張娟娟，李李

（中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410011）

利多卡因干預(yù)對(duì)老年患者圍術(shù)期術(shù)后認(rèn)知功能障礙及鎮(zhèn)痛效果的影響

張娟娟，李李

（中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410011）

目的分析利多卡因干預(yù)對(duì)老年患者圍術(shù)期術(shù)后認(rèn)知功能障礙及鎮(zhèn)痛效果的影響。方法選取該院2014年10月至2015年10月收治的圍術(shù)期老年患者80例，依據(jù)抽簽法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例，觀察組患者予以利多卡因干預(yù)，對(duì)照組予以生理鹽水干預(yù)。觀察兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后6 h（T1）及術(shù)后24 h（T2）心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血清β-淀粉樣蛋白（Aβ）與S100β蛋白水平、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分與視覺模擬量表（VAS）評(píng)分及兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。結(jié)果術(shù)后，觀察組T1與T2時(shí)的HR、MAP、SpO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組患者的血清Aβ與S100β蛋白水平均高于術(shù)前，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，兩組患者的MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，VAS評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為7.50%（3/40），明顯低于對(duì)照組的22.50%（9/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論利多卡因干預(yù)老年圍術(shù)期患者的鎮(zhèn)痛效果良好，能夠降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，促進(jìn)身心恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

老年人；手術(shù)期間；認(rèn)知障礙；鎮(zhèn)痛；利多卡因

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為不同程度的記憶力下降、焦慮、精神錯(cuò)亂及人格改變。有研究顯示，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率為10%～60%［1］。由于老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)的能力均明顯減退，因此術(shù)后認(rèn)知功能障礙多見于老年患者，不僅影響疾病的恢復(fù)，還可降低其生活質(zhì)量。創(chuàng)傷能夠促進(jìn)機(jī)體釋放致痛物質(zhì)，進(jìn)一步造成血管擴(kuò)張、組織水腫，降低痛閾，繼而造成周圍的痛覺過敏［2］。術(shù)后疼痛是對(duì)機(jī)體的一種傷害性刺激，能夠引發(fā)系列的生理、病理變化，繼而造成慢性疼痛綜合征。圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛能夠減少過度應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境與血流動(dòng)力學(xué)平衡，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。有研究報(bào)道，術(shù)后認(rèn)知功能障礙及疼痛與炎癥介質(zhì)有密切聯(lián)系［3］。靜脈滴注利多卡因能夠有效控制炎癥介質(zhì)的釋放，阻礙炎性反應(yīng)，此外，也能夠降低腦氧代謝，擴(kuò)張腦部血管，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。本研究旨在分析利多卡因干預(yù)老年圍術(shù)期患者對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙及鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年10月至2015年10月收治的圍術(shù)期老年患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）年齡大于或等于60歲；（2）均為全身麻醉下行開腹手術(shù)；（3）手術(shù)時(shí)間小于或等于180 min，術(shù)中無嚴(yán)重低血壓和（或）大出血；（4）心、肺、腎功能無明顯異常；（5）術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分大于或等于27分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)時(shí)間服用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能類藥物；（2）伴腦血管意外病史；（3）伴局部麻醉藥物過敏史；（4）視力及聽力嚴(yán)重下降；（5）文盲。本研究征得患者同意，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。依據(jù)抽簽法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組中男18例，女22例；年齡60～75歲，平均（67.84±1.25）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)15例；術(shù)中出血量250～350 mL，平均（321.75±6.80）mL；手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均（123.62±2.71）min；麻醉時(shí)間110～180 min，平均（146.78±5.60）min。對(duì)照組中男21例，女19例，年齡60～76歲，平均（67.82±1.26）歲；ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例；術(shù)中出血量250～352 mL，平均

（321.79±6.82）mL；手術(shù)時(shí)間90～165 min，平均（124.23± 2.65）min；麻醉時(shí)間110～182min，平均（146.61±5.56）min。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲12 h，均無麻醉前用藥，入室后開放患者外周靜脈通路，常規(guī)檢測(cè)患者心電圖（electrocardiogram，ECG）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。

