郭 崢，侯一鳴，王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150000；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

合方是根據(jù)臨床證治的需要，在中醫(yī)“方證對應(yīng)”思想指導(dǎo)下將兩首或以上方劑相合為用。仲景《傷寒論》開合方之先河，并在后世得以廣泛運用，但對于合方應(yīng)用之理法，至今論述不多。尤其是在兒科，合方運用雖廣，卻尚未有過詳細闡述，故本文圍繞合方思想在兒科中的臨證運用，重點探析合方運用于兒科的優(yōu)勢以及具體運用?，F(xiàn)作詳細介紹如下。

1 合方思想概述

1.1 合方之內(nèi)涵

合方作為方劑化裁的一種特殊形式，并非簡單意義上的取任意兩方合用，而是以所合方劑功用與所治病證病機相一致為根本法則，在中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想指導(dǎo)下將兩首或兩首以上方劑重新進行組方[1]?！昂戏健迸c《內(nèi)經(jīng)》中記載的“重方”不謀而合，《素問·至真要大論》中指出：“奇之不去則偶之，是謂重方”，此即蘊含了合方思想形成的理論基礎(chǔ)。直至在林億等所校注的《傷寒論》按語中才明確提出“合方”一詞。

1.2 合方之源流

合方思想源始于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中所確立的方證體系，仲景所創(chuàng)的桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等皆是合方的典型代表。隋唐時期的一些方劑中亦充分體現(xiàn)出合方思想，如《千金要方》中溫脾湯是由四逆加人參湯與大黃甘草湯組成；《輔行訣臟腑用藥法要》中的大玄武湯是由真武湯與理中丸組成。至宋金元時期，宋廷校定的《傷寒論》盛行于世，合方思想得到進一步推廣，在《太平惠民和劑局方》中收錄了大量經(jīng)典合方，如附子理中丸、玉燭散等。同時期以金元四大家為代表的諸多醫(yī)家皆廣泛運用合方。明清時期，合方的使用已尤為普遍，眾醫(yī)家遵行仲景經(jīng)方之旨，結(jié)合時方之特點靈活運用。隨著溫病學派的興盛，葉天士、吳瑭等溫病大家創(chuàng)制出較多行之有效的合方，如《溫病條辨》中的術(shù)附姜苓湯、承氣合小陷胸湯等[2]。直至當代，諸多醫(yī)家傳承、豐富和發(fā)展了合方思想，國醫(yī)大師張琪提出“合方治病”思想，劉渡舟、熊繼柏、劉景源、賈春華、賈六金等中醫(yī)大家皆推崇使用合方，并運用于各科各系統(tǒng)疾病的治療。

1.3 合方之模式

合方相合主要有3種基本形式，即經(jīng)方合經(jīng)方、經(jīng)方合時方、時方合時方[3]。仲景之方因其精簡效佳被后世尊稱為“經(jīng)方”，經(jīng)方合經(jīng)方是指將兩首或以上的仲景方合用以增其效力，如《傷寒論》所創(chuàng)之桂枝麻黃各半湯，亦如《溫病條辨》之承氣合小陷胸湯，皆是經(jīng)方相合的代表方劑；仲景之后所創(chuàng)制諸方被稱為“時方”，經(jīng)方與時方相合在臨床實踐中尤其常見，如柴胡四物湯、柴平湯，為臨床常用方劑。劉渡舟倡導(dǎo)經(jīng)方時方合用，并稱其為“古今接軌方”，用“古方”以補“時方”之纖弱，用“時方”以補“古方”之不全；時方與時方合用亦是受合方思想影響而產(chǎn)生，充分發(fā)揮合方之用。正如明代薛己所創(chuàng)之名方八珍湯，由補氣健脾之四君子湯配伍補血和血之四物湯，聯(lián)合兩方所主功效特色，同時達到雙補氣血之意，拓展了方劑的使用范圍與療效。

