陳茜楠，王自敏，邢海燕*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

慢性腎衰竭以腎功能進(jìn)行性減退、電解質(zhì)失衡、酸堿平衡紊亂為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病，是各種急性或慢性腎臟病發(fā)展至最終的結(jié)局。慢性腎臟病流行病學(xué)顯示，中國(guó)60歲及以上老年人群患病率為19.25%，60歲以下人群患病率為8.71%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以延緩腎功能的進(jìn)展、提升患者的生存質(zhì)量為主。王自敏教授通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭的病機(jī)與“虛、濁、瘀、毒”關(guān)系密切，屬本虛標(biāo)實(shí)之病，臨床上緊扣此病機(jī)進(jìn)行論治，往往能取得較好的療效。

王自敏教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第四批全國(guó)中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，曾任河南省中醫(yī)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，從事腎臟疾病的臨床、科研與教學(xué)工作60余年，對(duì)慢性腎衰竭的診療有深入的研究，并形成了一套獨(dú)有的診療思路。首倡四大病機(jī)，總結(jié)治法四則，并創(chuàng)立了黃槐溫膽湯、復(fù)腎降濁膠囊、腎衰灌腸液等經(jīng)典方藥及制劑，現(xiàn)將王老對(duì)慢性腎衰竭的診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性腎衰竭是以水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、代謝產(chǎn)物潴留、全身各器官系統(tǒng)受累為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”“癃閉”“溺毒”“關(guān)格”等范疇[2]。中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭病因的認(rèn)識(shí)，主要分為內(nèi)因及外因兩大類(lèi)，內(nèi)因多由稟賦不足、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、勞逸失度等導(dǎo)致的腎氣不足、腎元虛損，外因多由六淫侵襲、瘡毒感染、藥毒所傷等傷及脾腎，脾腎虧虛。王自敏認(rèn)為，慢性腎衰竭無(wú)論早、中、晚期均是虛實(shí)夾雜之病，病位以腎為中心，涉及肝、脾、肺三臟。腎病日久，腎元虛損，腎氣不足，后濕濁、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物在體內(nèi)逐步沉積，加速疾病進(jìn)展，歸納其病機(jī)為“虛、濁、瘀、毒”，本虛應(yīng)分陽(yáng)虛、陰虛、氣虛、氣陰兩虛之異，標(biāo)實(shí)應(yīng)辨外感、痰濕、濕熱、瘀血、風(fēng)動(dòng)之盛。多數(shù)醫(yī)家持有相似的觀(guān)點(diǎn)[3-5]。

1.1 “虛”為發(fā)病基礎(chǔ)

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“精氣奪則虛?！甭阅I衰竭起病隱匿，病程較長(zhǎng)，多由各種原因致腎臟虛損，精氣耗傷，病邪日久，易累及肝、脾、肺臟，終致氣血津液代謝失常。王自敏認(rèn)為，慢性腎衰竭以“虛”為其主要病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)氣血陰陽(yáng)理論，疾病初起的主要證型，可分為脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛等，“虛”貫穿于疾病的始終。

1.2 “濁、瘀、毒”為重要進(jìn)展因素

“濁”即指濕濁。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水經(jīng)四布，五經(jīng)并行?！闭f(shuō)明機(jī)體水液輸布與肺、脾、腎、三焦等密切相關(guān)。王自敏認(rèn)為，腎精虧虛，氣化失常，清者不升，濁者不降，水液貯留，濕濁內(nèi)生，腎病日久，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，肺失宣發(fā)肅降，三焦氣化失司，津液輸布障礙，水液停聚，加重濕濁在體內(nèi)的蓄積。臨床主要表現(xiàn)為水腫、尿少、惡心、食欲不振、四肢酸困、舌質(zhì)淡、苔白膩或黃膩等[6]。

“瘀”即指瘀血?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：“久病入絡(luò)為血瘀?！蓖踝悦粽J(rèn)為，瘀血貫穿于慢性腎衰竭的始終，疾病早期可因氣虛推動(dòng)無(wú)力、陰虛失于滋養(yǎng)、陽(yáng)虛溫煦失司等致瘀，中期可由氣滯、痰飲、濕熱等阻滯血行致瘀，晚期臟腑虛損，運(yùn)血無(wú)力，血停腎絡(luò)，易成瘀血，即所謂“久病入絡(luò)”，絡(luò)阻血瘀。臨床主要表現(xiàn)為面色晦暗、口唇色暗、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)黯淡、舌下絡(luò)脈瘀紫等[7]。

