陶健

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南平頂山467099）

我院門診中成藥應(yīng)用合理性分析

陶健

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南平頂山467099）

目的了解醫(yī)院門診中成藥使用情況并分析其合理性，提高門診處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。方法隨機(jī)抽取醫(yī)院2015年4月至2016年3月門診中成藥處方67 360張，統(tǒng)計(jì)并分析中成藥使用情況。結(jié)果6 467張（9.60%）中成藥處方存在不合理用藥現(xiàn)象，主要原因?yàn)橹貜?fù)用藥、中藥注射劑使用不當(dāng)、未辨證使用中成藥、超大處方用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)、藥病不符、超說明書用藥。結(jié)論該院中成藥處方質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。

中成藥；門診；處方；合理用藥

合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，如何提高合理用藥水平成為臨床藥師重要工作內(nèi)容之一。開展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，建立中成藥應(yīng)用點(diǎn)評(píng)制度［1］，對(duì)中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，可有效促進(jìn)中成藥的合理使用，使藥品安全、有效地為患者服務(wù)。筆者回顧性調(diào)查了我院中成藥的使用情況，以期為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取我院2015年4月至2016年3月每周周一門診所有中成藥處方，共計(jì)67 360張，樣本涵蓋全院臨床各科室，具有一定的代表性。統(tǒng)計(jì)并分析中成藥使用情況，包括辨證用藥、用藥劑量、用藥方法、給藥途徑、溶劑、聯(lián)合用藥的合理性等。以《處方管理辦法》《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（中成藥卷）》及藥品說明書等為標(biāo)準(zhǔn)，定期分析評(píng)價(jià)中成藥處方的合理性。

1.2方法

將抽取的處方按事先設(shè)計(jì)好的表格逐項(xiàng)填寫，采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2　結(jié)果與分析

2.1結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1　用藥不合理情況

表2　不合理用藥處方科室分布［張（%）］

2.2分析

2.2.1重復(fù)用藥

醫(yī)師在使用中成藥時(shí)，往往忽略其所含成分，導(dǎo)致相同成分的藥物聯(lián)合使用。如診斷為口腔潰瘍，處方為蒲地藍(lán)消炎口服液+六味解毒飲+清熱散結(jié)片，前2種藥品用法用量都是每次20 mL，3次/日，口服（這2種藥品說明書規(guī)定均為每次10 mL），2種藥品功效均為清熱解毒、抗炎消腫；清熱散結(jié)片，7片/次，3次/日，口服，功效為清熱、消炎、解毒、散結(jié)、止痛。這3種藥品均為清熱解毒類，屬于同一小類的中成藥，前2種藥品均含蒲公英、苦地丁、板藍(lán)根3種成分，兩藥聯(lián)用且均是超劑量用藥，屬于嚴(yán)重的重復(fù)用藥。這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)［2］。

2.2.2中藥注射劑使用不當(dāng)

劑量過?。喝缁颊?1歲，診斷為氣虛，處方為注射用益氣復(fù)脈1.75 g+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1次/日。說明書規(guī)定，每日1次，每次8瓶（每瓶0.65 g），此患者51歲，用藥量卻不到成人用量的3/8，用藥量太小，達(dá)不到預(yù)期效果，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

溶劑選擇不當(dāng)：處方為5%葡萄糖注射液200 mL+黃芪注射液20 mL。說明書規(guī)定輸液時(shí)選用0.9%氯化鈉注射液（pH接近）配伍使用。

濃度過大：診斷為胸痹，處方為5%葡萄糖注射液150 mL+生脈注射液60 mL靜脈滴注。說明書規(guī)定，靜脈滴注，1次20～60mL，用5%葡萄糖注射液250～500mL稀釋后使用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用量用藥，不得超劑量、高濃度應(yīng)用；兒童、老人應(yīng)按年齡或體質(zhì)情況酌情減量。

療程過長：患者75歲，診斷為黃疸。處方為5%葡萄糖注射液250 mL+紅花注射液20 mL，靜脈滴注，1次/日，用藥23 d。說明書規(guī)定10～14次為1個(gè)療程，此患者為75歲老人，此用藥方案風(fēng)險(xiǎn)極大。

與西藥混合滴注：處方為5%葡萄糖注射液250 mL+熱毒寧注射液20 mL+胰島素注射液4 U，靜脈滴注，1次/日。說明書警示語“本品不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用”“中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍使用”［1］。

