陳蔚，谷麟，李雪松

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南昆明650032）

醫(yī)院門診藥房自動化改造實踐經(jīng)驗總結(jié)

陳蔚，谷麟，李雪松

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南昆明650032）

目的為國內(nèi)門診藥房自動化改造提供參考。方法運用魚骨圖及PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，分析醫(yī)院門診藥房自動化改造及系統(tǒng)運行1年來遇到的問題及其原因，提出解決措施并進行持續(xù)改進。結(jié)果與結(jié)論門診藥房自動化改造需要藥房全體人員的群策群力、醫(yī)院相關(guān)部門的協(xié)作和患者的配合與諒解；改造后的自動化藥房需要建立和不斷優(yōu)化相應的制度和流程，以更好地發(fā)揮自動化發(fā)藥系統(tǒng)的優(yōu)勢；新時期的藥房工作人員需要適應新的流程，不斷提高自身業(yè)務水平，才能轉(zhuǎn)變藥學服務模式，更好地為患者服務。

自動化發(fā)藥系統(tǒng)；門診藥房；問題分析；解決措施

信息化和自動化是現(xiàn)代醫(yī)院藥房的基本特征，國內(nèi)外早已開始藥房自動化研究，自動化藥房技術(shù)已在全球發(fā)達國家普遍應用［1］。原衛(wèi)生部2010年12月發(fā)布的《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中明確指出，三級綜合醫(yī)院藥學部要逐步配備全自動分包裝系統(tǒng)、自動化調(diào)劑配方系統(tǒng)和藥品管理信息系統(tǒng)［2］。藥房自動化、信息化已成為各醫(yī)院發(fā)展的必然方向［3-4］。我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，院本部門診西藥房（以下簡稱門診藥房）日均處方量5 000張。藥房工作環(huán)境差，藥品排放位置靠人工記憶，效率低；藥品損耗多，調(diào)配差錯時有發(fā)生；排隊患者多，等待時間長；處方量大，藥師工作強度大，難以實現(xiàn)工作模式由供應保障型向藥學服務型的轉(zhuǎn)變，用藥指導、咨詢等工作難以開展。2014年9月，我院對門診藥房進行了自動化改造，現(xiàn)就運行1年多以來的情況進行總結(jié)和分析，為國內(nèi)藥房的自動化建設(shè)和發(fā)展提供參考。

1　自動化發(fā)藥系統(tǒng)基本情況

經(jīng)過前期對國內(nèi)數(shù)家醫(yī)院自動化發(fā)藥系統(tǒng)的考察，最終引進現(xiàn)自動化發(fā)藥系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括3臺自動發(fā)藥機（CONSIS-D3型，CONSIS-D5型，CONSIS-B1型，韋樂海茨＜上海＞醫(yī)藥設(shè)備科技有限公司），4臺智能針劑柜，4臺智能預配貨架，3臺預配貨柜及1臺智能毒麻藥品柜。D系列自動發(fā)藥機采用定位落藥式發(fā)藥原理，主要用于批量發(fā)放大量盒裝藥品；B1自動發(fā)藥機采用機械手發(fā)藥原理，用于發(fā)放瓶裝等異形包裝類藥品；智能針劑柜接收到處方信息后能立即彈出所用針劑對應抽屜，定位迅速，同時避免了拆零針劑暴露在外環(huán)境影響藥物質(zhì)量；智能貨柜為機外藥訂制，能迅速定位藥品位置和數(shù)量，節(jié)省配藥時間；智能預配貨架能提示配藥、發(fā)藥貨位，減少藥師分撿時間與分檢差錯，可通過刷卡進行配藥確認；智能毒麻藥品柜抽屜需雙人指紋和密碼核對后方可開啟，屏幕上顯示處方醫(yī)師簽字留樣，便于審核處方真實性。整套自動化發(fā)藥系統(tǒng)可覆蓋90%以上藥品品種，實時配發(fā)率可達60%，機內(nèi)配發(fā)率可達70%。

2　自動化發(fā)藥系統(tǒng)建設(shè)

2.1改造過程

我院門診藥房改造實施過程經(jīng)歷了3個階段。2014年9月22日至10月15日：方案設(shè)計，基建施工；2014年10月16日至11月5日：設(shè)備安裝調(diào)試，11月5日試運行；2014年11月6日至11月10日：針對試運行中出現(xiàn)的問題進行改進，于11月10日正式運行。