“毒”即指藏于人體中積累到一定程度而產(chǎn)生對(duì)人體有害的病理產(chǎn)物。王自敏認(rèn)為，慢性腎衰竭中“毒”主要分為兩類(lèi)，一類(lèi)指外來(lái)的六淫之毒、藥食之毒、瘡毒感染以及造影劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑等腎毒性物質(zhì)在體內(nèi)的堆積，化生毒邪。另一類(lèi)指三焦氣化失司，機(jī)體升降失常，濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物長(zhǎng)期蓄積于人體，蘊(yùn)結(jié)成毒。臨床根據(jù)毒邪侵襲部位的不同表現(xiàn)不同，毒犯上焦，出現(xiàn)頭暈、頭痛、咳嗽、神志異常；毒滯中焦，易致口氣臭穢、惡心嘔吐、腹脹便溏；毒郁下焦，引起少尿、無(wú)尿、小便渾濁；毒邪致病，病情纏綿，癥狀多變，易成危候[8]。

2 辨證論治臨床思維

2.1 治病求本，扶正補(bǔ)虛

“虛”為慢性腎衰竭發(fā)病基礎(chǔ)，貫穿于疾病發(fā)展過(guò)程的始終，《金匱·虛勞病篇》中云：“五臟虛損，尤重脾腎。脾虛則運(yùn)化失常、腎虛則氣化失司，于是水濕、瘀血內(nèi)生?！敝委熒?，王自敏主要從脾腎兩臟入手，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎虛弱，易使“濁、瘀、毒”進(jìn)一步發(fā)展，變生諸證。本虛以脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛為主，偏脾腎氣虛者，臨床多表現(xiàn)為神疲乏力、面色萎黃、頭暈耳鳴、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)等，治宜補(bǔ)脾益腎，益氣養(yǎng)血，方用香砂六君子湯加減；偏肝腎陰虛者，臨床多見(jiàn)目睛干澀、口干欲飲、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔少、脈弦細(xì)，治宜滋補(bǔ)肝腎、益氣活血，方用六味地黃丸合二至丸加減；偏氣陰兩虛者，臨床常表現(xiàn)為少氣無(wú)力、口干喜飲、腰膝酸軟、夜尿頻多、舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力，治宜滋陰益氣，方用參芪地黃湯加減；偏脾腎陽(yáng)虛者，臨床表現(xiàn)為面色?白、口淡不渴、畏寒肢冷、腰部冷痛，治宜溫陽(yáng)健脾，方用真武湯加減；偏陰陽(yáng)兩虛者，則宜濟(jì)生腎氣丸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合應(yīng)用。

慢性腎衰竭屬虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之病，選藥時(shí)不宜大辛、大寒、大苦、大溫之品，注意平調(diào)陰陽(yáng)，如肝腎陰虛時(shí)，宜用生地黃、墨旱蓮、女貞子等，脾腎陽(yáng)虛時(shí)，宜用仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等。腎病日久，五臟虛損，腠理不固，易受外邪侵襲，進(jìn)一步加重病情變化，因此，在治療中應(yīng)適時(shí)兼顧衛(wèi)氣，可建議患者平素服用玉屏風(fēng)散，或在用藥時(shí)加用顧護(hù)衛(wèi)表類(lèi)藥物。