1.2.1.1麻醉誘導(dǎo)靜脈注射2～3 μg/kg芬太尼（四川天意醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：20140921；規(guī)格：2 mL×0.1mg）、0.03～0.05 mg/kg咪噠唑侖（吉林省羚康醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：20140919；規(guī)格：2 mL×2 mg）、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（哈爾濱仁黃藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20140220；規(guī)格：10 mL×20 mg）。置入氣管插管后予以機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 mg/kg，呼吸頻率為10～12次/分，呼吸比為1∶2，呼氣末的二氧化碳維持在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.2.1.2麻醉維持患者予以靜脈滴注0.1～0.3 μg/（kg·min）雷米芬太尼、1～3 mg/（kg·h）丙泊酚（山東海山藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20140921；規(guī)格：20 mL×0.2 g，20140921）、0.03～0.05 mg/（kg·h）維庫溴銨（陜西君壽堂制藥有限公司，批號(hào)：20140925；規(guī)格：每支4mg）、間斷性靜脈注射芬太尼，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。術(shù)中維持HR及MAP的波動(dòng)幅度低于基礎(chǔ)值的20%，低血壓者予以小劑量麻黃堿（長(zhǎng)春銀諾克藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20140928；規(guī)格：1 mL×30 mg）靜脈注射；維持SpO2≥97%，鼻咽溫度在36～37℃。觀察組于氣管插管后靜脈注射0.5 mg/kg的利多卡因（華蘭生物工程股份有限公司，批號(hào)：20140226；規(guī)格：5 mL×0.1 g），然后持續(xù)性靜脈滴注1%的2 mg/（kg·h）的利多卡因直到手術(shù)完畢，觀察組術(shù)后2 d持續(xù)性泵入0.5 mg/（kg·h）的利多卡因；對(duì)照組圍術(shù)期靜脈滴注與利多卡因等量的生理鹽水（吉林省博大制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)：20140223；規(guī)格：250 mL×2.25 g）。記錄兩組患者麻醉前（T0）、術(shù)后6 h（T1）及術(shù)后24 h（T2）的HR、MAP、SpO2，并于術(shù)后1 d測(cè)量MMSE與視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。收集兩組患者術(shù)前與術(shù)后2 d空腹靜脈血2 mL，分離血清后置于-20℃環(huán)境保存待檢。

1.2.2血清β-淀粉樣蛋白（β-amyloid，Aβ）測(cè)定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。已包被的反應(yīng)孔內(nèi)加入0.4 mL標(biāo)本，置于室溫60 min后用磷酸鹽緩沖溶液（PBS）洗凈，設(shè)置陽性與陰性空白對(duì)照孔，每個(gè)反應(yīng)孔內(nèi)滴入0.2 mL剛稀釋的酶標(biāo)抗體，置于室溫30 min后用PBS洗凈，每個(gè)反應(yīng)孔內(nèi)滴入0.2 mL新鮮的TMB底物液，置于室溫15 min后于每個(gè)反應(yīng)孔中滴入0.06 mL硫酸，隨后置于酶聯(lián)反應(yīng)檢測(cè)儀中讀取結(jié)果，試劑盒由廣州萬孚生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.3S100β蛋白測(cè)定將反應(yīng)孔置于全自動(dòng)生化分析儀（濟(jì)南睿興醫(yī)藥科技有限公司）檢測(cè)，試劑盒由艾康生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后HR、MAP、SpO2、血清Aβ與S100β蛋白水平、MMSE評(píng)分與VAS評(píng)分及兩組認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率。

1.2.2.1MMSE量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］采用30分制，其中27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙；20～＜27分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～＜20分為中度認(rèn)知障礙，0～＜10分為重度認(rèn)知障礙。

