徐新強(qiáng)

【摘要】 目的 對膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療并觀察其臨床效果。方法 60例膽總管結(jié)石患者用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療， 觀察其臨床效果。結(jié)果 患者進(jìn)行手術(shù)后大多數(shù)非常成功， 手術(shù)時間為85～159 min， 平均手術(shù)時間為（99.2±14.5）min， 術(shù)中出血量為35～81 ml， 平均出血量為（57.0±10.8）ml， 術(shù)后1 d下床并進(jìn)食流食。2例患者轉(zhuǎn)入開腹取石手術(shù)?；颊呔鶡o膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄以及膽道感染等并發(fā)癥。結(jié)論 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石， 具有安全、可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.078

膽總管結(jié)石是指膽總管內(nèi)有結(jié)石的存在， 結(jié)石多發(fā)于膽總管下端和繼發(fā)至膽總管。膽道的感染、膽汁的淤積以及膽道存在蛔蟲可引發(fā)膽管結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石主要的臨床癥狀為上腹絞痛和背痛、寒戰(zhàn)以及高熱黃疸， 隨著病情的發(fā)展， 如果膽管下端完全梗阻， 膽囊管通暢， 膽囊壁尚未纖維化萎縮， 會有腫大壓痛的囊性包塊形成[2]?；颊呷绻掷m(xù)高熱會引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎， 患者會有損害肝細(xì)胞以及膽汁淤滯等一系列中毒性癥狀， 如若治療較晚或者沒有采取有效方法解除梗阻， 會使患者感染會加重， 出現(xiàn)全身毒血癥和中毒性休克， 從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥危及患者的生命[3]。所以膽總管結(jié)石患者的有效治療非常重要， 隨著臨床外科醫(yī)學(xué)的技術(shù)發(fā)展， 傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)代替， 現(xiàn)在為治療膽總管結(jié)石的首選治療方式， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石創(chuàng)傷小， 效果比較好， 恢復(fù)快， 住院時間短， 并且安全系數(shù)高[4]。本次研究本院選擇60例膽總管結(jié)石患者采取膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療， 取得效果顯著， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2014年1月～2015年1月入治本院肝膽外科60例膽總管結(jié)石患者， 全部患者存在不同程度的反復(fù)膽絞痛、發(fā)熱以及黃疸等癥狀， 入院給予患者B超、CT、磁共振膽胰管水成像檢查出膽總管結(jié)石， 排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、外膽管狹窄患者以及癌癥患者， 均無進(jìn)行上腹部手術(shù)的病史， 排除肝硬變門靜脈高血壓病史。60例膽總管結(jié)石患者中男35例， 女25例， 年齡19～90歲， 均有手術(shù)指征， 術(shù)前知情并已經(jīng)簽署知情同意書， 患者體內(nèi)膽總管結(jié)石最多7顆， 膽總管結(jié)石最小直徑0.28 cm， 最大2.00 cm， 膽總管直徑為0.8～2.5 cm。

1. 2 方法 給予患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療， 手術(shù)方法按腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[5， 6]， 首先患者取平臥位， 對患者以氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉， 以特制導(dǎo)管插入患者腹膜腔， 注入二氧化碳， 達(dá)到一定的壓力后在腹部開4個小洞， 采取四孔法， 術(shù)中所有患者進(jìn)行膽道造影， 以確定患者結(jié)石的數(shù)目、大小以及位置。解剖出Calot三角， 辨認(rèn)患者膽囊管、膽囊動脈以及膽總管的關(guān)系， 游離膽總管， 緊靠膽囊上結(jié)扎， 采取常規(guī)方法切除膽囊動脈。隨后確認(rèn)膽總管， 切開膽總管的前壁， 止血并吸出膽汁， 若發(fā)現(xiàn)膽總管前壁切口處有結(jié)石， 隨即取除， 如果為細(xì)小石和泥沙樣結(jié)石用導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗。膽道鏡從膽總管下端結(jié)石側(cè)的劍突下直接進(jìn)膽管內(nèi)， 用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石， 將所有的結(jié)石取完后， 沖洗膽道， 隨即置入膽道鏡檢查有無殘留的結(jié)石。再根據(jù)膽總管以及膽管壁是否有炎癥選擇膽總管T管引流或者膽總管縫合。T管從右上腹開口引出， 再打入生理鹽水， 觀察是否有滲漏， 再置入常規(guī)引流管。患者進(jìn)行手術(shù)后進(jìn)行引汁飲食， 經(jīng)腹腔引流管引流量<15 ml時可拔出引流管， 隨后帶T管出院， 手術(shù)后15 d左右關(guān)閉T管， 術(shù)后2個月進(jìn)行T管造影， 檢查是否有殘留結(jié)石以及有無異常情況， 無異常拔出T管。

