曾鳳珊 許珊華 彭柏釗 黃仕營

〔摘要〕 “氣血水”學(xué)說由日本古方派醫(yī)家吉益南涯提出，認(rèn)為疾病為氣毒、血毒、水毒之變。痹證氣、血、水三毒夾雜，毒乘于氣，則關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、肌肉萎縮;毒乘于血，則疼痛固定，肌膚紫暗、結(jié)節(jié);毒乘于水，關(guān)節(jié)腫脹變形，酸楚重著，病情纏綿。桂枝芍藥知母湯以祛氣、水二毒為主，祛血毒力度薄弱。陳寶田教授將此方與烏頭湯、小續(xù)命湯合用，簡稱小烏桂湯。烏頭湯加強(qiáng)祛氣、水二毒之功，小續(xù)命湯善祛血毒，三方合用契合痹證病機(jī)。并附醫(yī)案兩則，以供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 氣血水;桂枝芍藥知母湯;痹證;合方;小烏桂湯

〔中圖分類號〕R229? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.020

〔Abstract〕 "Qi-blood-water theory" was put forward by Yoshimasu Nangai， a Japanese physician of ancient formula school， who believed that diseases were the changes of qi， blood and water. Bi syndrome contains three kinds of poison of qi， blood and water. If the poison hits the qi， it will occur joint pain， fever and muscle atrophy. If the poison hits the blood， it will occur pain fixed， dark purple skin， nodules. If the poison hits the water， it will occur joint swelling deformation， heavy， lingering illness. Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction is mainly used to remove qi and water poison and has weak ability to remove blood poison. Professor Chen Baotian jionted Wutou Decoction and Xiaoxuming Decoction， which called Xiaowugui Decoction. Wutou Decoction strengthen effects to remove qi and water poison and Xiaoxuming Decoction is good at removing blood poison. Combination of three decoctions correspond to the pathogenesis of Bi syndrome. Two medical cases were attached for reference.

〔Keywords〕 qi-blood-water; Guizhi Shaoyao Zhimu Decoction; Bi syndrome; combined decoction; Xiaowugui Decoction

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，被用于治療風(fēng)寒濕兼有化熱之痹證。然其組方藥味少，散寒除濕力度較為薄弱，難以應(yīng)對臨床上復(fù)雜痹證。陳寶田教授常用桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、小續(xù)命湯合用，簡稱小烏桂湯，治療風(fēng)、寒、濕三氣所致之痹證，在臨床取得較好的療效。本文基于日本古方派醫(yī)家吉益南涯的“氣血水”學(xué)說，分析痹證和小烏桂湯的氣血水辨證關(guān)系，探討陳教授的合方思路，以期從中得到啟示，為臨床提供指導(dǎo)和幫助。

1 “氣血水”學(xué)說與痹證

吉益南涯是日本古方派著名醫(yī)家吉益東洞之子?！皻庋睂W(xué)說是吉益南涯在其父吉益東洞“萬病一毒”學(xué)說的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)而來的?！叭f病一毒”學(xué)說認(rèn)為人體由于某種原因，導(dǎo)致后天“毒”之產(chǎn)生，強(qiáng)調(diào)“毒”乃發(fā)病之根本原因。“凡入口者，不出乎飲食之二，化為三物”[1]，即化生為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)——?dú)?、血、水，一旦毒乘之則為病，強(qiáng)調(diào)“萬病一毒”中的“氣血水”之辨?！都鏂|洞古方醫(yī)學(xué)全集·醫(yī)論醫(yī)案·醫(yī)范》言：“毒無形，必乘有形，其證乃見。乘氣也，氣變焉;乘血也，血變焉;乘水也，水變焉?！睔舛尽⑺?、血毒非人本身固有的，而是因氣、血、水三物郁滯不行而成，“有毒而失常，為此虛，為此實(shí)”[1]，若其不去，則導(dǎo)致陰陽、虛實(shí)的偏頗，人則易罹患某一方面的疾病。氣的異常就是氣毒，瘀血是血毒，體液的偏聚與留滯是水毒。與傳統(tǒng)中醫(yī)的氣血津液辨證比較，“氣血水”學(xué)說基于“萬病一毒論”產(chǎn)生，屬病因論，氣血津液失常為病機(jī)論。吉益東洞反對病機(jī)論，認(rèn)為病機(jī)是推斷出來的。疾病由氣、血、水三毒所致，其為病因所在，治療當(dāng)以祛除氣、血、水三毒，這便是“氣血水”學(xué)說的核心思想。

痹證病因外有風(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)有勞逸、飲食、正虛體弱，無論是何因，均是毒邪所乘，影響氣、血、水的運(yùn)行。毒乘于氣，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、肌肉萎縮;毒乘于血，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛固定，出現(xiàn)肌膚紫暗、結(jié)節(jié);毒乘于水，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹變形，酸楚重著，病情纏綿。