2.2改造工作內(nèi)容

2.2.1門診藥房空間布局改造

老藥房房屋結(jié)構(gòu)復雜，面積小，環(huán)境差，布局不合理，為此，對藥房進行了重新設(shè)計及裝修改造。拆除隔墻，通道改造、延伸，保證內(nèi)循環(huán)通暢；粉刷墻面，整理管線，鋪設(shè)地膜，改善環(huán)境，提升藥房形象；規(guī)劃整體空間布局，劃分各種功能區(qū)域，包括前臺發(fā)藥區(qū)、機外藥品區(qū)、加藥區(qū)、中轉(zhuǎn)庫房及休息區(qū)等。

2.2.2與自動化藥房相適應的流程建設(shè)

結(jié)合自動化發(fā)藥系統(tǒng)特點，采用預配和實時取藥相結(jié)合的取藥流程?；颊呓毁M后處方信息立即傳送至自動發(fā)藥機系統(tǒng)，系統(tǒng)自動將處方分成2類：1）處方中的藥品均在發(fā)藥機內(nèi)，系統(tǒng)將患者分配至實時取藥窗口（共4個）；2）處方中的部分或全部藥品在發(fā)藥機外，需藥師參與手工調(diào)配，系統(tǒng)將患者分配至預配取藥窗口（共4個）。收費發(fā)票上打印取藥窗口號并告知患者。實時取藥窗口患者根據(jù)發(fā)票直接到指定窗口取藥，自動發(fā)藥機自動調(diào)配后傳送至發(fā)藥窗口審核藥師處，只需數(shù)秒便可處理1張?zhí)幏?；預配取藥窗口處方需要自動發(fā)藥機與人工協(xié)同完成，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）將繳費后的處方信息傳遞到自動化發(fā)藥系統(tǒng)，系統(tǒng)自動打印配藥單，調(diào)劑藥師根據(jù)配藥單調(diào)配處方，調(diào)配完畢后將藥品籃放置在預配智能藥架同時刷卡，打印下1張配藥單。自動化發(fā)藥系統(tǒng)根據(jù)每個窗口的待發(fā)待配比例智能分配處方。

3　遇到的主要問題及改進措施

3.1調(diào)配效率未達目標

主要問題：試運行時機內(nèi)配發(fā)率達38.9%，實時配發(fā)率達35.5%，未達到預期目標（機內(nèi)調(diào)配率70%，實時調(diào)配率50%）。經(jīng)藥房工作人員與工程師討論，運用原因型魚骨圖（圖1）分析原因如下：調(diào)劑人員對系統(tǒng)不熟練；藥房布局不合理；自助機繳費處方無法分配進自動發(fā)藥系統(tǒng)，需人工配發(fā)；自動化發(fā)藥系統(tǒng)功能未全部使用；自動化發(fā)藥系統(tǒng)目錄不夠優(yōu)化，實時配發(fā)率不高。

改進措施：1）調(diào)研最近1年的處方，按使用頻率與常用配伍等處方情況優(yōu)化自動發(fā)藥系統(tǒng)藥品目錄與存放位置［5］；2）調(diào)整智能貨柜藥品擺放品種；3）機外藥品區(qū)（包括藥品冷藏柜、大輸液垛架等）位置調(diào)整到調(diào)劑區(qū)中部，減小各窗口人員手工調(diào)劑需要行走的距離；4）啟動自動發(fā)藥系統(tǒng)全部功能；5）結(jié)合實際操作對自動化發(fā)藥系統(tǒng)進行再培訓；6）尋求門診部、信息中心支持，將自助繳費處方信息寫入自動化發(fā)藥系統(tǒng)。改進后運行1周，機內(nèi)配發(fā)率升至68.3%，實時配發(fā)率升至59.2%，基本達到預期目標。

3.2患者取藥秩序混亂

主要原因：1）發(fā)票上注明的取藥窗口號與藥房實際配發(fā)窗口不符，或未標明取藥窗口；2）發(fā)票上打印的取藥窗口號字體太小，不夠醒目，患者尤其是視力低下者難以看清；3）患者不清楚流程，盲目排隊；4）部分患者交費后不及時取藥，造成預配好的藥品堆積；5）自動化發(fā)藥系統(tǒng)與HIS對接不完善，窗口發(fā)藥藥師需輸入發(fā)票號才能找到患者的處方信息，以確認發(fā)藥。

