趙進喜 王三虎 賈海忠 劉寧 肖永華 龐博 梁騰霄 趙勇 曹克剛 孟繁章

《史記·淮陰侯列傳》云：“如我能將幾何……臣多多而益善耳?！北淮蠹曳Q頌為“韓信用兵，多多益善”。實際上，針對很多復(fù)雜棘手疾病，臨床應(yīng)用單方小方往往很難取得較好療效，經(jīng)常需要合方大方的臨床思維。基于此，本期“鏗鏘中醫(yī)行”由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室趙進喜教學(xué)名師工作坊組織專家，重點針對應(yīng)用合方大方對中醫(yī)現(xiàn)代臨床的啟示，展開討論，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 合方大方的內(nèi)涵及其臨床價值

劉寧副主任醫(yī)師：

追本溯源，合方大方的配伍以及應(yīng)用在內(nèi)經(jīng)時期就有提及。《素問·至真要大論篇》云：“君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也?！奔磸囊粋€君藥兩個臣藥的配伍，到兩個君藥四個臣藥的配伍，逐漸擴大方子組成?！熬怀级浦∫?；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，指出對13味以上藥物組成的方劑，稱之謂大方?！敖咂嬷?，遠者偶之；汗者不以奇，下者不以偶”，“補上治上制以緩，補下治下制以急”，指出臨床可根據(jù)病情治法選用單方合方進行方劑配伍。張仲景《傷寒雜病論》介紹了許多的合方。如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯均由桂枝湯和麻黃湯合方配伍；大青龍湯，即麻黃湯和越婢湯配伍組成；柴胡桂枝湯，即小柴胡湯和桂枝湯配伍組成；大柴胡湯，即小承氣湯和小柴胡湯配伍組成；厚樸七物湯，即桂枝湯和厚樸三物湯配伍組成等。合方的優(yōu)勢在于擴大應(yīng)用范圍，如苓甘五味姜辛夏杏仁湯臨床治療支飲，與麻黃湯配伍合成的小青龍湯臨床可治療外寒內(nèi)飲證。后世金元名家李東垣善于應(yīng)用大方，如《蘭室秘藏》中滿分消湯，藥味較多，能夠表里上下分而消之；《證治準(zhǔn)繩》調(diào)營飲是以多藥味配伍，功擅活血化瘀、行氣利水。此外，合方大方相互產(chǎn)生新的效應(yīng)，如防風(fēng)通圣散寒溫并用，解表清熱理氣相互配伍，可表里雙解；薯蕷丸大量滋陰補陽藥物相互配伍，臨床治療虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾。

梁騰霄副主任醫(yī)師：

與單方小方相比，合方大方是一個相對的概念。《本草綱目序例·第一卷·七方》引用岐伯之言, 以用藥多少劃分大方小方。所謂大方，一般是指由15～20味以上藥物組成的方劑[1]。所謂合方，則是指兩個或兩個以上的單方，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下配伍而成。合方大方之意, 并非單純的多方多藥組合，而是根據(jù)病機需要進行去留加減。臨床合理應(yīng)用合方大方是各種治法的有效配合,絕不是藥物的胡亂堆砌，用之得宜，療效確切。

肖永華教授：

許多醫(yī)家臨床推崇應(yīng)用單方小方，認為其組方越小，臨床水平就越高。其實不然，眾所周知，金元名家李東垣組方奇妙，獨具哲思。東垣組方相對仲景藥味較多，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，一升一降，君臣有序，應(yīng)用于臨床，隨證加減，皆有效驗。同理，應(yīng)用合方大方，若配伍得當(dāng)，療效確切，不失為臨床診療之良策。所以，組方大小未必能夠反映一個醫(yī)生的臨床能力。只有尊重臨床實際，合理用方，臨床才能獲得佳效。

趙進喜教授：

目前出現(xiàn)了“經(jīng)方熱”，許多醫(yī)家對經(jīng)方感興趣。所以如此，是因為經(jīng)方臨床療效好，而且藥味較少，便于學(xué)習(xí)，容易掌握。許多人認為臨床應(yīng)用經(jīng)方應(yīng)該用原方，不能輕易加減。這種說法對嗎？實際上張仲景《傷寒論》原書不但常用經(jīng)方原方加減，而且還常用合方的臨床思維。如柴胡桂枝湯、桂枝二越婢一湯、桂枝人參湯等方劑，就是經(jīng)方的疊加應(yīng)用，也就是合方的臨床思維。這種合方主要適合于臨床多種復(fù)雜疾病。此外，張仲景《傷寒雜病論》還收載了薯蕷丸、鱉甲煎丸等大方，藥味繁多，但組方雜而不亂，條理有序，所以臨床療效顯著。

