張忠

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.58

摘要 烏梅丸是《傷寒論》厥陰病篇治療寒熱錯(cuò)雜的方劑，具有清上溫下的作用。臨床上烏梅丸劑量掌握比例難、合方難、辨證更難。馬新童老師對(duì)此方運(yùn)用如神，尤其對(duì)烏梅丸的夾雜證處理，以烏梅丸為基礎(chǔ)方根據(jù)不同夾雜證，合用不同方劑。筆者深得老師心得，在下肢水腫、口瘡、腰痛3例中得到臨床驗(yàn)證，效果顯著。

關(guān)鍵詞 烏梅丸；寒熱錯(cuò)雜；劑量比例；合方；處理夾雜

烏梅丸是《傷寒論》中治療厥陰病寒熱錯(cuò)雜證的經(jīng)典方劑。方中藥物寒溫并用、斂散皆備、補(bǔ)伐兼施、補(bǔ)泄結(jié)合，可清上之熱、溫下之寒、安中之蛔而止痛、止痢，主要用來(lái)驅(qū)蟲(chóng)，治療蛔蟲(chóng)腹痛。當(dāng)代醫(yī)家靈活運(yùn)用于內(nèi)外婦兒各科病證。但是，臨床上烏梅丸劑量掌握比例難、合方難、辨證更難。世界中聯(lián)青年中醫(yī)培養(yǎng)工作委員會(huì)第一屆理事會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中醫(yī)協(xié)會(huì)皮科分會(huì)理事、深圳頤仁中醫(yī)基金會(huì)高級(jí)顧問(wèn)馬新童教授一直致力于中醫(yī)經(jīng)典的系統(tǒng)研究與傳承，其中對(duì)烏梅丸頗有研究，對(duì)烏梅丸辨證準(zhǔn)確，尤其對(duì)烏梅丸的夾雜證，以烏梅丸為基礎(chǔ)方根據(jù)不同夾雜證，合用不同方劑，臨床應(yīng)用效如桴鼓。筆者師從馬新童教授，深受馬老師學(xué)術(shù)思想傳承影響，臨床運(yùn)用烏梅丸往往能夠?qū)疅徨e(cuò)雜進(jìn)行辨證，對(duì)夾雜證合方處理，權(quán)衡藥量、加減，均得到臨床驗(yàn)證，頗具效驗(yàn)，現(xiàn)列舉下肢水腫、口瘡、腰痛3例如下。

病歷資料

例1：患者，男，82歲，就診時(shí)間2016年1月4日?；颊咭蛳轮[就診。前醫(yī)用過(guò)金匱腎氣丸、防己黃芪湯、烏梅丸原方，微效。刻下見(jiàn)下肢水腫，夜尿頻，每晚5～6次；失眠，夜間2：00易醒；腰酸肢軟，耳鳴，眩暈，心悸，心煩，口干，口渴，喜飲涼水；大便不成形，3次，日，5年；舌淡苔白，脈沉。胃潰瘍史，前列腺增生史。中醫(yī)診斷：水腫，厥陰病，上熱下寒。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，胃潰瘍，前列腺增生。給予烏梅丸合金匱腎氣丸加減。方藥：烏梅30 g，當(dāng)歸4 g，花椒4g，干姜10 g，黃連3g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下）、黃柏6 g，細(xì)辛6 g，黨參6 g，熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，茯苓9 g。1劑/d，水煎服，2次/d，共7劑。藥后下肢腫、失眠顯著好轉(zhuǎn)，余癥減輕。效不更方，繼進(jìn)7劑。后以金匱腎氣丸調(diào)理而愈。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

例2：患者，女，52歲，就診時(shí)間2016年3月12日?；颊咭蚍磸?fù)發(fā)作口腔潰瘍2年余就診。因反復(fù)發(fā)作口瘡經(jīng)中西治療效果不佳，曾用封髓丹、甘草瀉心湯、烏梅丸原方，微效。現(xiàn)口腔3處潰瘍，伴睡眠差，易醒，夜間醒2～3次；易疲勞，腰痛，偶頭暈，輕微口苦，口干，口渴，胃疼胃脹，胃怕涼，偶有反酸，食欲不佳，下肢怕冷，小便清長(zhǎng)；大便1～2次/d、不成形，長(zhǎng)期便溏；舌略紅，苔薄黃，脈沉細(xì)，胃十二指腸球部潰瘍史。中醫(yī)診斷：口瘡，失眠，厥陰病，上熱下寒。西醫(yī)診斷：睡眠障礙，胃十二指腸球部潰瘍。給予烏梅丸合潛陽(yáng)封髓丹加減。方藥：烏梅30 g，當(dāng)歸4 g，花椒4 g，干姜10 g，黃連3 g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下），黃柏9 g，細(xì)辛6 g，黨參6 g，砂仁12 g（同煎），炙甘草9 g，龜板9 g（先煎）。1劑，d，水煎服，2次/d，共7劑。藥后口瘡、失眠顯著好轉(zhuǎn)，余癥減輕。繼進(jìn)7劑而愈。隨訪0.5年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