2 合方治病之優(yōu)勢

2.1 全面兼顧病情

合方之用可以充分適應(yīng)復(fù)雜多變的病證特點，全面兼顧病情。若病證單純，病情輕淺，往往僅用一方即可奏效，然臨證多以復(fù)雜病證為主，單方治療則有顧此失彼之弊，故采用合方的模式，以合為全[4]。不同方劑組合是在單方治療達不到綜合治療效果的前提下應(yīng)運而生的，是應(yīng)對復(fù)雜病情的重要方法。合方之治療優(yōu)勢可充分體現(xiàn)于傷寒六經(jīng)辨證之合病、并病中，如治療表證未除而邪已內(nèi)陷少陽的柴胡桂枝湯證，此為太陽、少陽兩經(jīng)并病之勢，單純使用解表劑或和解少陽劑皆勢單力薄，非獨用所能力及，故用調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯以散未盡之表邪，用和解樞機之小柴胡湯以祛少陽病邪，兩方相合，兼顧全面，太少表里之邪皆可得解。

2.2 緊扣病因病機

疾病是一個發(fā)展、變化的動態(tài)過程，其治療重點在于抓住病因病機，隨證變方，使理、法、方、藥相合[5]。臨床需要綜合全面分析其病因病機，進而選擇相對應(yīng)的方劑治療，若病證較為單一，病機簡單，可單用一方進行加減化裁，即所謂“有是證用是方”，然疾病多表現(xiàn)復(fù)雜，病機以復(fù)合模式存在，非單一病機所能概括，而單方已不能滿足治療需要，因此合方應(yīng)用便勢在必行。合方并非任意兩方的隨意配伍，而是通過分析疾病發(fā)病機理，包括病因、病機、證候、病位等內(nèi)容，選擇適當?shù)姆絼┻M行相合，將方劑組合成與此時病情高度契合的“最佳匹配方”，綜合其效，互用互制，使方與證相對應(yīng)統(tǒng)一，以滿足疾病的動態(tài)演變，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”與“整體觀念”的優(yōu)勢[6]。

2.3 相用互補增效

合方之確立是以辨證論治為依據(jù)，其治療效果既可合諸方之用，亦可相輔相成，取長補短。合方后各方劑之間會產(chǎn)生一種協(xié)同作用，能夠更加充分的發(fā)揮其治療作用，拓寬合方的應(yīng)用范圍，使得單一方劑之不足得到彌補。同時合方之間存在著制約平衡的關(guān)系，如桂枝麻黃各半湯中，麻黃湯與桂枝湯各用半量，既可揚其發(fā)汗之長，又可避其峻汗之短；既可揚其調(diào)和營衛(wèi)之長，又可避其難發(fā)表郁之短，故合方運用中存在的制約平衡是互補增效的重要基礎(chǔ)。然合方之增效并非簡單的功效疊加，合方藥物重新組合，產(chǎn)生了新的配伍關(guān)系，突破了原有的“君、臣、佐、使”束縛，在原有功效的基礎(chǔ)上得以縱深發(fā)展，衍生出一種或幾種單一方劑所不具備的新的功效。

3 合方思想適用于兒科疾病

3.1 合方思維順應(yīng)小兒生理、病理特點

合方思維之內(nèi)涵在于“執(zhí)中致和”，通過多方并用，數(shù)法同施，調(diào)整人體達到陰陽調(diào)和，內(nèi)外平衡的穩(wěn)態(tài)，則病無所生。這一思想在兒童疾患的防治中尤為重要，充分順應(yīng)于小兒生理、病理特點。小兒生理上臟腑嬌嫩，形氣薄弱，生長發(fā)育迅速，病理上易虛易實，易寒易熱[7]，稍有疏忽便險象環(huán)生，小兒疾患運用合方，常從其生理、病理特點入手，以抓住疾病本質(zhì)，標本兼顧施治。如小兒肺脾常虛、肝常有余，在感冒中除本證外，常夾痰、夾滯、夾驚，治療上單用解表散邪方劑雖表邪可除，但內(nèi)傷難愈，故可根據(jù)兼夾證之不同分別以解表劑配伍清肺化痰、健脾消滯、平肝定驚等方劑[8]。小兒脾胃為后天之本，生理上具有脾常不足的特點，在邪氣影響下則會轉(zhuǎn)化為病理狀態(tài)下的“脾病”，臨床小兒肺系、心系、肝系、腎系等疾病均易影響稚弱脾胃，故臨證治“病臟”的同時更應(yīng)時時固護脾胃，以扶脾固本為要，而合方之用可兼顧諸臟，驅(qū)邪與扶正兼施。合方在小兒疾病中運用，突出于一個“和”字，以恢復(fù)小兒平衡調(diào)和的生理狀態(tài)。

