(yī)師，過于深入的探究并不利于他們?nèi)嬲莆彰谀蛲饪频闹R，討論過程中帶教老師必須合理把握討論的廣度與深度重視實踐是與課堂教學(xué)的最大區(qū)別，對于剛剛研究生畢業(yè)的住院醫(yī)師來說，最為缺乏的就是實踐技能，教學(xué)中加入本科室的實踐操作培訓(xùn)會進(jìn)一步增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效能，如讓住院醫(yī)師配合完成手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成膀胱鏡檢查等。在實踐過程中直觀體會泌尿外科疾病診療過程。

除了改善教學(xué)效果， CBL的實施提高了學(xué)員的自學(xué)能力。學(xué)員在解決問題的過程中獨立查閱資料、利用身邊的信息資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，克服了對老師的依賴，在解決問題的過程中將新知識主動消化并加以靈活運用。學(xué)習(xí)方式的掌握使得學(xué)員受益不僅局限于腔鏡能力提高，更對未來進(jìn)一步發(fā)展大有裨益。

當(dāng)然，目前CBL教學(xué)也存在一定的問題，其中，最關(guān)鍵的問題就是時間和精力的占用。當(dāng)下住院醫(yī)師培訓(xùn)多集中在規(guī)模較大的醫(yī)院，帶教老師與受訓(xùn)學(xué)員工作時間均要負(fù)擔(dān)巨大的臨床工作量。由于CBL的引入，老師與學(xué)員在工作之余都要花費大量的時間和精力進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、思考及討論。繁重的臨床工作使得學(xué)員無暇在工作中認(rèn)真思考，常常只是機(jī)械式的完成上級交代的任務(wù)，一定程度上影響了培訓(xùn)效果。

總之，本次針對泌尿外科住院醫(yī)師的臨床培訓(xùn)實踐表明，CBL 教學(xué)法可明顯提高培訓(xùn)效果，值得進(jìn)一步推廣。

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[責(zé)任編輯：湯靜]