高杰 藍旭 李志琳 楊成偉 竇強 甄平

. 論著 Original article.

腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者的一期經后路手術治療

高杰 藍旭 李志琳 楊成偉 竇強 甄平

目的 探討一期經后路腰椎病灶清除、自體髂骨取骨植骨融合、腰椎椎弓根螺釘內固定手術治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎的療效。方法 回顧性分析 2011 年 3 月至 2013 年12 月，我院采用一期經后路腰椎病灶清除、自體髂骨取骨植骨、腰椎內固定融合治療的12 例布氏桿菌性脊柱炎患者，其中男 8 例，女4 例；年齡 22～62 歲，平均（43.8±11.1）歲。術前追溯均有羊接觸史或食用史。C 反應蛋白、血沉、MRI、CT、虎紅平板凝集試驗（rose bengal plate agglutination test，RBPT）及試管凝集試驗（standard tube agglutination test，SAT）檢查診斷明確，應用鏈霉素+多西環(huán)素+利福平聯合抗感染治療后 2 周，采用經后路腰椎病灶清除、自體髂骨取骨植骨融合、腰椎椎弓根螺釘內固定手術治療，術后繼續(xù)抗布病用藥 3 個月，動態(tài)復查相關感染監(jiān)測指標，直至布氏桿菌 SAT 陰性后繼續(xù)應用 2 周。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估腰痛及下肢痛緩解程度，根據美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal injury association，ASIA）分級評定脊髓功能恢復情況。結果 手術時間150～220 min，平均（179.3±22.6）min，出血 200～450 ml，平均（288.3± 79.9）ml。術中均無大血管及脊髓損傷，術后傷口甲級愈合。術后隨訪15～36 個月，平均（24.5±7.8）個月，所有患者布氏桿菌感染中毒癥狀消失，術后 3 個月復查血沉等感染指標正常，術后 4～8 個月 X 線片復查提示椎間植骨均獲得骨性愈合。術后 3 個月、6 個月、末次隨訪時的 VAS 評分分別為（2.92±0.76）分、（1.33± 0.47）分和（0.33±0.62）分，較術前（6.58±0.76）分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而 ASIA 脊髓功能分級較術前均明顯好轉（P＜0.05）。結論 經后路腰椎布氏桿菌病灶清除手術可徹底清除椎管內膿腫或肉芽組織，充分行神經根及椎管減壓。經后路椎弓根手術可獲得腰椎即刻穩(wěn)定，可恢復并維持正常的腰椎生理曲度，防止術后腰椎失穩(wěn)。一期后路手術聯合長期抗生素用藥，是治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎的有效方案。

脊柱炎；布魯桿菌??；腰椎；抗菌藥；外科手術

布魯菌?。╞rucellosis）又稱地中海弛張熱、馬爾他熱、波浪熱或波狀熱，是由布魯菌引起的人畜共患性全身傳染病，其臨床特點表現為長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛等。布氏桿菌性脊柱炎是臨床較少見的脊柱感染性疾病，近年隨著畜牧業(yè)及交通發(fā)展，該病發(fā)病率增高。在布氏桿菌性脊柱炎晚期，當神經受壓，可能出現一些局限性癥狀，如單側或雙下肢無力、截癱、肌力及神經反射改變等病理表現。體格檢查發(fā)現體溫升高、肝脾淋巴結腫大、脊柱壓痛及馬尾綜合征等（運動感覺損傷、反射減弱或者消失等）［1-2］。布氏桿菌性脊柱炎患者中，脊柱任何節(jié)段均有機會受累。Turgut 等［3］報道的布氏桿菌性脊柱炎中，頸椎占 7%，胸椎占14%，胸腰段占 2%，腰椎占 68%，腰骶部占 9%，其中單節(jié)段損害占 98%，多節(jié)段損害占 2%?；仡櫺苑治?2011 年3 月至 2013 年12 月，我院采用一期經后路腰椎病灶清除、自體髂骨取骨植骨、腰椎內固定融合治療的12 例布氏桿菌性脊柱炎患者，對其影像學、臨床效果進行觀察和分析總結，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組12 例，其中男 8 例，女 4 例；年齡 22～62 歲，平均（43.8±11.1）歲；所有患者均有不同程度的養(yǎng)羊史或飲用未經滅菌的羊奶、食用死羊史。發(fā)病部位累及 2 個椎體、1 個椎間盤 9 例，累及 3 個椎體、2 個椎間盤 3 例；病灶累及 L2椎體 2 例，L3椎體 5 例，L4椎體10 例，L5椎體 9 例，S1椎體4 例，本組病例均伴有乏力、盜汗、肌肉痙攣、腰痛、腰部活動范圍受限及雙下肢或單側下肢放射性疼痛、麻木等癥狀，不同程度肌力下降，其中 5 例伴有低熱。