例3：患者，女，72歲，就診時(shí)間2015年12月2日?；颊咧饕蜓?年，加重2周就診。曾用過(guò)金匱腎氣丸、身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯、烏梅丸原方，微效?，F(xiàn)腰痛，下肢抽筋略浮腫，夜尿頻，失眠，記憶力下降，精力差，易疲勞，眩暈，口干，口渴，心悸；大便日4次，不成形；舌紅，苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：腰痛，厥陰病，上熱下寒。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥，睡眠障礙。給予烏梅丸合備化湯加減，方藥：烏梅30 g，當(dāng)歸4 g，花椒4 g，干姜10 g，黃連3 g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下），黃柏9 g，細(xì)辛6 g，黨參6 g，熟地黃9 g，覆盆子9 g，牛膝9 g，茯神15 g，木瓜15 g。1劑/d，水煎服，2次/d，共7劑。藥后腰痛好轉(zhuǎn)，余癥減輕。繼進(jìn)7劑。后調(diào)整為烏梅丸聯(lián)合備化湯做成水丸，繼服2個(gè)月，諸癥悉除。觀察半年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

討論

劑量比例問(wèn)題：烏梅丸出自《傷寒論》，原方由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子（炮，去皮）、蜀椒（出汗）、桂枝（去皮）、人參、黃柏等10味藥組成。融苦、辛、酸于一爐，方中烏梅收斂止瀉；黃連、黃柏清上熱；附子、炮姜、桂枝、細(xì)辛、蜀椒暖下寒；人參、當(dāng)歸顧護(hù)中州，補(bǔ)益氣血。烏梅丸之所以應(yīng)用廣泛，在于其寒熱并用、陰陽(yáng)共調(diào)、氣血兼顧、攻補(bǔ)兼施、剛?cè)嵯酀?jì)，集扶正祛邪于一身，能酸苦泄熱、苦辛通降，又可辛甘通陽(yáng)、酸甘化陰，可協(xié)調(diào)脾胃升降，并疏利膽汁于腸，促進(jìn)消化吸收，調(diào)理肝脾、調(diào)和肝胃。

臨床應(yīng)用中較為關(guān)鍵之處是劑量比例問(wèn)題。本人牢記導(dǎo)師馬新童老師的教誨，臨床根據(jù)寒熱比例，用藥時(shí)需隨證調(diào)整方中寒藥與辛熱藥的比例。大凡折量計(jì)算時(shí)，以整體比例乘以倍數(shù)或減半來(lái)折。如烏梅丸中當(dāng)歸、蜀椒各4兩的原方比例是在原方的用量基礎(chǔ)之上乘以1，4兩乘以1為4 g，干姜10兩的折量為10 g，黃連16兩折為16 g，附子、桂枝、黃柏、細(xì)辛、人參6兩折為6 g，烏梅300枚折為30 g。馬師嚴(yán)格遵守原方比例，在臨床應(yīng)用中又根據(jù)實(shí)際變通。如上熱較輕且伴失眠，黃連用量減為3 g，桂枝易為肉桂，化為交泰丸；下寒較重附子用量變?yōu)?5 g。烏梅丸是治厥陰病寒熱錯(cuò)雜的方劑，以烏梅丸為基礎(chǔ)方根據(jù)不同夾雜合用不同方。如例1在寒熱錯(cuò)雜的烏梅丸證上又有下肢水腫、夜尿、腰酸、耳鳴的金匱腎氣丸證，就合金匱腎氣丸；烏梅丸和腎氣丸共有附子、桂枝2味藥。如例2虛火上浮致反復(fù)發(fā)作口瘡，合用潛陽(yáng)封髓丹；烏梅丸和潛陽(yáng)封髓丹共有的藥附子、黃柏。如例3，精氣不足，寒濕偏盛合備化湯；烏梅丸和備化湯共有的藥有附子，烏梅丸中用干姜，備化湯中用生姜。endprint

臨床上，注重辨證用藥，上熱下寒證以上熱為主者，見(jiàn)舌紅、苔黃、口苦等，當(dāng)重用“三黃”以清三焦實(shí)熱，佐以少量辛溫之品以溫下或不用，以姜、桂、附、辛，甚加肉桂、吳茱萸溫三陰以散寒邪。其中附子走少陰，且能“通行十二經(jīng)”，川椒、吳茱萸走厥陰，干姜人中焦太陰，久瀉久利者常用炮姜炭。手足厥冷、身冷甚，用細(xì)辛振奮陽(yáng)氣，從少陰啟發(fā)太陽(yáng)之氣，溫里寒以散表寒。因此當(dāng)根據(jù)病情，是否重用熱藥或寒藥，或不用全，或不用。