1.1? 毒乘于氣

元者，氣也。氣是構(gòu)成生命的本源。氣無形，毒亦無形，毒邪侵襲，人之氣首當(dāng)其沖。或氣機(jī)阻滯，不通則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)及周圍肌肉疼痛，屈伸不利;或遷延日久，氣不行血水，水毒停滯，血行瘀滯，影響血與水的運(yùn)行，故氣毒相對于血毒、水毒而言具有統(tǒng)領(lǐng)地位;或氣化太過，耗氣傷精，不榮則痛;氣化太過，加速體內(nèi)新陳代謝，則發(fā)熱、肌肉萎縮?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，疼痛與發(fā)熱是炎癥反應(yīng)的基本表現(xiàn)，疼痛機(jī)制為前列腺素的合成導(dǎo)致局部痛覺感受器對緩激肽等致痛物質(zhì)敏感性增高;發(fā)熱為炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素使得下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞上移[2]，發(fā)熱亦加速體內(nèi)新陳代謝，是一個“耗能”過程，故可見肌肉萎縮。

1.2? 毒乘于血

痹證的發(fā)生，無論是外因風(fēng)寒濕邪，內(nèi)因正虛邪勝，皆與血瘀密切相關(guān)?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，強(qiáng)調(diào)祛除血毒的重要性。沈金鰲《雜病源流犀燭·諸痹源流》云：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行不能隨時祛散，故久而為痹?！闭J(rèn)為氣血瘀滯為痹證的基本病機(jī)。血瘀之痛，疼痛劇烈，位置固定;瘀血阻滯，皮膚出現(xiàn)瘀斑、結(jié)節(jié)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，痹證與血瘀，在關(guān)節(jié)滑膜及病變組織中有炎癥因子的聚集，有新生血管和血管翳的形成[3]，血小板計數(shù)、血小板壓積、血液流變學(xué)指標(biāo)升高與痹證血瘀證相關(guān)[4]，可作為指導(dǎo)臨床辨證的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3? 毒乘于水

《素問·至真要大論》云：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！彼疂裰扒址附?jīng)絡(luò)、骨節(jié)后即感酸重沉著，濕勝則腫，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的腫大變形。病程上，濕性黏滯，易致病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，這也是許多痹證患者大多病程長，病情難愈的原因。濕邪在痹證中有其特殊地位，其往往可以內(nèi)外合邪，外濕加內(nèi)濕侵犯人體，同時濕邪亦夾他邪，形成風(fēng)濕、寒濕、濕熱，在治法上需靈活多變?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，痹證在急性期即表現(xiàn)為滲出及細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，慢性期關(guān)節(jié)滑膜變得肥厚，形成絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔，這是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)[5]。濕邪黏滯導(dǎo)致的病情纏綿，在后期均易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的腫大變形。

2 桂枝芍藥知母湯合方應(yīng)用及思路

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之?！惫鹬ι炙幹笢饕糜陲L(fēng)寒濕兼有化熱之痹證。陳教授常將桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、小續(xù)命湯合用，合稱小烏桂湯，基于“氣血水”學(xué)說，主要有三方面合用的意義。

2.1? 小烏桂湯中的“氣血水”理念

小烏桂湯處方：麻黃10 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g，干姜10 g，川芎10 g，白芍10 g，黃芪30 g，知母10 g，防風(fēng)10 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，附子10 g（先煎），川烏10 g（先煎），生石膏30 g（先煎）。桂枝芍藥知母湯為小烏桂湯之君。方中麻黃輕揚(yáng)發(fā)散走表，發(fā)汗祛寒邪，利水消腫去皮膚之寒濕及風(fēng)也，祛水毒為主;桂枝發(fā)表解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀[6]，祛氣毒為主，可達(dá)氣行而水利，水利而瘀去;防風(fēng)燥己土而瀉濕，達(dá)乙木而息風(fēng)，用之治歷節(jié)疼痛，以其燥濕而舒筋脈[7]，祛水毒為主;知母，《神農(nóng)本草經(jīng)·中品·知母》言其“味苦寒，主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”，治氣急而逆之頭眩短悸，溫溫欲吐，祛氣毒、水毒為主;附子治手足厥冷，開臟腑陰滯，舒踝膝之?dāng)伨?，通?jīng)脈之寒瘀[6]，壯元陽逐冷，祛風(fēng)濕建中，祛氣毒、水毒為主;芍藥主血滯氣急也，治氣急血不循而血滯疼痛[8]，能止痛，通順血脈，緩中，去水氣，祛血毒為主;白術(shù)最益脾精，大養(yǎng)胃氣而燥濕，甘草、生姜護(hù)中而調(diào)理脾胃，大建中氣以實(shí)四肢，三者合用以祛氣毒、水毒為主?？梢园l(fā)現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯總以祛除氣毒、水毒為主，祛血毒為輔，《吉益東洞古方醫(yī)學(xué)全集·醫(yī)論醫(yī)案·觀證辨》亦提及“有水氣之變者，桂枝芍藥知母湯主之”。然痹證總以氣、血、水三毒夾雜為患，故治法用方亦需顧及三毒，單用桂枝芍藥知母湯難以應(yīng)對復(fù)雜痹證。