2 合方大方的臨床適應(yīng)證

趙勇主任醫(yī)師：

受現(xiàn)代生存環(huán)境的變化、生活習(xí)慣的改變等多種因素的影響，慢性復(fù)雜性疾病日趨增多。同時，中藥材人工養(yǎng)殖化使得質(zhì)量下降，藥力減弱，并且中藥材的加工、炮制愈發(fā)貧簡，使得藥物的效力衰減，特殊效用退變。以上諸多因素決定了中醫(yī)藥在現(xiàn)代臨床應(yīng)用時更加適宜合方大方。所以，針對從前病因病機簡單、病情輕淺的常見病、多發(fā)病，臨床常選用單方小方就能獲得很好療效。而針對現(xiàn)代復(fù)雜疾病，選方用藥之時應(yīng)用合方大方較為妥當(dāng)。

曹克剛教授：

《素問·標(biāo)本病傳論篇》云：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行。”此論述指出在病情穩(wěn)定時，應(yīng)整體把握病情，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，虛實結(jié)合；而在病情變化時應(yīng)著眼于當(dāng)下急癥，單獨施治。所以臨床遇見患者病情較為危重之時，應(yīng)甚者獨行，急則治標(biāo)，可選用小方重劑直中要害。而病情趨于穩(wěn)定時，則應(yīng)間者并行，標(biāo)本兼顧，針對當(dāng)下復(fù)雜病情酌情選用合方大方。

王三虎教授：

臨床組方時選用合方大方還是單方小方，應(yīng)由疾病的病情決定。臨床面對危急重癥時多選用單方小方治療，直中要害。如獨參湯、參附湯、四逆湯等。而面對復(fù)雜疾病、疑難重癥時要形成合方大方的臨床思維，應(yīng)用合方大方，標(biāo)本兼顧。如《金匱要略》鱉甲煎丸治療瘧母、癥瘕，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述腫瘤等復(fù)雜疑難疾病。仲景組方用藥簡練，濃縮其精華，便于后世學(xué)習(xí)傳承。年輕醫(yī)生、初學(xué)者可從經(jīng)方著手，穩(wěn)扎穩(wěn)打，逐步積累經(jīng)驗。在掌握一定臨床經(jīng)驗之后，臨床組方才能靈活權(quán)變，無論大方小方，都能更加得心應(yīng)手。

賈海忠教授：

判斷一個方子的好壞，一個醫(yī)生水平的高低應(yīng)該用臨床療效來衡量。那么臨床實際如何真正做到選方應(yīng)手而效呢？歸根結(jié)底應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情而定。若患者病情復(fù)雜，癥狀較多時，應(yīng)當(dāng)運用合方大方的臨床思維，根據(jù)不同的癥狀，尋找對應(yīng)的方證，并將對應(yīng)的所有方證結(jié)合，應(yīng)用合方大方治療。若患者病情簡單，臨床恰好對應(yīng)唯一方證時，就可選用小方單方，單刀直入。當(dāng)患者患有復(fù)雜疑難疾病但無明顯癥狀時，應(yīng)該準(zhǔn)確把握疾病的病機，針對病機來選方組方?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤爸?jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，指出只有把握病機才能抓住關(guān)鍵，解決疾病的主要矛盾。臨床應(yīng)用合方大方之時，醫(yī)生應(yīng)該對藥物有充分的認識，要掌握每味藥物的功效、藥性、量效和配伍規(guī)律。掌握好其藥性和功效，才能決定組方時是否選用該藥；掌握好其量效，才能決定組方時用量大?。徽莆蘸闷渑湮橐?guī)律，才能決定組方時藥物的相互作用?？偠灾?，面對復(fù)雜疑難疾病，只要準(zhǔn)確把握疾病的病情，合理的進行藥味配伍，應(yīng)用合方大方，臨床確有佳效。

趙進喜教授：

臨床選方用藥需根據(jù)患者病情而定。病情復(fù)雜，可能需要的藥味多；病情簡單，一般需要的藥味就少。臨證時，應(yīng)結(jié)合病情決定選用小方還是大方。面對慢性腎臟病、腫瘤等復(fù)雜疾病，臨床有時存在現(xiàn)成方證，有時又無現(xiàn)成方證，且現(xiàn)成方證也往往不是單一方證，所以針對多個方證須應(yīng)用合方，針對無現(xiàn)成的方證，需抓住疾病核心病機，依據(jù)病機組方用藥。不同患者往往存在體質(zhì)差異，即使在患有同一疾病時，還應(yīng)該兼顧患者體質(zhì)特點選方用藥。因此，臨床在辨方證的同時，根據(jù)體質(zhì)、病機加減用藥之后，藥味就會很多，也就是臨床合方大方的原因。臨床醫(yī)生選用合方大方之時，需要充分理解各類藥物的藥性，而且遣方用藥還應(yīng)該重視方藥配伍，注意章法有度。