圖1　試運行調(diào)配效率未達標原因魚骨圖

改進措施：1）制作取藥流程示意圖，張貼于各門診科室醒目處供患者學習；2）安排工作人員在候藥大廳疏導，避免患者在錯誤的窗口排隊；3）尋求門診部支持，提醒患者處方僅當日有效，繳費后應及時取走；4）尋求信息中心支持，將HIS中的取藥窗口分配與自動發(fā)藥系統(tǒng)中的分配統(tǒng)一，并將未取藥患者姓名隊列顯示于發(fā)藥界面，方便窗口發(fā)藥藥師查找；5）在窗口上方安裝電子顯示屏，將處方已調(diào)配好可以取藥的患者姓名依序顯示在上方，方便患者尋找自己取藥的窗口。

4　正式運行后所做的持續(xù)改進

4.1優(yōu)化機內(nèi)藥品結(jié)構(gòu)

系統(tǒng)正式運行后，運用PDCA循環(huán)管理方法，進一步提高自動化發(fā)藥系統(tǒng)的調(diào)配效率。由原來調(diào)研1年的處方改為調(diào)研最近3個月，每季度調(diào)整1次機內(nèi)藥品品種和數(shù)量，同時對停用、供應短缺或更換廠家的品種進行清理和替換，避免占用機內(nèi)庫存。調(diào)整后機內(nèi)調(diào)配率可達72.3%，實時調(diào)配率可達64.5%。

4.2人員配備與崗位設(shè)置

門診藥房自動化改造后，藥師的工作強度大幅降低，滿負荷運轉(zhuǎn)時所需工作人員較改造前減少了4名。為更好地與自動化門診藥房工作流程相適應，我院藥劑科對門診藥房的人員配備和崗位設(shè)置進行了優(yōu)化。設(shè)立咨詢藥師（4名）、審核發(fā)藥藥師、調(diào)劑人員、加藥人員崗位，對門診藥房全體人員進行考核，根據(jù)成績排名進行任職，各崗位根據(jù)其技術(shù)水平對應相應的獎金績效。

4.3杜絕加藥錯誤

自動化改造后，調(diào)劑差錯發(fā)生率大幅下降，加藥錯誤成為調(diào)劑差錯發(fā)生的重要影響因素。加藥錯誤包括藥品品種錯誤和數(shù)量錯誤。自動化發(fā)藥系統(tǒng)運行初期，對于一部分外觀尺寸有明顯差異的品種，由于發(fā)藥機內(nèi)軌道的設(shè)置，系統(tǒng)會提示加藥人員進行更正，取出錯誤藥品后才能繼續(xù)；其他情況則需加藥人員自行區(qū)分以避免差錯。針對這種情況，作了如下改進：將藥品外觀圖片導入加藥界面，并在有外觀相似、相近藥品時彈出提醒界面提示加藥人員注意區(qū)分，使加藥過程更直觀，降低學習成本，避免因加藥人員經(jīng)驗不足而出錯［6-7］；將藥品條形碼導入系統(tǒng)，通過掃碼顯示該藥品補藥界面以取代手工輸入藥品名稱，避免錯誤的同時還能提高補藥效率。

4.4制訂自動化發(fā)藥系統(tǒng)應急預案

停電或網(wǎng)絡系統(tǒng)故障時，系統(tǒng)將不能為患者分配窗口，門診藥房需安排人員進行收方并人工分配窗口，患者到對應的窗口取藥；配藥人員將中轉(zhuǎn)庫房作為調(diào)劑區(qū)進行手動配藥。自動化發(fā)藥系統(tǒng)發(fā)生設(shè)備故障時，首先聯(lián)系工程師盡快維修，同時控制電腦更改為手動配藥。打印機在患者交費后打印出配藥單，藥房工作人員按照配藥單進行手動配藥。

4.5推行微笑窗口服務

為了改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量，門診藥房在自動化改造后推行微笑窗口服務，要求審核發(fā)藥藥師將帶有自己身份信息的牌子放置在服務窗口旁，必須對每位患者進行詳細的發(fā)藥交代，面帶微笑，熱情服務［8］。