二、影像學檢查

本組12 例均完善 X 線、CT、MRI 檢查。X 線片均顯示腰椎間隙變窄，9 例椎體前緣骨質唇樣增生，3 例椎體邊緣骨質破壞呈蟲蝕狀；所有患者均行日本東芝 320 排螺旋 CT 檢查，顯示病灶破壞多，椎體呈不規(guī)則蟲蝕樣、類圓形低密度病灶，直徑3～5 mm，其中11 例未見死骨，1 例于椎體邊緣可見少量死骨，最大 2 mm×3 mm，4 例腰大肌腫脹；所有患者均行西門子 3.0 T MRI 檢查，顯示骨周圍軟組織及骨髓內異常信號，所有患者椎旁少量膿腫形成，其中 4 例腰大肌少量膿腫，10 例椎管內膿腫，5 例神經根孔膿腫，硬膜及神經根均有不同程度的壓迫。

三、實驗室檢查

本組12 例影像學檢查完畢后，均由甘肅省疾病控制中心采用虎紅平板凝集試驗（rose bengal plate agglutination test，RBPT）、標準血清試管凝集試驗（standard tube agglutination test，SAT）進行檢查，所有檢查均按照 GB15988-1995“布魯氏菌病診斷標準及處理原則”進行，所有患者 RBPT 均為陽性，SAT陽性，經與患者交流溝通后，僅有 5 例行血培養(yǎng)，培養(yǎng)后1 周報告疑似布氏桿菌病。

四、治療方法

1.術前準備：術前鏈霉素肌注、多西環(huán)素、利福平等藥物治療 2 周以上，同時給予止痛、保肝、脫水等對癥治療，臥床休息。腰圍佩戴制動，10 例血沉降至＜40 mm / h，給予及時手術治療。2 例血沉＞40 mm / h，但由于這 2 例存在嚴重腰痛及下肢放射痛，強阿片類止痛藥（杜冷丁）及臥床休息效果不佳，遵患者要求，未等血沉下降，待抗感染治療后 2 周行手術治療。

2.手術方式：氣管插管全麻?；颊吒┡P位，于左側或右側髂后上棘外側 0.5 cm 取出 3 cm×5 cm×1 cm～4 cm×6 cm×2 cm 的單皮質髂骨板或雙皮質髂骨板，取出足量（3～5 g）松質骨。術中 C 型臂機透視定位病變椎體后，取后正中切口，切口長15～25 cm，骨膜下剝離椎旁肌直至關節(jié)突外側，分別定位待固定椎，植入合適長度的椎弓根釘，安裝臨時固定棒并撐開病變椎間隙，于病灶側切除關節(jié)突關節(jié)，直達椎間孔，用經關節(jié)突腰椎椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技術進行椎間處理。4 例 MRI 提示腰大肌膿腫患者術中探查，膿液較少，未見明顯壞死組織，膿腔內有較多暗紅色肉芽組織生長；7 例椎管內膿腫術中探查均見脊髓腹側、背側少量膿液、膿苔，硬膜周圍形成大量暗紅色肉芽組織瘢痕，并于硬膜粘連緊密，硬膜狹窄；5 例 MRI 提示椎間孔膿腫術中探查一側或雙側椎間孔膿液均較少，形成大量暗紅色肉芽，保護神經根及硬膜，暴露椎間隙。進入病灶并徹底清除壞死組織及膿液，于破壞的椎間隙擴大清除病灶邊緣，對膿腔各方向反復沖洗、吸引，同法清除對側病灶，病灶徹底清除后，創(chuàng)腔內填塞浸潤鏈霉素1.0 g、利福霉素 0.5 g 的明膠海綿。取自體骨植入椎間隙，如病灶清除后創(chuàng)腔較大，臨時棒彎棒復位，矯正后凸畸形并植入鈦籠重建。然后去除臨時棒，合抱椎弓根螺釘輕度加壓。病灶椎間隙處置引流管，外接負壓引流，徹底止血并逐層縫合切口。

