李小榮

典型案例

患者，女，38歲，2016年5月22日以亞急性甲狀腺炎發(fā)熱伴咽痛2周初診?；颊?月9日開始起病，前2d發(fā)熱有惡寒，發(fā)熱持續(xù)2周，每于傍晚17：00至夜間23：00發(fā)熱，測口溫38.6～39℃，無汗，伴有明顯咽痛、兩下頜酸痛及胸痛，無頭痛，不咳嗽。納食差，睡眠一般，二便尚調(diào)。5月19日查甲狀腺功能提示總T3.05nmol/L（增高），總T.229.83 nmol/L（增高），TSH0.10 mU/L（略低）。經(jīng)當?shù)厝嗣襻t(yī)院門診診療，臨床診斷為“亞急性甲狀腺炎、甲亢”，經(jīng)靜脈滴注治療1周，療效不顯而轉(zhuǎn)診中醫(yī)?；颊?歲時有腸傷寒病史。其人面色黃暗，精神疲倦，脈弦細，舌紅，苔膩白。

處方荊防柴歸湯：荊芥20g，防風20g，柴胡根30g，黃芩5g，姜半夏15g，黨參15g，生甘草15g，當歸10g，川芎15g，白芍30g，白術20g，茯苓20g，澤瀉20g，干姜10g，紅棗20g，7劑。1劑/d，水煎分2次服。

6月12日第二診：服藥7劑后發(fā)熱完全退凈，藥后易汗。納食與體力明顯增加，咽痛大減，下頜酸痛及胸痛緩解。末次月經(jīng)4月22日，既往月經(jīng)規(guī)整。脈弦細，舌淡嫩紅，苔薄膩。

與小柴胡湯與當歸芍藥散合方善后，水煎，每劑服2d。

亞急性甲狀腺炎多見于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，夏季是其發(fā)病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染。早期起病多急驟，發(fā)熱，伴以怕冷、寒戰(zhàn)、疲乏無力和食欲不振。最為特征性的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，常向頜下、耳后或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重。病變腺體腫大、堅硬，壓痛顯著。有的患者可伴有甲狀腺功能亢進。本病病程長短不一，可自數(shù)周至半年以上，一般約為2～3個月，故稱亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎發(fā)熱用小柴胡湯是黃煌教授較為成功的經(jīng)驗。

亞急性甲狀腺炎發(fā)熱用小柴胡湯的依據(jù)

亞急性甲狀腺炎的發(fā)熱，短則十天半月，長則數(shù)月。通常每天傍晚開始體溫上升，發(fā)熱時寒熱交替，半夜到凌晨退熱，退熱時伴有出汗。這種熱型，與小柴胡湯主治的“往來寒熱”“休作有時”一致。

亞急性甲狀腺炎患者多伴有甲狀腺腫大疼痛。而頸部的疼痛，可以視為小柴胡湯證“胸脅苦滿”的延伸。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，亞急性甲狀腺炎的發(fā)熱大多見于女性，特別是見于月經(jīng)期感冒后的持續(xù)發(fā)熱。這種經(jīng)期發(fā)熱，與《傷寒論》所謂的“熱入血室”相似，而熱入血室證的主方，就是小柴胡湯。小柴胡湯用于亞急性甲狀腺炎發(fā)熱，起效比較快，通常在3～5d內(nèi)退熱。

小柴胡湯用于亞怠性甲狀腺炎發(fā)熱的經(jīng)驗

柴胡的用量宜大，通常為30～60g。張仲景小柴胡湯用“柴胡半斤”，如按1兩等于15g折算，應該達到120g，那么本例患者的藥量還是保守的。另外，柴胡宜用地下部分，即柴胡根。如用柴胡葉，退熱效果不能保證。有報道稱，柴胡的地下部分與地上部分中柴胡皂苷的含量有7倍之差。退熱時柴胡要重用，甘草也應重用，其用量筆者多采用柴胡的50%。柴胡、甘草是小柴胡湯的主藥。從《傷寒論》原方加減可見，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可以減，唯柴胡、甘草不可去。柴胡、甘草同用退熱作用好。宋代《普濟本事方》以柴胡、甘草同用，治療傷寒之后體瘦肌熱，名柴胡散。

亞急性甲狀腺炎發(fā)熱用小柴胡湯加味與合方的經(jīng)驗

柴胡、荊芥、防風，是后世常用的藥對，荊芥連翹湯、荊防敗毒散、十味敗毒散等方中均有如此組合，大多用于發(fā)熱、膚癢、身體痛為特征的疾病，加入小柴胡湯有加強祛風散熱透邪的功效。

針對亞急性甲狀腺炎的具體情況，臨床還可以進行加味。甲狀腺腫大發(fā)硬可考慮加生石膏、連翹；伴有焦慮不安、食欲不振、咽喉多痰、頸部疼痛者，還可合用半夏厚樸湯或八味解郁湯（即四逆散合半夏厚樸湯）。

亞急性甲狀腺炎發(fā)熱的常用合方：伴有甲亢，多汗、口渴、心律快，還可合白虎湯。亞急性甲狀腺炎后期，常常出現(xiàn)月經(jīng)量少或稀發(fā)，常需合用當歸芍藥散（這種合方結(jié)構(gòu)，簡稱柴歸湯）。柴歸湯能夠消除疲勞感和惡風怕冷感，并能夠增加月經(jīng)量，讓患者面色紅潤、情緒高漲，是亞急性甲狀腺炎患者后期常用的調(diào)理方。