烏頭湯方組成藥物為川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草，用于痛不可屈伸之寒濕歷節(jié)?！八眲t合麻黃，血急則合芍藥”[9]，麻黃、芍藥、甘草已包含在桂枝芍藥知母湯當(dāng)中，這里不再闡述?！都鏂|洞古方醫(yī)學(xué)全集·醫(yī)論醫(yī)案·觀證辨》言：“烏頭湯，曰寒者，亦指不循環(huán)之水氣言之?！闭J(rèn)為烏頭湯擅除水毒、氣毒。川烏溫經(jīng)散寒，除濕止痛，《藥性賦·熱性藥》認(rèn)為其可破積，寒性痹癥，非烏頭不能緩解。烏頭跟附子同源，烏頭善走表，附子善溫里，與附子同用，一則掃除表里之寒，一則溫散表里氣水二毒。黃芪為補(bǔ)氣利水之要藥，其益氣固衛(wèi)，補(bǔ)氣而生血，血行而氣暢，可助麻黃、川烏溫經(jīng)止痛;利水消腫，祛除關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)的水毒停滯?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，烏頭湯可以減少炎癥因子釋放，保護(hù)骨關(guān)節(jié)不受破壞[10]。

小續(xù)命湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，“治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”[11]，由麻黃、桂枝、人參、甘草、干姜、石膏、當(dāng)歸、川芎、杏仁組成，后世多用于治療中風(fēng)病，然其祛風(fēng)、溫陽、活血、化痰功效，對痹證也有顯著療效?！夺t(yī)宗必讀·卷之十·痹》言：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，善治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！毙±m(xù)命湯可助祛除痹證之血毒?！侗静菪戮帯m集·當(dāng)歸》言：“如跌傷也，非君之以當(dāng)歸，則骨之瘀血不能消?！狈街挟?dāng)歸補(bǔ)血活血，并也可防止諸溫燥藥傷及陰血;川芎即入氣分，又入血分，以活血為主，兼能行氣，為血中之氣藥[12];牡丹皮清熱活血，除煩熱，善除血滯，三者合用以祛血毒;干姜溫中散寒較生姜更佳，加強(qiáng)附子溫中補(bǔ)陽之功;痹癥日久，消耗陰津，故多煩渴身熱，石膏主氣不外發(fā)之身熱;佐以黃芩主氣郁而煩[8]，再以參草益氣健脾，土強(qiáng)則勝濕。

陳教授對桂枝芍藥知母湯的合方應(yīng)用，是基于痹證的“氣血水”辨證，桂枝芍藥知母湯祛血毒力度薄弱，烏頭湯可在桂枝芍藥知母湯原有基礎(chǔ)上增強(qiáng)祛氣毒、水毒之力，小續(xù)命湯可增強(qiáng)祛血毒之功。合方應(yīng)用，氣、血、水并調(diào)，更切合痹證病機(jī)。臨證加減上，陳教授對于上肢關(guān)節(jié)痛加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎;下肢關(guān)節(jié)痛加獨(dú)活、牛膝、防己;腰背痛加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天;關(guān)節(jié)腫脹加薏苡仁、土茯苓、川萆薢;合并皮疹可用荊芥連翹湯;有水腫蛋白尿可用五苓散、真武湯。

小烏桂湯臨床療效顯著，現(xiàn)已做成顆粒制劑。研究[13]表明，小烏桂湯可通過調(diào)節(jié)髓源性抑制細(xì)胞亞群水平，升高中粒細(xì)胞型髓源性抑制細(xì)胞比例和降低單核細(xì)胞型髓源性抑制細(xì)胞、Th1細(xì)胞、Th17細(xì)胞比例，改善膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠關(guān)節(jié)損傷，高劑量小烏桂湯其作用與甲氨蝶呤等效，且安全性更高;小烏桂湯在緩解關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵以及降低紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子水平與甲氨蝶呤比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[14]。

