楊依玲，肖 蒙，李默洋，裴艷玲*，劉麗巖

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春 130033；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為了婦科手術(shù)治療當(dāng)中一項(xiàng)微創(chuàng)、有效、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)較快的方法之一。婦科腔鏡手術(shù)在為患者減輕疾病困擾的同時(shí)，也伴隨著一項(xiàng)較為高發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，即術(shù)后惡心嘔吐[1]。術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是外科手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，有研究顯示，經(jīng)歷過(guò)手術(shù)治療后的患者發(fā)生惡心嘔吐的幾率高達(dá)30%～50%，嚴(yán)重影響手術(shù)患者的生理及心理健康[3]，而腔鏡手術(shù)PONV的發(fā)生率明顯高于其他非腔鏡類手術(shù)[4]，不僅為患者帶去身心痛苦，還增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者對(duì)治療和護(hù)理的滿意度，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)情況生活質(zhì)量造成不良影響。因此，如何科學(xué)、有效地預(yù)防和治療婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐是降低婦科手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的中醫(yī)防治研究情況進(jìn)行闡述，以期為臨床防治婦科婦科腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐提供借鑒和參考。

1 術(shù)后惡心嘔吐概述

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是手術(shù)和麻醉后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，通常指的是手術(shù)后24 h內(nèi)的惡心或嘔吐。其中，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率達(dá)30%，術(shù)后惡心的發(fā)生率達(dá)50%，在高危人群中PONV的發(fā)生率則可高達(dá)80%[5]。由于婦科腔鏡手術(shù)過(guò)程中的CO2氣腹壓力、麻醉藥物、手術(shù)操作刺激、牽拉內(nèi)臟、疼痛、圍術(shù)期血壓[6]、使用宮縮類藥物或子宮本身的生理性收縮痛[7-8]等原因，導(dǎo)致婦科腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率較高。中醫(yī)則認(rèn)為，手術(shù)乃金創(chuàng)所傷，脾胃氣機(jī)的正常運(yùn)行受到了影響，氣機(jī)升降失常，胃氣不降反而上逆，從而導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[9]。PONV不僅會(huì)造成患者感覺(jué)上的不舒適，還有可能導(dǎo)致其發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、腹內(nèi)壓增加等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[10]，嚴(yán)重者甚至造成患者誤吸的發(fā)生，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成很大威脅。

2 術(shù)前中醫(yī)防治措施

趙道霞等[11]選擇雙側(cè)耳穴進(jìn)行貼壓，分別選擇耳穴神門、賁門、胃、交感與皮質(zhì)下這些穴位，于麻醉前30 min進(jìn)行貼壓，用醫(yī)用乙醇將王不留行籽浸泡消毒，粘貼于小膠布?jí)K中央，貼于相應(yīng)的穴位，并分別按壓穴位3～5 min，直至耳朵感覺(jué)到酸脹、發(fā)熱。結(jié)果顯示，患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低。熊暢等[12]在患者手術(shù)開(kāi)始之前針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)30 min局部消毒后進(jìn)針0.5寸，每隔10 min行針1次，30 min后將針取下，并于手術(shù)開(kāi)始后配合調(diào)整呼吸參數(shù)，通過(guò)此方法顯著降低了患者惡心嘔吐的總發(fā)生率以及術(shù)后止吐藥的使用率。劉晗等[13]在術(shù)前用中藥進(jìn)行穴位貼敷，于術(shù)前30 min選擇中脘、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里這三處穴位，將砂仁、紫蘇子、干姜按照質(zhì)量比2:1:1進(jìn)行配伍，將藥材中加入溫開(kāi)水后，打磨成糊狀，取大約為2 g的藥材貼敷在上述穴位上，用醫(yī)用膠布加以固定，顯著降低了術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率。學(xué)者樸麗[14]則在手術(shù)前對(duì)患者和家屬進(jìn)行關(guān)于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的健康宣教，采用多媒體集中宣教的形式，指導(dǎo)其關(guān)于PONV的防范措施以及緩解方法，并詳細(xì)講解術(shù)后如何按壓內(nèi)關(guān)等相關(guān)穴位的手法。

