施霞，范義鳳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001）

我院2013年至2015年非手術(shù)住院患者抗菌藥物用藥分析

施霞，范義鳳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001）

目的了解某院非手術(shù)患者抗菌藥物使用情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。方法加入江蘇省及全國(guó)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，每個(gè)月隨機(jī)抽取20份非手術(shù)出院患者病歷，并對(duì)其中的15份病歷進(jìn)行抗菌藥物用藥分析。2013年、2014年、2015年實(shí)際抽取185份、180份、180份，共545份。結(jié)果2013年至2015年，醫(yī)院非手術(shù)患者抗菌藥物的使用率分別為41.08%，36.67%，25.00%，不合理率分別為48.68%，48.48%，46.67%；不合理用藥主要表現(xiàn)在用法用量不適宜，選擇藥品不適宜，無(wú)指征用藥，聯(lián)合用藥不適宜，更換藥品不適宜，用藥療程不適宜，溶劑不適宜等方面。結(jié)論該院抗菌藥物使用趨于合理，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，以保障患者的用藥安全。

抗菌藥物；非手術(shù)患者；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥

抗菌藥物品種多，臨床應(yīng)用廣泛，西方各國(guó)為合理使用抗菌藥物，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，也相繼采取了一些措施，如美國(guó)成立美國(guó)食品藥物管理局（FDA）抗微生物藥耐藥特別工作組，建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，澳大利亞制訂了《澳大利亞抗生素治療指南》。我國(guó)抗菌藥物使用率高，不合理使用現(xiàn)象普遍。2012年，衛(wèi)生部出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)），2015年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室、解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局聯(lián)合制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物使用率明顯降低，病原學(xué)送檢率明顯增高，抗菌藥物的使用也越來(lái)越規(guī)范。我院也加入了抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，認(rèn)真開(kāi)展監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和信息報(bào)送工作。為了促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，規(guī)范管理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高藥物療效，現(xiàn)對(duì)我院2013年至2015年每個(gè)月上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的非手術(shù)患者使用抗菌藥物的情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心每個(gè)月從我院當(dāng)月11日至20日所有非手術(shù)出院患者中隨機(jī)抽取20份病歷，對(duì)其中的15份病歷進(jìn)行抗菌藥物用藥分析，2013年、2014年、2015年分別實(shí)際抽取病歷185份、180份、180份，共計(jì)545份。

1.2方法

以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》及藥品說(shuō)明書(shū)為首要參考內(nèi)容，并結(jié)合各種指南進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），采用回顧性統(tǒng)計(jì)方法，抽取病歷填寫(xiě)非手術(shù)用藥合理性評(píng)價(jià)意見(jiàn)表（紙質(zhì)），對(duì)抗菌藥物的使用情況及用藥合理性進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件對(duì)抗菌藥物用藥情況及合理性進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

2　結(jié)果與分析

2.1結(jié)果

2.1.1一般情況

結(jié)果見(jiàn)表1。可見(jiàn)，2013年至2015年從我院非手術(shù)患者抗菌藥物網(wǎng)上申報(bào)資料隨機(jī)抽取的545份非手術(shù)患者病歷中，男296例，女249例；年齡1 d至91歲，平均（50.5±0.48）歲；平均住院時(shí)間（8.31±0.91）d。涉及腫瘤化療科、小兒內(nèi)科、普通外科、腎內(nèi)科、腫瘤放療科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等26個(gè)科室。

表1　2013年至2015年我院非手術(shù)患者抗菌藥物使用情況

在187份使用抗菌藥物的病歷中，單一用藥110份，聯(lián)合用藥77份，其中雙聯(lián)用藥68份，三聯(lián)用藥7份，四聯(lián)用藥2份。聯(lián)合用藥最多的為注射用拉氧頭孢鈉與注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，共12份；其次為注射用拉氧頭孢鈉與乳酸左氧氟沙星注射液，共8份。四聯(lián)用藥為注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉、注射用磺芐西林鈉、奧硝唑注射液和注射用美羅培南，以及加替沙星氯化鈉注射液、注射用阿莫西林舒巴坦鈉、頭孢米諾和亞胺培南。

2.1.2抗菌藥物不合理使用情況

結(jié)果見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，2013年至2015年，抗菌藥物使用率逐年稍有下降。