中藥注射劑是我國特有的中藥劑型，臨床使用越來越廣泛，特別是在心腦血管疾病、惡性腫瘤的治療中有一定優(yōu)勢(shì)［3］。但中藥注射劑成分復(fù)雜，應(yīng)按藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)使用［4］。中藥注射劑說明書中一般都規(guī)定了溶劑及其用量，如不按要求使用溶劑種類或溶劑量偏少，有可能增加不溶性微?；蚋淖兯幰簆H［5］，倘若微粒數(shù)超標(biāo)，尤其是不溶性微粒過多，會(huì)造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應(yīng)等藥品不良反應(yīng)（ADR）［6］。

2.2.3未辨證使用中成藥

辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的根本。中成藥因組方藥物藥性、藥物劑量不同，其功能主治亦不同。如診斷為“感冒”，處方為銀花感冒口服液。但中醫(yī)感冒分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕、氣虛4種類型，其治則各不相同，用藥迥異。該藥適用風(fēng)熱感冒，如不加辨證，用于風(fēng)寒感冒，輕則貽誤病情，重則會(huì)產(chǎn)生潛在危害。據(jù)報(bào)道，中成藥引起的ADR頻數(shù)僅排在抗菌藥物后，居第2位［4］，主要是因?yàn)槲麽t(yī)師對(duì)中藥存在誤解，認(rèn)為其溫和、安全，導(dǎo)致中成藥濫用［7］。

2.2.4超大處方用藥

根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，患高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大、腎病時(shí)處方可延長2周用量，特殊情況可延長至4周用量，處方需加以說明［8］。如診斷為腎虛，處方為金水寶膠囊63?！?0盒，3粒/次，3次/日，此處方為140 d的藥量?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定：“門診處方不得超過7日用量，一些慢性病、老年病或特殊情況下可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)注明理由”。此處方既未注明理由也未雙簽字，違反了上述規(guī)定，也不符合醫(yī)師根據(jù)患者病情發(fā)展及時(shí)調(diào)整治療方案的宗旨。

2.2.5聯(lián)合用藥不當(dāng)

如診斷為氣虛泄瀉，開具參倍固腸膠囊+清肝解毒片。前者健脾溫腎，固腸止瀉，用于脾腎陽虛之久泄，后者具有清肝解毒，利濕退黃之功效，用于肝膽濕熱之脅痛、黃疸諸癥。中醫(yī)診斷最基礎(chǔ)的八綱辨證“陰、陽、表、里、虛、實(shí)、寒、熱”，依據(jù)診斷說明病性為虛寒，用前者回應(yīng)了“虛則補(bǔ)之，寒則溫之”的原則，而后者是為實(shí)證、熱證所設(shè)，這樣配伍不但不符合“多種中成藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)及增效減毒的原則［1］”，且會(huì)加重患者病情、浪費(fèi)醫(yī)療資源。又如，診斷為腦梗死，處方氯吡格雷片每次75 mg，1次/日，口服，氯化鈉注射液200 mL+注射用血塞通0.6 g，靜脈滴注，1次/日。此聯(lián)合用藥方案雖可增強(qiáng)溶栓作用，但可能導(dǎo)致出血。

2.2.6藥病不符

此類處方比例雖不是很高，但屬于典型的不合理用藥，易引起醫(yī)患糾紛。診斷月經(jīng)不調(diào)，開具千山活血膏。月經(jīng)不調(diào)范圍較廣，主要指月經(jīng)期、量、色、質(zhì)的異常，臨床常見“先期、后期、不定期、過多、過少、經(jīng)期延長及崩漏、閉經(jīng)”等。該藥用于肌膚關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，活動(dòng)不利及跌打損傷等，外用貼敷，與月經(jīng)不調(diào)病無相關(guān)性，疼痛的病機(jī)多是氣血運(yùn)行不暢，不榮則痛或不通則痛。不榮而痛應(yīng)溫補(bǔ)氣血，不通而痛應(yīng)活血化瘀，該藥外貼皮膚與胞宮相距甚遠(yuǎn)，藥效幾無。

