彭華林，林榮華

（會(huì)昌縣人民醫(yī)院普通外科，江西贛州342600）

TST 與PPH治療重度混合痔的臨床對(duì)比分析

彭華林，林榮華△

（會(huì)昌縣人民醫(yī)院普通外科，江西贛州342600）

目的探討選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（TST）與痔上黏膜環(huán)狀切除吻合術(shù)（PPH）治療重度混合痔的臨床療效。方法將該院2012年10月至2013年12月收治的120例重度混合痔患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為TST組和PPH組各60例，分別采用TST和PPH治療，對(duì)比分析兩組患者的總療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后便血評(píng)分、住院時(shí)間、肛門墜脹感、肛門狹窄、尿潴留、復(fù)發(fā)、滿意度評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果PPH組治愈率為91.7%（55/60），TST組治愈率為90.0%（54/60），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TST組患者術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、尿潴留、肛門墜脹感、術(shù)后便血評(píng)分、滿意度評(píng)分、住院時(shí)間等均優(yōu)于PPH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門狹窄、復(fù)發(fā)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論與PPH比較，TST具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

混合痔；選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)；痔上黏膜環(huán)狀切除吻合術(shù)

混合痔是一種臨床常見(jiàn)的肛門疾病，約占所有肛門疾病的27.4%，且男性多于女性［1］。目前治療混合痔的主要手術(shù)方式有傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)和痔上黏膜環(huán)狀切除吻合術(shù)（procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH），由于PPH手術(shù)量的增加，有關(guān)其術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道增多，特別是術(shù)后肛門狹窄、肛門墜脹感等［2］。選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）則是PPH的改良，是一種更微創(chuàng)的手術(shù)方式。本科自2012年10月以來(lái)對(duì)重度混合痔患者采用TST治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料收集2012年10月至2013年12月在本科行手術(shù)治療的120例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者的臨床資料，其中男79例，女41例；年齡11～72歲，平均（51.73±11.66）歲；病程1～18年，平均（2.24±1.08）年。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)所有患者根據(jù)2006版《痔臨床診治指南》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，內(nèi)痔分期為Ⅲ～Ⅳ度，剔除有肛門部手術(shù)史、合并其他肛門疾病或結(jié)直腸腫瘤患者、合并自身免疫性疾病患者。

表2　兩組療效比較

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1TST組術(shù)前口服磷酸鈉鹽口服液（成都迪康制藥公司，批號(hào)不詳，每瓶90 mL）行腸道準(zhǔn)備；手術(shù)過(guò)程：行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉，患者取截石位，消毒鋪巾，擴(kuò)肛后，觀察內(nèi)痔數(shù)量，選擇相應(yīng)開(kāi)口的肛門鏡，置入肛門，移除內(nèi)栓，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，將需切除相應(yīng)痔上黏膜位于肛門鏡的窗口內(nèi)，于距離齒狀線上方2～3 cm處行分段式荷包縫合，置入抵釘座，收緊荷包線，將線從吻合器兩側(cè)引出，拉緊打結(jié)，旋緊吻合器，擊發(fā)，保持10 s后，旋松吻合器并取出，查看吻合口是否有出血，如有出血，則用絲線行“8”字縫扎，移除肛門鏡，給予凡士林紗條加壓包扎創(chuàng)面。

1.2.1.2PPH組術(shù)前準(zhǔn)備與TST組相同，手術(shù)過(guò)程：常規(guī)消毒鋪巾，患者取截石位，用3把皮鉗將肛周皮膚牽開(kāi)，置入透明肛鏡擴(kuò)肛，取出內(nèi)栓，置入半月形縫扎器，在距離齒狀線上方2～3 cm處行荷包縫合1圈，深達(dá)黏膜下層，旋松吻合器抵釘座，置入肛門內(nèi)，收緊荷包線，打結(jié)，將絲線從吻合器兩側(cè)孔引出，拉緊，旋緊吻合器，擊發(fā)（女性則行陰道指診，查看是否夾入部分陰道后壁），保持10s后，旋松并移出吻合器，查看吻合口是否有出血，如有出血，則用絲線行“8”字縫扎，移除肛門鏡，給予凡士林紗條加壓包扎創(chuàng)面。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括總體療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后便血評(píng)分、住院時(shí)間、肛門墜脹感、肛門狹窄、尿潴留、復(fù)發(fā)、滿意度評(píng)分等。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：（1）總療效根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］評(píng)定，痊愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，痔體消失；顯效：治療后癥狀改善，痔體積縮??；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)變化。（2）術(shù)中出血量以一塊6 cm×6 cm小方紗完全浸透為出血量5 mL。（3）疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogus scale，VAS）評(píng)估，最低1分，最高10分。（4）便血評(píng)分以無(wú)便血為0分；＜5mL為1分；5～10mL為2分；＞10mL為3分。（5）肛門狹窄情況以指診時(shí)食指無(wú)法通過(guò)且存在排便困難癥狀判定。（6）滿意度評(píng)分，所有患者門診或電話隨訪1年，非常滿意為5分，滿意為4分，不確定為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組總體療效比較PPH組治愈率為91.7%（55/60），TST組為90.0%（54/60），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.100，P=0.752）。

2.2兩組療效比較TST組患者術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、尿潴留、肛門墜脹感、術(shù)后便血評(píng)分、滿意度評(píng)分、住院時(shí)間等均優(yōu)于PPH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門狹窄、復(fù)發(fā)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3　討論