合方問(wèn)題：合方的關(guān)鍵是處理夾雜。以烏梅丸為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同夾雜證，合用不同方劑。如果不用合方，有夾雜仍用原方，療效不佳。所以合方比較關(guān)鍵。3例病情不相同，合方也不同。例1合金匱腎氣丸，因此案是合并腎氣虛，不能化氣行水所致。不論是腳氣病、虛勞、痰飲、轉(zhuǎn)胞所致的小便不利，還是男子消渴所致的小便反多，都是由腎氣虛所致，腎氣所主小便不利是由于腎氣不足、氣化失司，不能溫煦竅道，而使膀胱開(kāi)合不利，故使小便量少。例2合潛陽(yáng)封髓丹，治虛火上浮，封髓丹雖僅由黃柏、砂仁和甘草3味藥組成，但卻具調(diào)和水火之功。烏梅丸使水火既濟(jì)，潛陽(yáng)封髓丹調(diào)和水火，二者合用，治寒熱錯(cuò)雜，虛火上浮，起到水火既濟(jì)、調(diào)和水火之功。例3足跗疼痛，病關(guān)節(jié)不利，筋脈拘急，為“陰專(zhuān)其令”“寒濕合邪”之象。顧植山老師認(rèn)為，寒濕所致關(guān)節(jié)腫痛，舌淡苔薄、脈沉濡者，宜用備化湯。筆者辨證組方，屢試不爽，用之療效果如其然，此之謂“證同治亦同，證異治亦異”。

辨證問(wèn)題：烏梅丸方證的寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)為既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏瀉等寒證表現(xiàn)，同時(shí)又有心中煩躁、目赤、口苦、小便黃等熱證表現(xiàn)。烏梅丸是厥陰病的代表方劑，厥陰病本身是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)、氣血失調(diào)等疑難證候的綜合概括，抓住了厥陰病提綱證的六大主癥，即抓住了烏梅丸的使用指征。

烏梅丸既然是厥陰病的方，我們就要緊密結(jié)合厥陰來(lái)辨證。第326條是厥陰提綱證，第338條是烏梅丸條文?！柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止”“傷寒脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔，今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”第326、第338兩條緊密結(jié)合，才能順利辨證。六大主癥中的消渴、久利是核心。

馬師認(rèn)為，心悸、心煩、易怒或吐酸、打嗝、呃逆都可認(rèn)為是一種氣上撞心，心中疼熱。典型發(fā)病時(shí)間是丑時(shí)，即夜間2：00，可以是胸痛，可以是吐酸，并不一定是失眠。

有丑寅時(shí)發(fā)病的典型案例，不典型的也有子丑時(shí)、丑寅時(shí)發(fā)病的。黃煌老師還從患者體形、營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)合精神神經(jīng)類(lèi)癥狀入手。只是切入方式的不同。

臨床關(guān)鍵是要認(rèn)證抓機(jī)。馬新童老師認(rèn)為條文要活學(xué)活用，不可以機(jī)械理解。要重視臨證觀象，寒熱二象都有，有烏梅丸的方證和病機(jī)。還有癥、舌、脈，若能一一對(duì)應(yīng)、絲絲入扣，無(wú)疑最為理想。但臨證之時(shí)病情錯(cuò)綜復(fù)雜，變化難極，此時(shí)只能抓住主要的、特征性的癥狀，可舍其舌，亦可舍其脈。我想這也是仲景圣人之旨吧。

對(duì)條文要精熟，把條文“化”掉，更是一種超越。正如顧植山教授運(yùn)用烏梅丸時(shí)?！爸乇孀C、抓病機(jī)”“重原方而不拘泥”。在運(yùn)用本方時(shí)，只有把握住本方的特點(diǎn)，方能跳出門(mén)戶的偏見(jiàn)與執(zhí)念，不被固定的東西障住。烏梅丸被后世醫(yī)家奉為治蛔之專(zhuān)方，要跳出治蛔；當(dāng)代醫(yī)家靈活運(yùn)用于內(nèi)外婦兒各科病證，從六經(jīng)來(lái)說(shuō)，烏梅丸是厥陰方，但要跳出六經(jīng)；從臟腑來(lái)說(shuō)，要跳出心肝熱、脾腎寒；能跳出，還能進(jìn)去，能把方與法化掉，而不執(zhí)一方一法，這才是最高境界。endprint