5　改進后的效果

門診藥房自動化改造后主要有以下改變：1）大幅縮短了患者候藥時間?；颊呃U費后，處方信息經(jīng)HIS傳輸至自動化發(fā)藥系統(tǒng)，實時窗口完全由自動發(fā)藥機調(diào)配，即到即配，每張?zhí)幏秸{(diào)配時間平均只需8～10 s，預配窗口自動打印配藥單進行配藥，每張?zhí)幏接脮r0.5～2.0 min。統(tǒng)計結(jié)果表明，改造前（2014年9月22日）和改造后（2014年11月24日）患者全天平均取藥等待時間由5.9 min縮短至1.8 min，高峰時段（10：00-12：00）平均取藥等候時間由9.3 min縮短至6.0 min，全天取藥窗口平均等待人數(shù)由6.7人減少至2.4人。2）降低了調(diào)劑差錯發(fā)生率。改造后，內(nèi)部差錯率由改造前的0.38%降至0.18%，改造后的調(diào)劑差錯主要來自人工調(diào)配差錯。3）降低了破損率。改造前（2014年1月至9月）破損率為0.021%，改造后（2015年1月至9月）破損率降低至0.011%，減少了近一半。4）促進了合理用藥。2014年1月至9月，門診藥房干預處方數(shù)量為955張，2015年同期數(shù)量為1 219張，同比增長了27.64%。5）提高了患者滿意度。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者滿意度提升主要歸因于候藥時間的縮短，其次是用藥交代和藥物咨詢更詳細；另外，改造后門診藥房推行的微笑窗口服務，改善了服務態(tài)度，拉近了患者與藥師之間的距離，對提高患者滿意度也起到了一定作用。

6　體會

我院門診藥房自動化改造過程從設(shè)計、裝修、系統(tǒng)搭建到正式運行用時不到2個月，改造期間仍要保障正常的藥品供應和藥學服務，故大部分施工工作安排在夜間進行，為了保證藥品質(zhì)量和安全，一方面要對藥品采取粉塵隔離措施，另一方面要安排額外的工作人員參與值夜班，防止藥品丟失和及時應對斷電等突發(fā)情況；藥房自動化改造涉及醫(yī)院的多個部門，部門間的合作是保證改造過程順利進行的必要條件；改造期間難免出現(xiàn)混亂，與患者溝通取得其配合和諒解顯得尤為重要。

信息化和自動化徹底改變了傳統(tǒng)的藥房管理模式，使藥房管理水平發(fā)生了質(zhì)的飛躍。自動化藥房設(shè)備的應用不僅可以優(yōu)化藥品管理、降低調(diào)劑差錯、提高工作效率、保障患者用藥安全，也有利于體現(xiàn)藥師的專業(yè)特長和價值，為轉(zhuǎn)變藥房工作和服務理念，開展“以患者為中心”的全面藥學服務打下堅實基礎(chǔ)［9-13］。各地醫(yī)療機構(gòu)在進行藥房自動化改造中遇到問題時，應結(jié)合自身實際運用魚骨圖法分析原因并提出相應的解決措施，運用PDCA循環(huán)管理法持續(xù)改進［14-16］。藥學工作人員應不斷提高自身業(yè)務水平和專業(yè)知識技能，才能更好地適應新時期的藥學服務模式，更好地為患者服務。

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Automation Construction of Outpatient Pharmacy in the Hospital

Chen Wei，Gu Lin，Li Xuesong
（Department of Pharmacy，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan，China650032）

ObjectiveTo provide beneficial reference for the automation construction of outpatient pharmacy.M ethodsFishbone analysis combined with PDCA cycle management method was used and the problems during the automation construction of outpatient pharmacy in the hospital were analyzed to find out the method for continuous improvement.Results and ConclusionAutomation construction of outpatient pharmacy needs the cooperation of pharmacy stuff，collaboration of related hospital departments and coordination and understanding of patients.Automatic pharmacy requires establishing and optimizing the system and process for better use of the advantages of automatic drug dispensing system.Pharmacy staff should adapt to the new process and continually improve their own professional level in order to improve the pharmaceutical service.

automatic drug dispensing system；outpatient pharmacy；problem analysis；solution

R952

A

1006-4931（2016）18-0076-04

陳蔚（1976-），大學本科，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電話）0871-65324888-2552（電子信箱）2114700232@qq.com；李雪松（1974-），大學本科，副主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，本文通訊作者，（電話）0871-65324888-2314（電子信箱）xuesong_Li@163.com。

（2016-05-09）