3 術(shù)中中醫(yī)防治措施

經(jīng)皮穴位電刺激是已經(jīng)被證實(shí)科學(xué)有效的防治術(shù)后惡心嘔吐的非藥物類治療方法之一[15-18]，其原理為穴位經(jīng)電刺激后，患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到影響，促進(jìn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的釋放，激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維，從而去改變5-羥色胺的傳遞，達(dá)到抑制惡心嘔吐的目的[19]。學(xué)者査白薇[20]于麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用SDZ-Ⅱ型電子針療儀，取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，貼電極片連接治療儀的正電極，再分別取內(nèi)關(guān)和足三里穴位旁開(kāi)3 cm處貼電極片，連接治療儀的負(fù)電極，波形為2/100 Hz疏密波，強(qiáng)度為患者能接受的、未出現(xiàn)不舒適感覺(jué)的最大電流，連續(xù)作用30 min，選取的是時(shí)機(jī)分別為麻醉誘導(dǎo)前30 min、手術(shù)后未出麻醉蘇醒室時(shí)，結(jié)果顯示，經(jīng)皮電刺激后，患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的次數(shù)顯著減少，但術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用的結(jié)果區(qū)別不大。殷智宇[21]選擇的電刺激穴位為關(guān)內(nèi)，時(shí)機(jī)為術(shù)前30 min，于患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)貼正電極，外關(guān)貼負(fù)電級(jí)，所使用的穴位電刺激儀型號(hào)為小時(shí)ANS-200 A，刺激頻率為2/100 Hz疏密波，電流強(qiáng)度為患者能接受的最大強(qiáng)度，結(jié)果顯示患者術(shù)后1 h、6 h惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于未使用穴位電刺激的患者，且首次排氣時(shí)間明顯提前，患者滿意度評(píng)分也得到了提高。高藝凡[22]選取內(nèi)關(guān)以及合谷，電刺激從麻醉誘導(dǎo)前30 min開(kāi)始，直至手術(shù)結(jié)束，同時(shí)于麻醉誘導(dǎo)前30 min經(jīng)靜脈注射托烷司瓊，結(jié)果顯示這種中西醫(yī)結(jié)合的方式對(duì)患者術(shù)后惡心嘔吐的防治效果更好。

4 術(shù)后中醫(yī)防治措施

4.1 中藥穴位貼敷

根據(jù)中醫(yī)書(shū)籍的記錄顯示，中脘、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位有抑制療惡心嘔吐的作用[23]，因此利用具有溫中降逆、散寒止嘔、散寒止嘔功效的中藥材進(jìn)行穴位貼敷，能夠激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，使藥物通過(guò)皮膚滲入，達(dá)到脾胃升降協(xié)調(diào)的目的，從而減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。學(xué)者文曹麗[24]將生姜、肉桂用粉碎機(jī)進(jìn)行粉碎，然后與生姜汁混合制成軟膏，軟膏粘貼在而抗過(guò)敏貼內(nèi)，在患者術(shù)后返回病房后，用酒精對(duì)患者的中脘、內(nèi)關(guān)、足三里進(jìn)行消毒，將上述中藥軟膏貼于患者穴位24 h，顯著降低了患者術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率，提高了患者對(duì)術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防與治療的滿意程度。陳潤(rùn)清[25]將枳殼、柿蒂、藿香、蘇葉、厚樸、大腹皮、小茴香研磨成散劑，再加入蜂蜜和水和成泥狀，選取患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交進(jìn)行穴位貼敷，在患者手術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行貼敷，每日1次，每次4 h，總共貼敷3 d。劉旭[26]在患者手術(shù)返回病房后20 min內(nèi)用中藥制成的藥餅進(jìn)行穴位貼敷，該藥餅由吳茱萸、生姜、肉桂組成，置于患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、梁門、中脘穴位，用膠布固定24 h，結(jié)果明顯降低患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的總發(fā)生率，大大縮短了術(shù)后惡心嘔吐的持續(xù)時(shí)間。