3.2 合方配伍符合小兒用藥特點

小兒臟氣清靈，用藥力求靈活輕巧，最忌濫用峻藥猛劑以圖速效[9]。合方雖為數(shù)方相合，但并非“大方重劑”。在兒科合方的運用中，所用單方多為配伍精當，藥味精簡的小方，很少使用藥味繁雜的方劑進行相合，臨床組方常用的二陳湯、三子養(yǎng)親湯、瀉白散、平胃散、四君子湯等皆屬此類，以精簡效方為合方的基本單位已成為兒科合方的重要配伍原則。

小兒疾病用藥與成人迥異，兒童用藥尤其注重通調(diào)內(nèi)在臟腑，以恢復(fù)小兒稚弱臟腑之功能，促進其正常生長發(fā)育。合方運用于兒童疾病能夠較好地解決主次、標本的治療問題，可以在小兒治本臟為要的基礎(chǔ)上兼顧治標，往往可以取得較優(yōu)療效。合方之“合”充分體現(xiàn)出了中和、調(diào)和的思維。

4 合方思想在兒科中的具體運用

合方思想在兒科各系統(tǒng)疾病中運用廣泛，臨床醫(yī)家結(jié)合小兒生理、病理特點，分析兒童疾病發(fā)病特點，并緊扣病因病機，靈活運用合方，?？扇〉幂^佳療效。現(xiàn)將合方在兒童呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)三大類疾病中具體運用介紹如下。

4.1 呼吸系統(tǒng)疾病

呼吸系統(tǒng)疾病位居兒童疾病譜首位，兒童常好發(fā)肺炎、哮喘、咳嗽變異性哮喘、反復(fù)呼吸道感染等，嚴重危害兒童身心健康。中醫(yī)將此類疾病概括為肺系疾病，總結(jié)其病因病機多為外感兼有內(nèi)傷，病理產(chǎn)物以風、痰、瘀等夾雜為患，病情復(fù)雜且變化最速，故施以合方可發(fā)揮其治療優(yōu)勢，以求周全。如小兒肺炎一病，以肺氣郁閉為病機關(guān)鍵，用麻杏石甘湯為主方瀉肺平喘，根據(jù)病機之異靈活配伍合方，風寒盛則合射干麻黃湯宣肺散寒定喘；風熱盛合銀翹散疏風清熱；痰熱盛合清氣化痰湯清肺化痰；痰壅腑實合升降散通腑以平肺[10]。病至后期，多正虛邪戀，當祛邪扶正并驅(qū)，用六君子湯合麻杏石甘湯以健脾補肺，化痰止咳。

兒童哮喘是臨床常見病、難治病，其發(fā)作迅速，病易遷延反復(fù)，治療頗為棘手。哮喘病之本在肺、脾、腎三臟虛損，頑痰夙瘀為發(fā)病夙根，外邪感觸為誘發(fā)因素，其治療重點在于標本同治，全面兼顧。發(fā)作期寒性哮喘治以溫肺散寒，化痰平喘，方用小青龍湯合射干麻黃湯加減。熱性哮喘治以清熱宣肺，化痰定喘，用麻杏石甘湯合定喘湯加減。哮喘持續(xù)期虛實夾雜多見，當細辨痰之寒熱、臟腑之虛，注意證候演變，動態(tài)辨證施治，常選用六君子湯、玉屏風散、都氣丸以補虛，合用射干麻黃湯、定喘湯以治實[11]。緩解期以正虛為本，尤注肺脾腎三臟，辨證以肺脾氣虛為主，則宜肺脾同調(diào)，以調(diào)肺之玉屏風散合治脾之六君子湯，補肺以固表，健脾以化痰[12]。若肺脾腎三臟俱虛，則以金水六君煎加味，培補脾腎益肺固表，三臟同調(diào)。

