楊九紅

河南舞陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　舞陽　462400

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改良腹腔鏡輔助陰式大子宮切除臨床效果觀察

楊九紅

河南舞陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科舞陽462400

目的探討改良腹腔鏡輔助陰式大子宮切除的臨床效果。方法選取收治的>12孕周的大子宮患者148例，按照手術(shù)方式的不同將患者分為2組，觀察組82例采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)，對(duì)照組66例采用傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)。結(jié)果對(duì)照組中8例因術(shù)中操作困難中轉(zhuǎn)開腹，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹患者，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論改良腹腔鏡輔助陰式大子宮切除，使手術(shù)過程得到簡(jiǎn)化，避免術(shù)中副損傷，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。

改良腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)；大子宮；臨床效果

腹腔鏡子宮全切術(shù)和陰式子宮全切術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、恢復(fù)快，且符合循證醫(yī)學(xué)原則[1]。但對(duì)于>12孕周的子宮無論施行腹腔鏡手術(shù)或陰式手術(shù)均有較大困難。我們采用改良腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)對(duì)82例子宮>12孕周的患者進(jìn)行治療并觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014-02—2015-06間我院收治148例大子宮患者，年齡36～61歲，平均45.71歲。子宮大小:12～20孕周，平均14.26孕周，子宮活動(dòng)度好。子宮全切手術(shù)指證明確，且均通過彩超檢查了解腫瘤位置及周圍組織情況，進(jìn)行宮頸刮片及術(shù)前診刮術(shù)(陰道不規(guī)則出血者)以排除惡性腫瘤。其中子宮肌瘤 104例，子宮腺肌癥44例。有輸卵管結(jié)扎手術(shù)史者17例。按照手術(shù)方式不同將患者分為觀察組(82例)和對(duì)照組(66例)， 2組患者年齡、基本病情等資料比較無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法氣管插管全麻。觀察組患者取頭低臀高截石位。臍下作10 mm橫切口。建立氣腹，壓力保持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。置入腹腔鏡,探查腹盆腔。根據(jù)患者子宮大小在腹腔鏡監(jiān)視下, 確定操作孔的位置并放置5 ～10 mm Trocar。首先上杯狀舉宮器使子宮偏向一側(cè)，操縱子宮以利手術(shù)。通過腔鏡依次電凝切斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶、部分闊韌帶。如有盆腔粘連，先將粘連分離。對(duì)于闊韌帶肌瘤，則打開闊韌帶分離肌瘤，同時(shí)不切斷子宮體與肌瘤之間的連接。剪開膀胱子宮腹膜反折，少許下推膀胱。以下改行陰道操作：于子宮頸前唇膀胱后壁附著處稍下方，環(huán)形切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸前疏松結(jié)締組織。上推膀胱至腹腔鏡下已打開的膀胱腹膜反折，打開陰道前穹隆。再緊貼宮頸后壁處向上推，暴露并剪開陰道直腸反折腹膜。用示指向兩側(cè)鈍性擴(kuò)大前、后穹隆切口。一次或依次鉗夾、電凝、切斷一側(cè)主韌帶、骶韌帶，鉤出子宮動(dòng)靜脈及部分闊韌帶，鉗夾電凝、切斷。同樣處理對(duì)側(cè)后，子宮已完全游離。采用橫斷宮頸、子宮肌瘤剔除、子宮粉碎及子宮對(duì)中切開將子宮減小體積后取出。自一側(cè)角開始從陰道后壁黏膜進(jìn)針，至后壁腹膜、韌帶殘端、前壁腹膜、陰道前壁黏膜出針，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道黏膜及腹膜。再次形成氣腹，用腹腔鏡檢查盆腔，確認(rèn)無出血后沖洗盆腔，取出操作器械及套管，縫合穿刺孔，陰道填塞碘伏紗布?jí)浩龋g(shù)畢。對(duì)照組患者按傳統(tǒng)陰式全子宮切除方法手術(shù)。

2　結(jié)果

對(duì)照組中因術(shù)中操作困難中轉(zhuǎn)開腹者8例，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者治療效果比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3　討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)證逐漸拓寬，>10孕周的大子宮不再是禁忌證[2]。但子宮越大，陰式子宮切除術(shù)難度越大，且術(shù)中損傷出血危險(xiǎn)性也隨之升高。12～20孕周(尤其是>16孕周)的不規(guī)則大子宮，使盆壁與子宮之間的狹小空間更加窄小，經(jīng)陰道操作非常困難。盆腔重度粘連、未婚未育、子宮闊韌帶腫瘤、可疑附件惡性病變等疾病也會(huì)限制陰式子宮切除術(shù)的應(yīng)用，勉強(qiáng)進(jìn)行可能引起大出血、膀胱損傷及腸管損傷等并發(fā)癥[3]。本文對(duì)照組中因術(shù)中操作困難，中轉(zhuǎn)開腹8例，未繼續(xù)手術(shù)，顯著高于觀察組。腹腔鏡可放大手術(shù)視野，能夠更清晰識(shí)別輸尿管，精細(xì)操作準(zhǔn)確，接近直腸和陰道較為容易，也可徹底清除血塊和止血。改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)將腹腔鏡技術(shù)和陰式子宮切除術(shù)優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，既可以通過腹腔鏡檢查腹腔、盆腔臟器情況，診治盆腹腔疾病，也能在直視下分離盆腹腔粘連。對(duì)于同時(shí)有盆腔粘連、合并輸卵管或卵巢病變者也可以進(jìn)行手術(shù)治療。本組結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，說明改良腹腔鏡輔助陰式大子宮切除使手術(shù)過程得到簡(jiǎn)化，避免術(shù)中損傷，減少中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，在有條件的醫(yī)院值得應(yīng)用。

[1]金花，郎景和，李華軍，等.三種不同全子宮切除術(shù)對(duì)患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5)：315-318.

[2]辛峰，趙彥梅，耿愛芝.改良大子宮腹腔鏡輔助陰式切除術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010,4(7)：47-49.

[3]甘精華，農(nóng)文政，杜萍.改良腹腔鏡與陰式大子宮切除術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(3)：313-315.

(收稿2016-01-28)

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1077-8991(2016)05-0083-02