表2　2013年至2015年我院非手術(shù)患者抗菌藥物使用情況

2.1.3抗菌藥物使用存在的問(wèn)題

我院使用的抗菌藥物涉及25個(gè)品種，以頭孢菌素類(lèi)為主，使用抗菌藥物涉及病種最多的為肺部感染、上呼吸道感染、急性胰腺炎、尿路感染等，未使用抗菌藥物的病種主要為惡性腫瘤、心血管疾病、內(nèi)分泌科疾病等。不合理使用主要體現(xiàn)在用法、用量不適宜，選擇藥品不適宜，無(wú)指征用藥，聯(lián)合用藥不適宜，更換藥品不適宜，用藥療程不適宜，溶劑不適宜等方面，其中用法用量不適宜的問(wèn)題較突出。隨著不斷整改，抗菌藥物不合理使用比例逐漸降低。

2.2分析

2.2.1各科室抗菌藥物使用情況

小兒內(nèi)科患兒肺部感染情況較多，有的是上呼吸道感染，故抗菌藥物使用率較高；其次為呼吸內(nèi)科，大部分也是肺部感染；其他如心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科主要是合并肺部感染，故抗菌藥物使用率相對(duì)來(lái)說(shuō)也較高。消化內(nèi)科需使用抗菌藥物的主要是急性胰腺炎患者。使用較少的科室為腫瘤化療科、血液科、風(fēng)濕免疫科等，腫瘤化療科一般為腫瘤化療患者，有的是因?yàn)楹喜⒏腥荆械氖且驗(yàn)榘准?xì)胞較低，為預(yù)防感染而使用抗菌藥物；血液科患者一般為血液系統(tǒng)疾病，有的為白血病患者，經(jīng)化療后白細(xì)胞數(shù)較低，故需預(yù)防使用抗菌藥物；風(fēng)濕免疫科一般為免疫系統(tǒng)疾病，使用抗菌藥物主要是因?yàn)楹喜⒏腥尽?/p>

2.2.2不合理用藥類(lèi)型

用法用量不適宜：如某患兒出生5個(gè)月，體重8 kg，診斷為腸套疊，體溫37.0℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）71.8%，入院后，每日1次給予注射用磺芐西林鈉0.8 g靜脈滴注抗感染。該患者WBC計(jì)數(shù)高于參考值范圍［（4.0～10.0）×109/L］，有使用抗菌藥物的指征。注射用磺芐西林鈉為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，屬于時(shí)間依賴(lài)性藥物，抗菌作用主要取決于血藥濃度大于4倍最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，且消除半衰期短，多數(shù)為1～2 h，分2～4次給藥可充分發(fā)揮療效［1］。此次用藥為1日1次，達(dá)不到有效的殺菌濃度，不能充分發(fā)揮療效。

遴選藥品不適宜：如某患兒1歲，體重11.5 kg，體溫38.1℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC 6.1×109/L，NEUT%49.4%，未作病原學(xué)檢測(cè)，有發(fā)熱、驚厥癥狀，診斷為上呼吸道感染，入院后給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉0.5 g靜脈滴注，每日2次，治療6 d。上呼吸道感染患者一般為病毒感染，抗菌藥物并非必須使用。有研究顯示，對(duì)于急性上呼吸道感染的患者，如只有發(fā)熱、流鼻涕、感覺(jué)乏力、咽喉疼痛等臨床癥狀，完全可只進(jìn)行中藥對(duì)癥治療，不需要使用抗菌藥物；也有研究表明，對(duì)于急性上呼吸道感染并白細(xì)胞升高的患者，適量使用抗菌藥物可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程［2-3］。該患兒僅1歲，年齡小，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對(duì)其起點(diǎn)較高，可能會(huì)增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)指征用藥：如某患者56歲，體溫36.8℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.9×109/L，NEUT%54.4%，未作病原學(xué)檢測(cè)，有咳嗽咳痰癥狀，未作其他輔助檢查，入院后給予注射用頭孢噻肟舒巴坦鈉4.5 g靜脈滴注，每日2次，治療6 d。只有診斷為細(xì)菌感染者才有指征應(yīng)用抗菌藥物，該患者無(wú)發(fā)熱癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞均未超過(guò)參考值范圍，僅有咳嗽咳痰癥狀，不能判斷為細(xì)菌感染，故無(wú)使用抗菌藥物的指征。