4.2 耳穴壓豆

研究證明，耳穴壓豆等中醫(yī)類的非藥物干預(yù)方法操作簡(jiǎn)單，并且對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和緩解都有著很好的效果[27]。林宣晨[28]在研究中將顆粒飽滿的王不留行籽粘于膠布中央，貼于耳穴神門、胃、賁門、交感、皮質(zhì)下這幾處穴位，患者術(shù)后清醒時(shí)，按壓每一處穴位1 min，每日按壓5次，結(jié)果顯示，耳穴按壓組的患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、術(shù)后24 h NVAS評(píng)分、PONV發(fā)生率和胃復(fù)安使用率，全部低于使用安慰劑的患者。陶濤[29]的研究當(dāng)中選擇的穴位依然是耳穴神門、胃、賁門、交感以及皮質(zhì)，按壓的時(shí)機(jī)分別為麻醉開(kāi)始前30 min、術(shù)后清醒時(shí)、術(shù)后2 h、6 h、24 h，將王不留行籽貼于膠布中，在每處穴位按壓3～5 min，直至耳朵感酸麻、發(fā)熱即可，研究結(jié)果顯示耳穴貼壓組的術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、PONV發(fā)生率明顯小于安慰組。劉玲[30]用吳茱萸、生姜汁貼敷穴位的同時(shí)，也采用了耳穴壓豆的方法，將磁珠放于患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行按壓，按壓的程度以患者不感到疼痛為宜，每分鐘按壓大約60次左右，每次按壓時(shí)間3～5 min即可。林順粦[31]的研究中選取穴位為雙側(cè)耳廓胃、神門、交感、皮質(zhì)下，于患者術(shù)畢返回病房，用王不留行籽按壓每處穴位3 min，每日3次。經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者在采用耳穴壓豆的方法防治術(shù)后惡心嘔吐的學(xué)位選取基本相同，僅在按壓時(shí)機(jī)、頻次、持續(xù)時(shí)間以及研究結(jié)果的觀察指標(biāo)方面有差異。

4.3 撳針埋針

撳針最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中出現(xiàn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些疾病的治療當(dāng)中也得到了的應(yīng)用，具體操作為將針刺入穴位，保留一定時(shí)間，針對(duì)患者惡心嘔吐方面的治療有顯著效果[32-33]。施冬青[34]研究中選擇患者手術(shù)蘇醒后，對(duì)其雙側(cè)的內(nèi)關(guān)和足三里進(jìn)行撳針埋針，選擇的撳針型號(hào)為清鈴0.20 mm×0.9 mm，具體操作方法為用鑷子夾取撳針的針柄垂直刺入所選擇的穴位中，再用適當(dāng)?shù)牧Χ仍诼襻樚庍M(jìn)行按壓，直至患者感到酸麻。每個(gè)穴位每次按壓30 s。每日按壓2次，持續(xù)2～3 d。王芹玉[35]在研究中選擇的撳針型號(hào)同為清玲0.9 mm，于患者手術(shù)收1 h選擇內(nèi)關(guān)、合谷進(jìn)行撳針埋針，用膠布將撳針固定，治療時(shí)間為2 d。宋靚[36]在對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行撳針治療時(shí)，將具體的按壓方法對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，指導(dǎo)其按照護(hù)士規(guī)定的頻次、時(shí)間進(jìn)行自主按壓，結(jié)果顯示患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率以及惡心嘔吐的嚴(yán)重程度仍然明顯低于未干預(yù)組。

4.4 芳香療法

宋靚[37]在對(duì)患者實(shí)施耳穴埋豆的基礎(chǔ)上，增加了生姜、檸檬混合汁的芳香療法，即將50 g生姜與50 g檸檬放入榨汁機(jī)。制作出約為120 mL的混合液體，將20 mL生姜檸檬汁倒入噴霧瓶中，在患者手術(shù)畢回病房后，把噴霧瓶給家屬發(fā)放，指導(dǎo)家屬將噴霧瓶放置患者面部10 cm處進(jìn)行噴灑，每2小時(shí)噴灑1次，分3次將20 mL生姜檸檬汁噴灑完畢。結(jié)果顯示，在婦科腔鏡術(shù)后患者術(shù)后惡心嘔吐的防治當(dāng)中，耳穴埋豆聯(lián)合芳香療法比只用一種干預(yù)方法的緩解效果更好。樸麗[14]在術(shù)后按壓患者內(nèi)關(guān)的基礎(chǔ)上，將檸檬皮切成薄片，置于患者鼻孔前，用膠布粘帖住，每隔0.5～1 h更換1次，直到24 h后將其取下。所查文獻(xiàn)當(dāng)中，研究者多將芳香療法與其他防治手段相結(jié)合，均能對(duì)患者術(shù)后惡心嘔吐起到更佳的緩解作用。