痔是直腸下端、肛管和肛門緣的靜脈叢淤血、擴(kuò)大和曲張形成的靜脈團(tuán)，病理學(xué)觀察可見(jiàn)痔內(nèi)高度迂曲擴(kuò)張的血管，間質(zhì)組織水腫伴炎癥，或伴血管內(nèi)血栓形成。但Thomson［5］在1975年提出“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為痔是肛墊的病理性肥大、移位及肛周皮下血管血流淤滯形成的局部團(tuán)塊。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肛墊是人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，具有精細(xì)控便功能。如將肛墊切除，則表現(xiàn)出不同程度的控便功能障礙，如出現(xiàn)漏氣、漏液、漏便等。1998年意大利學(xué)者Longo根據(jù)“肛墊下移學(xué)說(shuō)”理論，首次提出了PPH，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但也存在吻合口出血、肛門下墜感、吻合口狹窄等相應(yīng)并發(fā)癥［6］，同時(shí)有研究結(jié)果顯示，PPH的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)［7-8］。

TST是PPH的改良，其特制的肛腸鏡有多個(gè)開(kāi)環(huán)式窗口，可以根據(jù)痔核的大小和數(shù)量調(diào)節(jié)痔黏膜切除范圍，比傳統(tǒng)的PPH創(chuàng)面更小，并非將肛墊全部切除，而是糾正了痔的病理性移位，該術(shù)式保留了正常的肛墊及黏膜橋，可降低吻合口狹窄發(fā)生率，同時(shí)最大限度地保留了肛門的精細(xì)感覺(jué)及控制功能［9］。TST主要適用于Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，TST與PPH比較，總療效無(wú)明顯差異，但具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、肛門狹窄發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［10-12］。在本研究中，PPH組治愈率為91.7%，TST組治愈率為90.0%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TST組患者術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、尿潴留、肛門墜脹感、術(shù)后便血評(píng)分、滿意度評(píng)分、住院時(shí)間等均優(yōu)于PPH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明TST在達(dá)到PPH相同療效的同時(shí)，相應(yīng)并發(fā)癥減少，患者滿意度高，優(yōu)于PPH。另外，本研究中PPH組發(fā)生4例肛門狹窄，而TST組僅發(fā)生1例，PPH組肛門狹窄發(fā)生率高于TST組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，如繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，兩組可能有明顯差異。

綜上所述，TST與PPH比較，最大限度地保留了肛墊這一正常解剖結(jié)構(gòu)及肛門精細(xì)控便功能，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但由于本研究?jī)H對(duì)患者術(shù)后隨訪了1年，其遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步研究。

［1］于海泉，康合堂，康彥旭.肛腸疾病流行病學(xué)研究報(bào)道［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（2）：116.

［2］劉賀.PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔并發(fā)癥的防治［J］.結(jié)直腸肛門外科，2013，19（1）：22-24.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［4］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994.

［5］Thomson WH.The nature of haemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62（7）：542-552.

［6］楊向東，魏雨，顏景穎.痔PPH術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥防治的研究進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2008，14（2）：127-131.

［7］關(guān)瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等.混合痔PPH術(shù)后5年隨訪分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2009，15（4）：268-269.

［8］姚禮慶，鐘蕓詩(shī)，孫益紅，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的3年療效評(píng)價(jià)［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：120-123.

［9］聶勝林，霍振楠.TST與PPH治療混合痔的療效對(duì)比觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（15）：105-106.

［10］劉任林.TST術(shù)治療重度混合痔的臨床觀察［J］.江西醫(yī)藥，2015，50（5）：423-425.

［11］汪麗娜，袁學(xué)剛，賀平.TST與PPH治療內(nèi)痔的臨床對(duì)比研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（3）：178-179.

［12］楊軍，于周滿.TST與PPH治療痔病的臨床對(duì)比觀察［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（2）：172-173.

Clinically comparative analysis of tissue-selecting therapy versus procedure for prolapse and hemorrhoids in treatment of severe mixed hemorrhoid

Peng Hualin，Lin Ronghua△
（Department of General Surgery，Huichang County People′s Hospital，Ganzhou，Jiangxi 342600，China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of tissue-selecting therapy（TST）and procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）in the treatment of severe mixed hemorrhoids.MethodsOne hundred and twenty patients with severe mixed hemorrhoids treated in our hospital from October 2012 to December 2013 were divided into the TST group and PPH group according to the random number table method，60 cases in each group.The two groups respectively adopted the TST and PPH therapy.The total effect，operation time，intraoperative hemorrhage，postoperative pain score，postoperative hemafecia score，hospitalization duration，anal tenesmus feeling，anal stenosis，urine retention，recurrence and satisfaction score were compared between the two groups.ResultsThe cure rate in the PPH group was 91.7%（55/60）and which in the TST group was 90.0%（54/60），the difference between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）；the TST group was superior to the PPH group in the aspects of intraoperative hemorrhage，postoperative pain score，urinary retention，rectal tenesmus feeling，postoperative hemafecia socre，satisfactionscoreandhospitalizationduration，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）；therewasnodifference inthe operative time，anal stenosis and postoperative recurrence between the two groups（P＞0.05）.ConclusionCompared with PPH，TST has the advantages of less trauma，quick recovery，fewer complications and higher satisfaction，and is worth further promotion inclinic.

Mixed hemorrhoid；Tissue-selecting therapy stapler；Procedure for prolapse and hemorrhoids

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.010

A

1009-5519（2016）19-2966-02

彭華林（1984-），主治醫(yī)師，主要從事肛門疾病的臨床與基礎(chǔ)研究工作?！魍ㄑ缸髡撸珽-mail：penghualing0017@163.com。

（2016-06-01）