2.2.7超說明書用藥

對(duì)于有明確使用劑量的慎重超劑量使用［1］。藥物兩重性是藥物作用的基本規(guī)律之一。如患兒5個(gè)月，診斷為咳嗽，處方為小兒麻甘顆粒，每次1.6 g，1日4次，口服。說明書規(guī)定，小于1歲的患兒每次0.8 g，1日4次，但此患兒是超倍用藥，大劑量應(yīng)用中成藥在取得臨床療效的同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致ADR。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)調(diào)查表明，全球有1/3的患者死于不合理用藥而非疾病本身［9］。如患者3歲，診斷為積滯，處方為蒲地藍(lán)消炎口服液，每次10 mL，1日3次，口服。說明書用法用量為每次10 mL，1日3次。此藥為非兒童專用藥，根據(jù)兒童使用中成藥的原則，一般3～5歲可服1/3成人量，該患兒3歲，服用成人劑量為超劑量服用，藥中苦地丁有小毒，兒童超劑量服用，往往會(huì)積“藥”成疾，釀成后患［10］。兒童使用中成藥應(yīng)注意其生理特殊性，根據(jù)不同年齡階段兒童生理特點(diǎn)，選擇適宜的藥物、用藥途徑、用藥方法，宜優(yōu)選兒童專用藥物［11］。

3　建議與改進(jìn)措施

3.1加強(qiáng)中成藥合理使用研究和培訓(xùn)

臨床中藥師應(yīng)對(duì)我院中成藥品種進(jìn)行方藥分析，建立中成藥合理使用原則。醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)西醫(yī)師、西藥師進(jìn)行中醫(yī)中藥培訓(xùn)，內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)等，考核合格后給予證書，西醫(yī)師方可開具中成藥及審核中成藥處方，并在職稱評(píng)聘等方面給予政策支持。開展中成藥專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，臨床醫(yī)師輪流參與，讓醫(yī)師在點(diǎn)評(píng)處方的過程中進(jìn)一步掌握國家的法律法規(guī)。

3.2臨床中藥師應(yīng)不斷提高專業(yè)水平

只有掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)和基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高專業(yè)素養(yǎng)，才能真正發(fā)揮藥學(xué)人員在處方審核調(diào)配中的監(jiān)督作用，及時(shí)糾正問題，提高合理用藥率［12］。醫(yī)院要加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)，使藥師及時(shí)更新知識(shí)，積極參與臨床實(shí)踐。

3.3建立藥師與醫(yī)師相互溝通的整套制度

加強(qiáng)藥師與醫(yī)師間的溝通，藥師將藥房里的相關(guān)藥物的一些基本信息及時(shí)傳達(dá)至臨床，為醫(yī)師在合理用藥及處方開具方面提供有力支持［13］。

3.4建立嚴(yán)格的處方考核制度

將即時(shí)干預(yù)與處方點(diǎn)評(píng)相結(jié)合，提高處方合理率，有效的干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)合理用藥起著至關(guān)重要的作用。處方點(diǎn)評(píng)工作組對(duì)每個(gè)月點(diǎn)評(píng)出來的不合理用藥進(jìn)行分析，點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系及醫(yī)師定期考核指標(biāo)，并與科室、醫(yī)務(wù)人員年度考核和評(píng)優(yōu)掛鉤，對(duì)合理用藥指標(biāo)達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行年度獎(jiǎng)勵(lì)［14］。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［Z］.國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2010］30號(hào).

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Analysis on the Rational Application of Chinese Patent Medicine in the Hospital

Tao Jian
（Pingdingshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Pingdingshan，Henan，China467099）

ObjectiveTo understand the outpatient use of Chinese patent medicine in the hospital and to analyze its reasonableness to improvethequality of outpatient prescription and promoteclinicalrationaldruguse.Methods67 360outpatient prescriptions of Chinese patent medicines from April 2015 to March 2016 in the hospital were randomly selected and their usages were analyzed. Results6 467 prescriptions（9.60%）showed irrational drug use.The main reasons for this were repeated drug use，improper use of traditional Chinese medicine injection，improper differentiation of signs when prescribing Chinese patetn medicines，over use of prescription drugs，improperdrugcombination，drugnotmatchingthedisease，and off-label use，etc.ConclusionThequality of Chinese medicine prescriptions in the hospital needs to be further improved.

Chinese patent medicine；clinic；prescription；rational drug use

R288；R952

A

1006-4931（2016）18-0090-03

陶健，副主任藥師，研究方向?yàn)樗幬镏苿⑨t(yī)院藥學(xué)與藥品不良反應(yīng)，（電子信箱）Taojianpds@ 163.com。

（2016-04-01）