4.2 消化系統(tǒng)疾病

小兒脾常不足，加之易受外邪侵襲，飲食調(diào)護稍有不當，即可導(dǎo)致口瘡、泄瀉、積滯、便秘等一系列脾胃消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率僅次于肺系疾病。合方在消化系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛，如小兒泄瀉一病，其病機可概括脾虛濕盛，而小兒之脾貴在運，故應(yīng)以運脾化濕為治療原則，常用溫膽湯為基礎(chǔ)方分消濕邪[13]，健運脾胃，臨證風寒致瀉則合用藿香正氣散解表化濁，濕熱盛合葛根芩連湯清利濕熱，傷食作泄合保和丸健脾消食，脾虛較甚則合用四君子湯專注補脾。積滯是小兒最為常見疾病之一，若喂養(yǎng)不當，乳食不節(jié)，可致脾胃運化失常，乳食停聚中脘，積而不化，氣滯不行，治療重點在于恢復(fù)脾運，故用枳術(shù)丸理氣運脾消滯，若積于乳者合用消乳丸，積于食者合用保和丸，若食積化熱者可合用瀉黃散清瀉脾熱，若脾虛夾積者可合用健脾丸補運兼施。綜合分析在小兒脾胃疾病中所用合方中多選用簡效佳的小方，且用方之旨皆在一“運”字，以恢復(fù)脾胃運化功能為目的，充分順應(yīng)于小兒脾胃特性[14]，符合小兒疾病倡用輕靈的用藥原則。

4.3 皮膚系統(tǒng)疾病

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，兒童受飲食、環(huán)境等因素的影響，皮膚病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，濕疹、蕁麻疹、痤瘡等疾病在兒童中尤為常見[15]。小兒肌膚薄弱，臟腑嬌嫩，一旦內(nèi)在臟腑失和則易顯病象于外，而發(fā)為皮膚疾患，此即《內(nèi)經(jīng)》所述 “有諸內(nèi)者，必行于外”之義。由于兒童皮膚病發(fā)病具有內(nèi)外聯(lián)系的顯著特點，故治療應(yīng)當遵循內(nèi)外合治的原則，而合方正能充分發(fā)揮這種治療優(yōu)勢，適用于兒童皮膚病。濕疹病因病機總不離一“濕”字，或為外感或為內(nèi)傷，雖其病證復(fù)雜多變，但究其根本在于臟腑內(nèi)傷，濕邪壅盛[16]，故治療當調(diào)和臟腑，疏泄水濕，可用健脾行氣利濕之二陳湯為基礎(chǔ)方，并根據(jù)具體病機病癥配伍方劑，若在外為風濕所侵，可合用消風散祛風除濕以解其表，若濕熱蒸盛，可合用薏苡竹葉散以助清利濕熱病邪，若日久脾虛明顯，可合用參苓白術(shù)散補脾利濕。合方運用治療青少年痤瘡亦具有顯著療效，痤瘡患兒多飲食肥甘，內(nèi)蘊濕熱之體，脾胃運化失常，治療仍應(yīng)遵循《內(nèi)經(jīng)》之旨，調(diào)內(nèi)在臟腑以治其本，可用溫膽湯通利三焦?jié)駸?，使臟腑安和[17]，由肺經(jīng)風熱所致者，可合用銀翹散專清肺經(jīng)風熱，若腸胃濕熱熾盛，可合用茵陳蒿湯苦寒清利濕熱。

5 小結(jié)

合方思想在歷代醫(yī)家不懈地傳承、豐富與發(fā)展之下，如今已廣泛運用于臨床。合方運用能夠充分突顯出其治療優(yōu)勢，全面兼顧病情，緊扣病因病機，相用互補增效。諸多兒科醫(yī)家將其運用于兒科疾病的證治，順應(yīng)于小兒生理、病理特點，符合小兒用藥特點，?？扇〉幂^好療效。