聯(lián)合用藥不適宜：如某患兒出生15 d，體重3.7 kg，體溫37.0℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.5×109/L（↑），NEUT% 26.7%，血液未檢測(cè)出病原菌，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，聞及干濕羅音，胸部X線攝片診斷為右下肺炎癥，故診斷為新生兒肺炎，入院后同時(shí)給予注射用拉氧頭孢鈉、注射用哌拉西林他唑巴坦鈉各0.1 g，靜脈滴注，每日2次，治療8 d。拉氧頭孢鈉與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉均為廣譜抗菌藥物，臨床使用抗菌藥物對(duì)新生兒肺炎進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)以患兒的病情和致病菌檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)，確定合適的治療方案。有研究表明，臨床使用單一青霉素類(lèi)藥物治療能獲得良好療效，在這種情況下，要盡量避免多種抗菌藥物聯(lián)用或盲目使用廣譜抗菌藥物治療的方案，防止細(xì)菌耐藥性的發(fā)生［4］。新生兒肺炎的治療隨意使用抗菌藥物及兩聯(lián)以上抗菌藥物，對(duì)于患兒疾病的控制及患兒本身免疫力的建立未必能起到積極作用，故對(duì)于新生兒肺炎的治療是否需用兩聯(lián)抗菌藥物治療仍存在爭(zhēng)議［5-6］。

更換藥品不適宜：如某患兒出生209 d，體重10 kg，體溫36.8℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.7×109/L，NEUT% 37.5%，未作病原學(xué)檢測(cè)，因“咳嗽氣喘四天伴發(fā)熱”入院，診斷為喘息性肺炎、急性胃腸炎，入院后給予注射用哌拉西林他唑巴坦鈉0.75 g靜脈滴注，每日2次，治療1 d，后改用注射用拉氧頭孢鈉0.5 g靜脈滴注，每日2次，治療8 d。該患者在應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1 d后，仍有咳嗽、氣喘，并有痰不易咳出癥狀，應(yīng)用拉氧頭孢鈉6 d后癥狀明顯減輕，8 d后癥狀基本消失，予以出院。雖該患兒使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后癥狀無(wú)明顯減輕，但僅使用了1 d，應(yīng)用時(shí)間過(guò)短［7］，且發(fā)熱癥狀減輕，不能說(shuō)明哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對(duì)其無(wú)效。故更換使用拉氧頭孢鈉不適宜。

用藥療程不適宜：如某患者64歲，體重73 kg，血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.2×109/L，NEUT%67.1%，未作病原學(xué)檢測(cè)，有咳嗽咳痰癥狀，兩肺聞及痰鳴音，診斷為肺部感染，入院后給予注射頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 g靜脈滴注，每日2次，治療16 d。該患者用藥8 d后明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)胸悶、氣促，復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC及NEUT%均正常?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌煌?，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72～96 h。但該患者又繼續(xù)使用8 d至出院，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。療程過(guò)長(zhǎng)不僅會(huì)造成藥源浪費(fèi)，同時(shí)也會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，部分病歷存在用藥療程過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象，應(yīng)提醒醫(yī)師予以重視。

溶劑選擇不適宜：如某患者被診斷為尿路感染，入院后給予注射用拉氧頭孢鈉2 g靜脈滴注，每日2次，治療3 d，溶劑為轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250 mL。從藥品說(shuō)明書(shū)可知，靜脈注射時(shí)，拉氧頭孢鈉的溶劑可選擇注射用無(wú)菌水、5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液；肌肉注射時(shí)，溶劑可選擇0.5%利多卡因注射液。有研究顯示，與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)配伍時(shí)，宜在4 h內(nèi)用完的有頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素、頭孢米諾、頭孢曲松；與其配伍穩(wěn)定的有洛美沙星、哌拉西林他唑巴坦；不宜與其配伍的有阿莫西林舒巴坦，如配伍，宜在2 h內(nèi)用完，頭孢唑肟、頭孢地嗪與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)也不宜配伍［8-9］。雖然目前尚無(wú)報(bào)道說(shuō)明轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)與拉氧頭孢鈉有配伍禁忌，但說(shuō)明書(shū)中也未提出可使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)為溶劑，故為了患者用藥安全，不宜選其為溶劑。