1.2.2.2VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］采用10分制，其中0分為無痛；1～＜4分為疼痛比較輕微，能夠忍受；4～＜6分為疼痛影響睡眠，尚能耐受；6～＜10分為患者疼痛比較強(qiáng)烈，無法忍受，影響食欲與睡眠。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t或t′檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間HR、MAP與SpO2變化情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間HR、MAP與SpO2變化情況比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05。

組別n觀察組對(duì)照組99.10±0.24 99.08±0.26 40 40 69.83±1.54 69.80±1.55 HR（次/分）T0T1T269.61±1.35a68.52±1.31 68.85±1.32a66.37±1.37 92.14±5.68 92.17±5.70 MAP（mm Hg）T0T1T289.96±4.25a87.60±4.17 88.23±4.37a85.76±4.46 SpO2（%）T0T1T298.05±0.25a97.18±0.30 97.54±0.31a96.63±0.26

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間HR、MAP與SpO2變化情況比較兩組T0時(shí)HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1及T2時(shí)HR、MAP、SpO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)前與術(shù)后血清Aβ與S100β蛋白水平比較術(shù)前，兩組患者Aβ與S100β蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者Aβ與S100β蛋白水平均高于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE、VAS評(píng)分比較術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的MMSE評(píng)分均低于術(shù)前，VAS評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），

見表3。

表2　兩組患者術(shù)前與術(shù)后血清Aβ與S100β蛋白水平比較（±s，ng/L）

表2　兩組患者術(shù)前與術(shù)后血清Aβ與S100β蛋白水平比較（±s，ng/L）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組t P n 40 40 --353.17±8.63 353.56±8.60 0.202 5 0.840 1血清Aβ術(shù)前術(shù)后371.25±7.21 385.68±7.84 8.568 3 0.000 0 t 10.168 3 17.456 4 --0.000 0 0.000 0 --P 85.74±5.83 85.72±5.85 0.015 3 0.987 8 S100β蛋白術(shù)前術(shù)后96.73±4.30 101.62±4.34 5.062 2 0.000 0 t 9.594 8 13.805 5 --0.000 0 0.000 0 --P

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE、VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE、VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別觀察組對(duì)照組t P n 40 40 --28.12±1.25 28.14±1.23 0.072 1 0.942 7 MMSE術(shù)前術(shù)后26.38±1.35 24.12±1.28 7.788 4 0.000 0 t 5.981 4 6.094 9 --0.000 0 0.000 0 --P 0.84±0.10 0.82±0.08 0.987 7 0.326 3 VAS術(shù)前術(shù)后2.85±0.51 3.49±0.60 7.788 4 0.000 0 t 24.460 4 32.710 9 --0.000 0 0.000 0 --P

2.4兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較觀察組1例（2.5%）患者有認(rèn)知功能障礙，2例（5.00%）患者有輕度認(rèn)知功能障礙；對(duì)照組2例（5.00%）患者有認(rèn)知功能障礙，7例（17.50%）患者有輕度認(rèn)知功能障礙。觀察組認(rèn)知功能障礙總發(fā)病率（7.50%）顯著低于對(duì)照組（22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

認(rèn)知功能由定向力、理解、判斷、記憶、計(jì)算及執(zhí)行能力等多個(gè)認(rèn)知域組成，若多個(gè)認(rèn)知域出現(xiàn)障礙，且伴社會(huì)活動(dòng)能力的減退即為認(rèn)知功能障礙。手術(shù)創(chuàng)傷能夠降低機(jī)體釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)，進(jìn)一步降低合成乙酰膽堿，降低神經(jīng)系統(tǒng)功能，繼而造成腦部功能損傷，或認(rèn)知功能障礙。術(shù)后認(rèn)知功能障礙可發(fā)生于多個(gè)年齡階段，老年患者尤為明顯。由于老年患者的身體功能逐步減退，因此腦部血流量與藥物代謝的能力相對(duì)下降。有研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，≥65歲老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率為年輕患者的2倍［7］。術(shù)后疼痛能夠引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)一氧化氮、組織胺、緩激胺等炎癥介質(zhì)釋放，繼而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生明顯的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓上升、心律失常等不良反應(yīng)；此外，疼痛還可擾亂機(jī)體酶代謝系統(tǒng)，加快蛋白質(zhì)的分解，降低免疫球蛋白，影響傷口愈合［8］。有研究報(bào)道，機(jī)體處于較大創(chuàng)傷時(shí)可產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)，糖皮質(zhì)激素水平顯著上升，導(dǎo)致腦內(nèi)海馬區(qū)受損，過度釋放腫瘤壞死因子，使患者的記憶與學(xué)習(xí)能力減退，繼而增加患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率［9］。