2.2 清熱化濕，和胃降濁

慢性腎衰竭的病程中，惡心嘔吐、不思飲食、口干口苦、苔白膩或黃膩、脈沉細(xì)等胃腸道癥狀伴隨疾病的始終，王自敏認(rèn)為，胃腸道癥狀與疾病的進(jìn)展及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。素體脾腎之氣虛弱，津液代謝障礙，濕濁停留于三焦，郁而化熱，釀生濕熱，濕熱焦灼，阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步影響脾胃升降功能。此時(shí)，應(yīng)疏通三焦氣機(jī)、清熱化濕、和胃降濁，自擬黃槐溫膽湯加減：制大黃6 g，生槐花5 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，白花蛇舌草15 g，生姜3片，大棗3枚，甘草6 g。若大便少而干可加重大黃用量，以增強(qiáng)清熱排毒、蕩滌腸胃之效。濕邪日久，釀生毒邪，若從寒化表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛者加淫羊藿、仙茅、巴戟天等；若從熱化表現(xiàn)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)者加黃芩、梔子、枳實(shí)之類(lèi)。

2.3 活血化瘀，通脈解凝

王自敏認(rèn)為，活血化瘀法在本病治療中尤為重要。慢性腎衰竭后期血流處于高凝狀態(tài)，屬中醫(yī)“瘀血”的范疇，瘀血可加重腎臟纖維化程度，加快疾病發(fā)展的進(jìn)程[9]。臨床表現(xiàn)主要有面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、腰痛不移、舌質(zhì)紫暗、舌下絡(luò)脈粗暗、脈沉澀。治療上，方用血府逐瘀湯加減。常用活血化瘀類(lèi)藥物為丹參、赤芍、紅花、桃仁、雞血藤、當(dāng)歸、紅景天、積雪草、六月雪等，蟲(chóng)類(lèi)藥物亦可使用，如水蛭、蜈蚣、僵蠶、全蝎等。還可配合使用腎康注射液、丹參注射液等靜脈滴注以擴(kuò)張血管，改善腎臟缺血狀態(tài)，保護(hù)殘余腎單位，解除高凝狀態(tài)[10]。

2.4 內(nèi)外結(jié)合，通腑排毒

《素問(wèn)·五藏別論》：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿(mǎn)也?！绷酝轫?，下竅通利，脾之升清、運(yùn)化，胃之降濁、受納功能得以恢復(fù)，氣血得以生化。慢性腎衰竭晚期，臨床上常表現(xiàn)出尿少、尿閉、大便干結(jié)等癥狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上主要表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮的持續(xù)上升，此因脾腎衰敗、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)不通所致，此期邪實(shí)較重，故應(yīng)祛邪為先。治療上，王自敏主張通內(nèi)外結(jié)合，通腑排毒，自創(chuàng)以大黃、蒲公英、槐花、丹參、牡蠣為主的腎衰灌腸液保留灌腸以清熱解毒、化瘀降濁，結(jié)合以制附片、西洋參、大黃、丹參、槐花等藥物組成的復(fù)腎降濁膠囊口服以扶正降濁、清熱解毒，使患者每日排便2～3次，借此以通利下竅，驅(qū)邪外出。王自敏在通腑降濁時(shí)善用大黃，研究表明，大黃能明顯減緩腎小球纖維化和硬化的速度，改善腎功能[11]。因慢性腎衰竭患者久病體質(zhì)較弱，故大黃多用酒大黃（5～9 g），取其瀉下而不猛烈、活血而不傷正的特點(diǎn)。

3 常用對(duì)藥

王自敏在臨證治療時(shí)，常用對(duì)藥進(jìn)行組方加減，如氣虛血瘀者，多用黃芪、丹參，黃芪補(bǔ)氣，丹參活血，二者配伍可改善機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)，降低尿蛋白的排泄率；瘀血阻絡(luò)者，多用丹參、雞血藤，丹參可活血祛瘀、涼血消腫，雞血藤可活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛，二者合用可活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷正；濁毒內(nèi)蘊(yùn)者，多用“六月雪、生槐花”，六月雪有清熱利濕、消腫拔毒之效，生槐花長(zhǎng)于清肝瀉火、清熱涼血，二者合用可通腑降濁解毒，臨床療效顯著。合并感染者，多用“金銀花、蒲公英”，金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，可用于慢性腎衰竭合并的各類(lèi)感染。