2 結(jié)果

所有患者進(jìn)行手術(shù)后， 大多數(shù)都非常成功， 手術(shù)時間為85～159 min， 平均手術(shù)時間為（99.2±14.5）min， 術(shù)中出血量為35～81 ml， 平均出血量為（57.0±10.8）ml， 術(shù)后1 d下床并進(jìn)食流食。有2例患者轉(zhuǎn)入開腹取石手術(shù)， 其中1例為解剖困難轉(zhuǎn)入開腹取石手術(shù)， 1例由于術(shù)中取石網(wǎng)籃取石困難轉(zhuǎn)入開腹取石手術(shù)， 手術(shù)成功率為96.7%。1例患者術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)膽漏達(dá)到了350 ml， 需要進(jìn)行第2次開腹手術(shù)， 膽漏原因?yàn)槟懣偣芮锌诳p合處膽漏， 再次縫合后加固， 再無膽漏發(fā)生。1例患者在術(shù)后7 d由于膽管發(fā)生滑脫而出現(xiàn)膽汁性腹膜炎， 再次重置T管后膽漏停止。1例患者在術(shù)后1 d出現(xiàn)膽道出血， 給予患者從T管用去甲腎上腺素生理鹽水沖洗膽道， 而且給予患者靜脈補(bǔ)一些維生素K以及凝血因子進(jìn)行凝血。其他所有患者均無膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄以及膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后3個月再次隨訪， 均無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽總管結(jié)石是發(fā)生在膽道比較常見的外科疾病， 根據(jù)膽結(jié)石的來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石是發(fā)生在膽總管的中下段， 有報道認(rèn)為原發(fā)性膽總管結(jié)石的形成原因與膽道感染、膽汁淤滯、膽道的寄生蟲病有關(guān)。繼發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生部位為膽囊而不是在膽管， 是膽囊結(jié)石通過擴(kuò)大的膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)， 所以繼發(fā)性膽總管結(jié)石形狀以及大小和膽囊結(jié)石相似， 其數(shù)量多少不一， 可為單發(fā)或多發(fā)[7]。膽總管患者疾病發(fā)作時觸及上腹部或右上腹輕微疼痛， 大多數(shù)患者會有明顯黃疸， 表現(xiàn)為面容憔悴、神情抑郁， 并發(fā)癥發(fā)生時可能會出現(xiàn)休克。膽總管結(jié)石是以取凈結(jié)石， 解除膽管梗阻， 膽流通暢， 防止感染為主要治療原則和目的。以前主要是以傳統(tǒng)開腹取石的方法治療膽總管結(jié)石患者， 經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展， 技術(shù)的成熟和設(shè)備的不斷完善， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)過膽囊管膽道進(jìn)行探查治療膽總管結(jié)石， 不需要直接開腹切開膽總管就可以取石[8]。以創(chuàng)傷性小， 手術(shù)時間短， 恢復(fù)快， 住院時間短為優(yōu)勢， 在治療膽總管結(jié)石方面具有獨(dú)特優(yōu)勢， 一般需要進(jìn)行手術(shù)是術(shù)前經(jīng)過檢查確診或者高度懷疑有膽總管結(jié)石， 如果有存在膽總管下端狹窄、多發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石不能取盡者、急性膽管炎和腫瘤患者不能進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述， 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石， 具有安全、可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 值得在臨床上推廣。

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[收稿日期：2016-01-22]