3.術后處理：術后病理送檢，其中 3 例提示送檢組織為椎間盤組織并出血，9 例提示送檢組織為炎性肉芽組織并可見壞死組織。常規(guī)應用廣譜抗生素1 周預防感染，加強營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測肝腎功能及其它藥物反應。術后臥床 5～7 天并負壓引流，1 周后若引流液＜30 ml / 天，即拔除引流管，腰圍保護下床活動，術后鏈霉素1 g / 天肌注、多西環(huán)素200 mg / 天、利福平 450 mg / 天 8 周，隨后停鏈霉素后其余藥物繼續(xù)服用 4 周，術后12 周復查血沉均降至正常，SAT 陰性后繼續(xù)上述口服用藥 2 周。

五、評價指標

術后前12 個月每 3 個月 X 線片復查1 次，1 年后每半年 X 線片復查，了解椎間植骨融合情況和內固定情況。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估腰痛及下肢痛緩解程度，根據美國脊髓損傷協(xié)會（American spinal injury association，ASIA）分級評定脊髓功能恢復情況。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數據以±s 表示，VAS 評分比較采用單因素方差分析，ASIA 評分的比較采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結　果

本組術中均無大血管及脊髓損傷。髂骨取骨手術合并腰椎病灶清除、椎間植骨融合、經椎弓根內固定植入術手術時長150～220 min，平均（179.3± 22.6）min，出血量 200～450 ml，平均（288.3± 79.9）ml。術后 3 例發(fā)熱，最高 38.5 ℃，繼續(xù)上述聯合抗感染用藥持續(xù) 2 天，體溫恢復正常，術后12～14 天間斷拆線，傷口甲級愈合。1 例鏈霉素使用 4 周出現了藥物毒性反應后停用，剩余用藥均按醫(yī)囑執(zhí)行。本組12 例隨訪15～36 個月，平均（24.5±7.8）個月，均無布氏桿菌病灶復發(fā)、切口感染、竇道形成及內固定失敗等并發(fā)癥，所有患者感染中毒消失，術后 4～8 個月復查 X 線片提示椎間植骨均獲得骨性愈合，內固定裝置位置良好，無松動及斷釘等異常。VAS 評分：術前（6.58±0.76）分，術后 3 個月（2.92±0.76）分，術后 6 個月（1.33± 0.47）分，末次隨訪（0.33±0.62）分。術后隨訪均較術前明顯改善。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后各復查點 ASIA 分級較術前改善，末次隨訪時 ASIA分級與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），至末次隨訪時，僅 2 例僅殘留下肢感覺輕度減退后遺癥（表1），（圖1）。

討　論

一、布氏桿菌性脊柱炎診治策略

布氏桿菌性脊柱炎多表現為發(fā)熱、乏力及關節(jié)痛等感染中毒癥狀，結合羊接觸史、羊肉、羊奶使用史及實驗室檢查可明確診斷，該時期主要采用聯合抗生素保守治療，且聯合應用多西環(huán)素、利福平和鏈霉素 3 種抗菌藥物治療效果較好［1］，但在疾病晚期，當脊髓、神經根、馬尾神經受膿腫或肉芽組織壓迫產生相應的神經損傷癥狀后，保守治療可能無法達到相應的預期效果。手術干預可能極其重要［4-5］。楊新明等［6］認為手術指征包括椎旁膿腫或腰大肌膿腫；椎間盤破壞；脊柱不穩(wěn)定；脊髓和神經根受壓；混合感染者。遵從上述手術指征可以看出，如單純性病灶清除及神經減壓手術治療，脊柱穩(wěn)定性無法恢復或無法即刻恢復。如今隨著生活水平提高，患者對于自身生活質量要求越來越高，非穩(wěn)定性手術無法滿足其生活需求，手術的首要目的是徹底清除病灶與穩(wěn)定脊柱，內固定并非禁忌證［7］。

表1 手術前后神經功能 ASIA 分級評分表（n =12）Tab.1 ASIA classification of nerve function before the operation and at different time points after the operation（n =12）