4 病案舉例

方某某，男，50歲，以“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高4月余”為主訴于2021年4月5日來(lái)我院就診。4個(gè)月前患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血肌酐140 μmol·L-1，尿常規(guī)：尿蛋白（±），血常規(guī)及彩超未見(jiàn)明顯異常，未予重視及治療，后癥狀加重遂來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：頭暈，腰酸，乏力，口干，納差，小便發(fā)黃、有泡沫，大便日1次，偏干，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，舌下絡(luò)脈迂曲、紫暗。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐169.9 μmol·L-1，尿素氮 12.08 mmol·L-1。尿常規(guī)：尿蛋白（±），隱血（+）。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭。中醫(yī)診斷：腎衰?。ㄆ⒛I氣虛，瘀熱互結(jié)證）。治法：健脾補(bǔ)腎，清熱活血。方藥：黃芪20 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g，桑椹10 g，枸杞子15 g，槐花10 g，黃柏12 g，牡蠣30 g，六月雪15 g，積雪草15 g，紅景天10 g，燙水蛭3 g，炙甘草6 g，酒大黃5 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次溫服。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，注意休息。

2021年4月21日2診，腰酸、乏力、口干、口苦癥狀減輕，頭暈癥狀稍緩解，納差，小便有泡沫，大便可，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，舌下絡(luò)脈迂曲、紫暗。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐141.1 μmol·L-1，尿素氮11.74 mmol·L-1。尿常規(guī)：尿蛋白（±），隱血（+）。上方去黃柏加煅龍骨30 g，燈盞細(xì)辛9 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。

2021年5月12日3診，腰酸不明顯，乏力、頭暈癥狀緩解，納可，小便有泡沫，大便日1次，便質(zhì)可。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐120.6 μmol·L-1，尿素氮12.21 mmol·L-1。尿常規(guī)：尿蛋白（±），隱血（+）。腎臟損傷標(biāo)志物：尿微量白蛋白濃度199.34 mg·L-1，尿 α 1-微球蛋白 3 0.0 m g·L-1，尿 β-2微球蛋白 0.39 mg·L-1，尿蛋白濃度0.44 g·L-1。守前方鞏固治療。14劑，每日1劑，煎服法同前。

后隨訪(fǎng)3個(gè)月，患者血肌酐波動(dòng)在100～120 μmol·L-1之間，病情穩(wěn)定，無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：本案患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為慢性腎衰竭，患者平素工作繁忙，應(yīng)酬較多，作息不規(guī)律，日久耗傷脾腎之氣，出現(xiàn)腰酸、乏力、納差、頭暈等癥狀，加之平素飲食不節(jié)，水濕、瘀血停聚，郁而化熱，瘀熱互結(jié)，加快本病的進(jìn)展，結(jié)合舌脈，辨證為脾腎氣虛、瘀熱互結(jié)證，治宜健脾補(bǔ)腎，清熱活血。方中黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、桑椹、枸杞子以健脾補(bǔ)腎，益氣活血；六月雪、積雪草、紅景天以益氣活血清熱；酒大黃、槐花、黃柏增強(qiáng)清熱之力，同時(shí)發(fā)揮通腑降濁排毒之功；水蛭破血逐瘀；牡蠣滋陰潛陽(yáng)；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者口干口苦癥狀改善，頭暈癥狀改善不明顯，考慮為陰不斂陽(yáng)、陽(yáng)亢于上，故加煅龍骨、燈盞細(xì)辛以活血通絡(luò)、滋陰潛陽(yáng)。三診時(shí)患者臨床癥狀改善較好，建議患者守方繼續(xù)治療。此案說(shuō)明，慢性腎衰竭依照“虛、濁、瘀、毒”進(jìn)行論治，療效顯著。

5 小結(jié)

慢性腎衰竭起病隱匿，病程較長(zhǎng)，病證繁雜，預(yù)后較差，易累及其他臟腑。王自敏通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“虛、濁、瘀、毒”四大病機(jī)，無(wú)論疾病早、中、晚期，“虛”為發(fā)病基礎(chǔ)，“濁、瘀、毒”為重要進(jìn)展因素，瘀證貫穿于疾病始終，治療上強(qiáng)調(diào)辨證論治、標(biāo)本兼顧，注重補(bǔ)虛、降濁、化瘀、排毒等方法的綜合運(yùn)用，結(jié)合對(duì)藥進(jìn)行組方加減，臨床上依照此法進(jìn)行論治，療效顯著。