2.2.3病原菌送檢情況

在使用抗菌藥物的187份病例中，有54例進(jìn)行了病原學(xué)檢查，病原學(xué)送檢率為28.88%，未達(dá)到衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》中30%的要求。進(jìn)行病原學(xué)檢查能及早明確診斷，制訂合理的治療方案，故必須加強(qiáng)病原學(xué)檢查工作。

2.2.4誤差

抽取的545份病歷是從江蘇省抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)每個(gè)月抽取的20份病歷中選擇15份所得，故統(tǒng)計(jì)人員選擇時(shí)存在一定的主觀因素，如有的使用了抗菌藥物的病歷未統(tǒng)計(jì)進(jìn)去，可能存在一定誤差。

3　討論

我院2013年至2015年非手術(shù)患者抗菌藥物使用率逐年下降，從41.08%降至36.67%，再降至25.00%；不合理使用率分別為48.68%，48.48%，46.67%，降低不明顯；同時(shí)，抗菌藥物的使用存在用藥起點(diǎn)高，選擇藥物不正確，用藥時(shí)間偏長(zhǎng)，無(wú)指征聯(lián)合用藥，頻繁換藥等問(wèn)題。相關(guān)部門(mén)要采取相應(yīng)措施，不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物臨床合理使用的各項(xiàng)制度，做好臨床合理使用的監(jiān)測(cè)和反饋工作［10］。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用等方面的知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平，同時(shí)需要臨床藥師的參與，要與患者、醫(yī)師、護(hù)士溝通，了解病情變化的原因，清楚換藥的時(shí)機(jī)和依據(jù)，不斷提高我院抗菌藥物合理使用率，保障患者的用藥安全。抽取的545份病歷是從江蘇省抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)每月抽取的20份病例中選擇15～20份所得，因此統(tǒng)計(jì)人員在選擇時(shí)存在主觀因素，可能存在一定誤差。

雖然抗菌藥物的使用率基本符合規(guī)定，但病原菌的送檢率未達(dá)到國(guó)家規(guī)定，故仍需加強(qiáng)病原菌的檢查工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，按照病原學(xué)檢查結(jié)果選擇抗菌藥物，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，防止和延緩臨床耐藥菌的產(chǎn)生。同時(shí)，加強(qiáng)臨床藥師的專(zhuān)業(yè)能力培訓(xùn)，讓其能憑借自身的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)主動(dòng)深入臨床，為臨床醫(yī)師正確選擇抗菌藥物提供必要的信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。

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Analysis of Antimicrobial Agents Applied to the Non-Surgical Patients in the Hospital From 2013 to 2015

Shi Xia，F(xiàn)an Yifeng
（Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong，Jiangsu，China226001）

ObjectiveTo understand the use of antibacterial agents to the patients with non-surgical in the hospital，and to provide reference for clinical rational drug use.MethodsBy joining in the network of Jiangsu and MOH Center for Antibacterial Surveillance，20 patients with non-surgical medical records were randomly selected each month，and the uses of antimicrobial agents in 15 of them were analyzed.185 cases were selected in 2013，180 cases in 2014 and 180 cases in 2015.ResultsThe use rate of antimicrobial agents from 2013 to 2015 were 41.08%，36.67%and 25.00%；the irrational use rate of the of antimicrobial agents were 48.68%，48.48%and 46.67%.Irrational drug use was manifested as inappropriate usage and dosage，inappropriate drug selection，no indication of medicine，inappropriatedrugcombination，inappropriateofdrugreplacing，inappropriatedrugtreatmentandinappropriatesolvent. ConclusionThe use of antimicrobial agents tends to be more reasonable in the hospital.But still we need to strengthen management，to ensure the safety of the patient′s medication.

antimicrobial agents；non-surgical patients；medical orders evaluation；rational drug use

R969.3；R978.1；R451

A

1006-4931（2016）18-0083-04

施霞，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）0513-85052212；范義鳳，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電話）0513-85052282（電子信箱）fyfeng606@126.com。

（2016-03-13；

2016-05-16）