二、手術入路的探討

隨著手術技巧的成熟，目前較成熟的手術入路包括前后路聯合手術、前方入路手術及后方入路手術。前后聯合手術包括前方病灶清除、椎間植骨及后路內固定手術治療，前方入路為經下腹部斜切口腹膜后入路病灶清除及內固定術，該兩種前方入路手術病灶清除較徹底，椎間植骨較充分，但由于該兩種手術入路均手術傷口較長，涉及腹內斜機、腹外斜肌、腹橫肌、腰大肌的剝離或切開，腰椎穩(wěn)定性影響較大，椎旁重要血管的結扎，肌肉間滲血、大血管的出血較多，增加了術中出血可能性，且術后恢復時間相應延長。前后聯合內固定節(jié)段長，術后腰部活動范圍受限，增加了鄰近節(jié)段椎體退變的發(fā)病率［9］。

三、后方入路手術優(yōu)點

經后路病灶清除、髂骨取骨植骨融合、經椎弓根螺釘內固定手術內固定釘棒系統(tǒng)形成脊柱三柱穩(wěn)定，費琦等［8］認為此類手術為一種安全有效的方法。而張國軍等［9］認為此手術由于其堅強固定作用對于病灶亦有預防擴散及復發(fā)作用。通過標準、萬向螺釘對于脊柱矯形、復位及生理曲度的恢復均提供較滿意效果，由于腰椎椎管容積骨性容積較大，硬膜內神經分布較少，經后路病灶清除術中適度牽拉硬膜及神經根后神經反應輕，術后均無由于牽拉引起的相關神經根性疼痛癥狀及馬尾神經損傷癥狀，由于各種角度的刮勺的出現，對于椎間復雜肉芽、膿腫的清除均獲得滿意效果，尤其椎管內的肉芽組織清理及雙側的神經根周圍的炎性組織清理效果均滿意，術后隨訪患者均治愈，術前出現的相關神經損傷癥狀術后所有癥狀均改善，其中大部分患者癥狀消失。

綜上所述，在聯合抗感染治療用藥的基礎上，布氏桿菌性脊柱炎晚期伴隨神經損傷的患者經后入路病灶清除、髂骨取骨植骨、經椎弓根螺釘內固定術可徹底清除椎管內膿腫或肉芽組織，充分性神經根及椎管減壓，經后路椎弓根手術可獲得腰椎即刻穩(wěn)定，恢復并維持正常的腰椎生理曲度，防止術后腰椎失穩(wěn)，且配合長期聯合抗生素用藥，疾病全部治愈，嚴格掌握手術指征的前提下，經后路病灶清除及內固定手術是治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎并神經損傷的有效方案。

圖1 患者，男，67 歲，腰椎布氏桿菌病并椎管內膿腫 a：腰椎 CT 示腰椎體前緣唇樣增生；b～c：腰椎 MRI 示 L3～4及 L4～5椎間膿腫并椎管內膿腫、脊髓后方膿腫，椎體破壞，椎間隙變窄，脊髓受壓；d～e：腰椎 X 線片示 L3～4椎間隙變窄，L4椎體前緣蟲噬樣破壞；f～g：腰椎 X 線片示內固定術后1 周復查，腰椎內固定位置良好，椎間植骨充分、合理Fig.1 A 67-year-old male with lumbar Brucella spondylitis and spinal epidural abscesses a: The lumbar CT showed lip-like hyperplasia in front of the lumbar； b - c: The lumbar MRI showed L3-4and L4-5intervertebral and intraspinal abscesses，posterior spinal cord abscesses，destroyed vertebral body，narrowed intervertebral space and depressed spinal cord.d - e: The lumbar X-ray showed L3-4narrowed disc space and insect bite-like destruction in front of L4vertebral body； f - g: The X-ray showed internal fixation device was in the right position and intervertebral bone graft was reasonable at1 week after internal fixation

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（本文編輯：王萌）

. 作者須知 Instruction for authors.