利多卡因是常用的局部麻醉藥。有研究報(bào)道，炎癥介質(zhì)水平的升高能夠使中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性顯著提高，繼而造成痛覺與疼痛過敏［10］。利多卡因?qū)?xì)胞膜有良好的穩(wěn)定作用，能夠抑制中性粒細(xì)胞的黏附、聚集，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，減少釋放氧自由基與蛋白水解酶，抑制炎性反應(yīng)的過度發(fā)生。氧自由基能夠進(jìn)一步促進(jìn)炎性反應(yīng)，加重組織受損；還可間接刺激神經(jīng)元的疼痛傳導(dǎo)，促進(jìn)外周的敏感化［11］。利多卡因能夠擴(kuò)張穿刺點(diǎn)周圍的血管，促進(jìn)血液流動(dòng)，抑制血小板聚集，繼而降低或阻止微血栓及靜脈炎的發(fā)生率。有研究表明，利多卡因能夠縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)［12］。有研究顯示，利多卡因可收縮腦部血管，降低腦氧代謝，對(duì)缺氧神經(jīng)細(xì)胞有一定保護(hù)作用；還可使創(chuàng)傷區(qū)域的微血管擴(kuò)張，解除病灶區(qū)的微循環(huán)痙攣［13］。此外，利多卡因能夠降低K離子的外流，阻礙氧自由基與興奮性氨基酸的釋放，繼而降低腦組織損傷，改善腦部血流量，保護(hù)腦組織；還具有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的能力，降低顱內(nèi)壓力，緩解腦水腫，抑制機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，降低分泌內(nèi)皮素，最終減少因創(chuàng)傷產(chǎn)生的內(nèi)皮素與應(yīng)激反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的影響。Aβ是一種由細(xì)胞分泌的酶解產(chǎn)物，細(xì)胞基質(zhì)沉淀聚集后的神經(jīng)毒性作用很強(qiáng)，是造成神經(jīng)元變形及死亡的主要因素，還可間接促進(jìn)自由基產(chǎn)生［14］。高濃度的S100β蛋白能夠增加腦部組織對(duì)外周的易感性，造成神經(jīng)元的壞死。有研究報(bào)道，Aβ與S100β蛋白可作為腦損傷的敏感指標(biāo)［15］。利多卡因能夠增加神經(jīng)元的存活率，降低海馬區(qū)域內(nèi)的壞死細(xì)胞數(shù)量及梗死面積，提高認(rèn)知功能；同時(shí)也可降低神經(jīng)元的興奮性，阻斷Na離子通道，儲(chǔ)存細(xì)胞能量，從而達(dá)到對(duì)大腦保護(hù)的目的。

本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期予以利多卡因干預(yù)后患者各時(shí)段的HR、MAP、SpO2的水平及MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；血清Aβ與S100β蛋白水平及VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；此外，觀察組1例（2.5%）患者有認(rèn)知功能障礙，2例（5.00%）患者有輕度認(rèn)知功能障礙；對(duì)照組2例（5.00%）患者有認(rèn)知功能障礙，7例（17.50%）患者有輕度認(rèn)知功能障礙。兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，利多卡因干預(yù)圍術(shù)期老年患者的鎮(zhèn)痛效果確切，能夠降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

［1］劉秀娟.麻醉干預(yù)對(duì)老年心臟轉(zhuǎn)流手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（22）：4890-4892.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.032

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