5 不足與建議

5.1 加強(qiáng)患者的中醫(yī)心理護(hù)理

研究[37]證明，患者術(shù)前的焦慮心理會(huì)增加?jì)D科腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，但是國(guó)內(nèi)研究利用中醫(yī)心理護(hù)理技術(shù)緩解患者焦慮的研究較少。中醫(yī)心理護(hù)理是中醫(yī)心理學(xué)和護(hù)理學(xué)的科學(xué)結(jié)合[38]，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)情志護(hù)理在疾病中的影響，因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者可加強(qiáng)對(duì)患者的情志護(hù)理，利用中醫(yī)心理護(hù)理技術(shù)，如中醫(yī)養(yǎng)生功法[39]、情志相勝法[40]等緩解患者對(duì)于手術(shù)未知的緊張和焦慮，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

5.2 加強(qiáng)中醫(yī)防治的術(shù)前宣教

根據(jù)所查文獻(xiàn)顯示，一些簡(jiǎn)單的中醫(yī)操作例如：中藥穴位貼敷、穴位按壓、耳穴壓豆等，都是可以由經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)患者或其家屬完成，但是國(guó)內(nèi)的研究多為護(hù)士進(jìn)行操作，建議可以在術(shù)前對(duì)有一定學(xué)習(xí)能力的患者或其家屬進(jìn)行宣教，并囑咐其提前練習(xí)，操作標(biāo)準(zhǔn)的患者或家屬可現(xiàn)在護(hù)士監(jiān)督下進(jìn)行操作，而后便可自行操作，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)其的宣教、培訓(xùn)和指導(dǎo)，合理減少護(hù)士工作量的同時(shí)，也能夠增強(qiáng)患者和家屬在疾病治療過(guò)程中的主動(dòng)性和參與感，使其擁有健康的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其對(duì)于疾病康復(fù)的信心，有利于疾病的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。

5.3 建立統(tǒng)一的中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)和方案

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)利用中醫(yī)方法對(duì)婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐進(jìn)行預(yù)防和治療已經(jīng)有了廣泛的研究，但是仍未形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的方案，導(dǎo)致臨床科室在對(duì)此類患者術(shù)后惡心嘔吐的防治過(guò)程當(dāng)中沒(méi)有形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防治方案不能通用，造成了臨床應(yīng)用時(shí)不夠規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不利于中醫(yī)防治方法的廣泛應(yīng)用、科學(xué)評(píng)價(jià)和持續(xù)發(fā)展。建議國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將各自的方案進(jìn)行學(xué)習(xí)交流和臨床實(shí)證應(yīng)用，制定出一個(gè)婦科腔鏡術(shù)后惡心嘔吐中醫(yī)防治的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，供國(guó)內(nèi)婦科手術(shù)患者應(yīng)用。

6 小結(jié)

婦科腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高于其他非腔鏡類手術(shù)，嚴(yán)重影響患者疾病的恢復(fù)和生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用中醫(yī)防治方法，術(shù)前采用耳穴壓豆、采用針刺、中藥敷貼，術(shù)中采用經(jīng)皮穴位電刺激，術(shù)后采用中藥穴位貼敷、耳穴壓豆、撳針埋針、芳香療法等，均能顯著減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，提高患者滿意度。在今后的研究中，建議加強(qiáng)對(duì)患者和家屬中醫(yī)防治的術(shù)前宣教，利用中醫(yī)心理護(hù)理技術(shù)加強(qiáng)患者的情志護(hù)理，建立統(tǒng)一的中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)和方案，從而降低婦科腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高患者滿意度，提升患者的生活質(zhì)量。