3 合方大方用之得宜，確有療效

龐博副主任醫(yī)師：

眾所周知，京城四大名醫(yī)施今墨先生學(xué)術(shù)淵博，經(jīng)驗豐富。其中十綱辨證、施氏藥對等學(xué)術(shù)思想在后世廣為流傳。施老臨證時面對復(fù)雜疾病擅于應(yīng)用合方大方，常獲得顯著療效。施老曾治有一2歲兒童，西醫(yī)診斷為麻疹合并肺炎。身熱、肢冷、煩躁不安已達五日，服藥無解?？滔滦乇畴[現(xiàn)淺紅色疹粒，目腫紅赤，涕淚多，氣喘，鼻翼煽動，大便色綠，口圍微青，昨日及至今腹瀉無度，神倦易驚，口渴，不思飲食。查其舌脈，舌質(zhì)紅，苔白，指紋色紫直達命關(guān)，脈浮數(shù)。辨證立法：麻疹尚未出透，熱毒襲肺已成肺炎。急擬清熱透疹，宣肺定喘以挽危勢。初診處方：紫浮萍、紫草茸、扁豆衣、扁豆花、炒紫苑、炒前胡、云茯苓、云茯神、白葦根、白茅根、冬桑葉、老桑枝、黑芥穗、炒香豉、山桅衣、蟬蛻衣、苦桔梗、白杏仁、白苡仁、赤芍藥、赤小豆、炙草梢，安宮牛黃散。服藥兩劑后疹已透發(fā)，高熱減退，鼻扇氣喘已止，咳嗽振作。大便已為深褐色，次數(shù)減少。處方稍作調(diào)整，服藥三劑，熱退神安，疹色漸消，腹瀉已止。初學(xué)中醫(yī)之時，往往認為此方有藥物堆砌之嫌。仔細分析，其實不然。本方藥對配伍，雙藥并書藥味雖多，但處方有序，確有佳效。

王三虎教授：

合方大方臨床應(yīng)用得宜，確實具有較好療效。曾治一疑難病證患者，黃某，男，81歲，胰頭癌晚期，刻下見目黃，面黑，上腹脹痛，食欲不振，大便不成形，眠差，口苦，舌紅有裂紋，苔白厚膩，脈沉弦。病屬伏梁，證系痰熱膠結(jié)，痰瘀中阻，肝胃不和，膽汁不循常道。治以化痰行郁，舒肝和胃，利濕退黃。方以半夏瀉心湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯合方加味。處方：姜半夏、黃連、黃芩、人參、桂枝、干姜、蒼術(shù)、柴胡、檳榔、木香、枳實、厚樸、茵陳、梔子、大黃、雞內(nèi)金、鱉甲、煅牡蠣、炮山甲、莪術(shù)、金錢草、姜黃。此方21劑后面色黑黃較前好轉(zhuǎn)。后以茵陳蒿湯、小柴胡湯、平胃散合方調(diào)理而安。還曾治一復(fù)雜危重患者，郭某，男，42歲，主動脈夾層術(shù)后感染。患者體溫偏高，波動于37 ～ 40 ℃，感染存在，持續(xù)腹瀉，大便量多，稀水便，糞便潛血陽性?？滔乱姡好嫔薨?，雙目黃染，皮下多處瘀血斑，咳而氣喘，痰多色白，腹大如鼓，手足溫?zé)?，精神疲憊，間斷發(fā)熱，惡寒偶有汗，大便醬色或綠色，溏便，小便色黃深，舌暗淡，苔白厚，脈滑。本證屬肺失宣發(fā)，肝膽郁滯，脾胃不和，熱入血分。予以小青龍湯、小柴胡湯、瀉心湯、犀角地黃湯合方加味?；颊叻?劑后熱退身涼，神情氣色大為好轉(zhuǎn)，可下地行走，對答流暢，咳嗽痰多明顯減少，皮下瘀斑減輕，目黃消失，腹脹減輕。后以茵陳蒿湯，柴胡桂枝干姜湯，犀角地黃湯加味調(diào)理而安。

4 結(jié)語

小方單方也好，合方大方也好，臨床應(yīng)用都要根據(jù)患者的病情、具體的證候來決定。既要強調(diào)小方單方單刀直入，簡潔明快，同時也要重視合方大方的臨床應(yīng)用思維，以期解決現(xiàn)代臨床復(fù)雜疑難病證，提高臨床療效。