本刊對稿件中統(tǒng)計學處理的要求

1.統(tǒng)計研究設計：應交代統(tǒng)計研究設計的名稱和主要做法。如調查設計（分為前瞻性、回顧性或橫斷面調查研究）；實驗設計（應交代具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等）；臨床試驗設計（應交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等）。主要做法應圍繞 4 個基本原則（隨機、對照、重復、均衡）概要說明，尤其要交代如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

3.統(tǒng)計學分析方法的選擇：對于定量資料，應根據所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計學分析方法，不應盲目套用 t 檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應根據所采用的設計類型、定性變量的性質和頻數所具備的條件以及分析目的，選用合適的統(tǒng)計學分析方法，不應盲目套用 χ2檢驗。對于回歸分析，應結合專業(yè)知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數據的回歸分析資料，不應簡單化處理；對于多因素、多指標資料，要在一元分析的基礎上，盡可能運用多元統(tǒng)計學分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標之間的內在聯系進行全面、合理的解釋和評價。

4.統(tǒng)計結果的解釋和表達：當 P＜0.05（或 P＜0.01）時，應說明對比組之間的差異有統(tǒng)計學意義，而不應說對比組之間具有顯著性（或非常顯著性）的差別；應寫明所用統(tǒng)計學分析方法的具體名稱（如：成組設計資料的 t 檢驗、兩因素析因設計資料的方差分析、多個均數之間兩兩比較的 q 檢驗等），統(tǒng)計量的具體值（如 t 值，χ2值，F 值等）應盡可能給出具體的 P 值；當涉及總體參數（如總體均數、總體率等）時，在給出顯著性檢驗結果的同時，再給出 95% 可信區(qū)間。

One-stage posterior surgery in the treatment of lumbar Brucella spondylitis

GAO Jie，LAN Xu，LI Zhi-lin，YANGCheng-wei，DOU Qiang，ZHEN Ping.Department of Orthopaedics，Lanzhou General Hospital，Lanzhou Command of PLA，Lanzhou，Gansu，730050，PRC

LAN Xu，Email: lzzyjw@sina.com

Objective To investigate the curative effect of one-stage posterior debridement，interbody fusion with iliac autograft and pedicle screw internal fixation in the treatment of lumbar Brucella spondylitis.Methods Twelve patients with lumbar Brucella spondylitis adopted from March 2011 to December 2013 were treated with one-stage posterior debridement，interbody fusion with iliac autograft and pedicle screw internal fixation，whose clinical data were analyzed retrospectively.There were 8 males and 4 females，whose mean age was（43.8 ±11.1）years（range: 22 -62 years）.All the patients had contact history with sick sheep or had eaten them.C-reactive protein（CRP），erythrocyte sedimentation rate（ESR），MRI，CT，rose bengal plate agglutination test（RBPT）and standard tube agglutination test（SAT）examinations were performed for diagnosis preoperatively.At 2 weeks after combined chemotherapy comprised of streptomycin，doxycycline and rifampicin，the patients were treated with posterior debridement，interbody fusion with iliac autograft and pedicle screw internal fixation，followed by continuous chemotherapy for 3 months.Infectious indicators were reviewed dynamically until negative results were noticed by SAT，which still continued for 2 weeks.The visual analogue scale（VAS）was used to evaluate relief of low back pain and lower limb pain，and the American spinal injury association（ASIA）classification was performed to assess nerve function recovery.Results The operation time was150 - 220 min（mean179.3 ± 22.6 min），and the amount of bleeding was 200 - 450 ml（mean 288.3 ± 79.9 ml）.No large blood vessel or spinal cord injuries were found during theoperation，and all the wounds healed in grade A.During the follow-up of15 - 36 months（mean 24.5 ± 7.8 months），all the infectious symptoms disappeared in all the patients.Infectious indicators such as ESR

to normal at 3 months after the operation，and bone union was achieved at 4-8 months after the operation based on the X-ray films.The postoperative VAS pain scores were（2.92 ± 0.76）points，（1.33 ± 0.47）points and（0.33 ± 0.62）points respectively at 3 months and 6 months after the operation and at the final follow-up，which were significantly decreased when compared with the preoperative score of（6.58 ± 0.76）points（P ＜ 0.05）.The ASIA classification was significantly improved when compared with the preoperative value，and the differences were statistically significant（P ＜ 0.05）.Conclusions Radical debridement of intraspinal abscesses and granulomas and full never root and spinal canal decompression could be achieved by posterior approach.Pedicle screw internal fixation facilitates instant lumbar stability and normal physiological curvature，and postoperative lumbar instability could be avoided.One-stage posterior lumbar surgery combined long-term chemotherapy are effective in the treatment of lumbar Brucella spondylitis.

Spondylitis；Brucellosis；Lumbar vertebrae；Anti-bacterial agents；Surgical procedures，operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.10.015

R681.5

730050 甘肅，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所脊柱外科

藍旭，Email: lzzyjw@sina.com

（2016-04-05）