2.2? 合方思路

小烏桂湯治療痹證。首先，基于“氣血水”學(xué)說，痹證以氣、血、水三毒夾雜為患，這給我們的啟示是目前疾病的證往往是復(fù)數(shù)，而一方僅針對一證，難以適應(yīng)疾病復(fù)雜病機(jī)。人是一個有機(jī)的整體，生理上氣、血、水相互轉(zhuǎn)化，病理上氣、血、水三毒相互影響，合方應(yīng)用可全面兼顧病情，體現(xiàn)中醫(yī)整體思維;合方應(yīng)用高效、快捷，在明確疾病診斷情況下，即可在辨證的基礎(chǔ)上施用，是新時代中醫(yī)診療疾病的重要方法。其次，痹證氣、血、水三毒以相應(yīng)西醫(yī)病理學(xué)角度進(jìn)行思考，氣毒對應(yīng)炎癥因子，血毒對應(yīng)血液生化指標(biāo)，水毒對應(yīng)組織滲出水腫，小烏桂湯的有效性可從藥理學(xué)上得到證實(shí)，體現(xiàn)了陳教授在合方應(yīng)用上超越傳統(tǒng)中醫(yī)視角看待疾病，融入西醫(yī)病理、藥理學(xué)知識體系，是中西醫(yī)結(jié)合精神的體現(xiàn)。

3 病案舉要

病案一：譚某，女，45歲，工人，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2012年11月8日初診。關(guān)節(jié)疼痛18年，自27歲產(chǎn)子后開始關(guān)節(jié)疼痛，初時雙手指關(guān)節(jié)疼痛隱隱，但逐漸加重，并出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，遇冷水加重，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查類風(fēng)濕因子陽性，予抗風(fēng)濕治療，病情有所減輕，但一旦感冒后則關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)，變形。檢查：面色蒼白，四肢不溫，以第二指間關(guān)節(jié)為中心呈腫大變形，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸時疼痛，舌質(zhì)淡胖有瘀斑，脈沉。處方：麻黃10 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g，干姜10 g，川芎10 g，白芍10 g，黃芪30 g，知母10 g，防風(fēng)10 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，附子10 g（先煎），川烏10 g（先煎），生石膏30 g（先煎），服藥14劑，疼痛明顯減輕。又連續(xù)調(diào)治1個月，關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步減輕，關(guān)節(jié)屈伸較前靈活，且體質(zhì)有所改善，未再出現(xiàn)感冒后癥狀復(fù)發(fā)。

按：患者就診時關(guān)節(jié)以腫脹、僵硬、疼痛為主，伴面色蒼白、四肢不溫，結(jié)合舌脈，是典型的痹證氣、血、水三毒夾雜。病程日久，毒傷人氣，已出現(xiàn)面色蒼白、四肢不溫、脈沉等失于溫煦的表現(xiàn);血毒為患，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故疼痛明顯，舌為瘀象;水毒為患，濕性重濁黏滯，故關(guān)節(jié)腫脹變形，病程反復(fù)而纏綿。以小烏桂湯原方處之，氣、血、水并調(diào)可獲良效。

病案二：張某，女，32歲，患反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。2013年3月2日初診。患者近10年來每次咽痛、發(fā)熱、感冒后經(jīng)常出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)酸痛，尤其雙手小關(guān)節(jié)更為明顯，一般需感冒治愈后1～2周關(guān)節(jié)疼痛才見緩解，查風(fēng)濕相關(guān)項(xiàng)目（-）。1月前急性化膿性扁桃體炎后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，服用西樂葆等效果不明顯，就診時全身關(guān)節(jié)酸痛不舒，雙手小關(guān)節(jié)癥狀突出，自覺疲乏無力，關(guān)節(jié)活動靈活，無僵硬變形，時有口干，舌淡胖，脈浮弦。處方：小烏桂湯原方，其中黃芪加至50 g，連服7劑。復(fù)診自覺癥狀消失，精力好轉(zhuǎn)，為鞏固療效再服14劑。

按：該患者為反應(yīng)關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)酸痛、乏力為主，時有口干，虛象明顯。基于“氣血水”理論，其氣毒較血毒、水毒為著，氣毒導(dǎo)致氣防御功能失常而表現(xiàn)為外感后關(guān)節(jié)疼痛，合并乏力、口干、舌淡胖等虛象。以小烏桂湯原方氣、血、水同治，同時加大黃芪用量，一則益衛(wèi)固表，二則補(bǔ)氣生津以止渴，三則補(bǔ)氣以助行血通痹，一藥三用。

4 結(jié)語

基于“氣血水”學(xué)說角度分析，痹證以氣、血、水三毒為患。桂枝芍藥知母湯以祛氣、水二毒為主，臨床上常用于治療風(fēng)寒濕兼有化熱之痹證，其祛血毒力量薄弱。陳教授憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將桂枝芍藥知母湯、小續(xù)命湯、烏頭湯三方合用，合方小烏桂湯則可祛氣、血、水三毒，由此拓展了痹證治療的范圍。合方應(yīng)用可兼顧復(fù)雜病證，這也是中醫(yī)整體思維的體現(xiàn)。

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（本文編輯? 賀慧娥 黎志清）