李晶晶

張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治卷》中所創(chuàng)眾多方劑按照條文宗旨應(yīng)用于臨床都有立竿見(jiàn)影之效。其中皂莢丸一方，藥味精簡(jiǎn)，雜糅于該篇數(shù)方之中，專(zhuān)主咳逆上氣、時(shí)時(shí)吐濁，但應(yīng)用卻不若它方之多而廣。然查閱近現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用皂莢丸治療相關(guān)疾病的醫(yī)案及文獻(xiàn)，對(duì)于切中病機(jī)者其臨床都能效如桴鼓?，F(xiàn)將其配伍分析以及古今醫(yī)家之臨床應(yīng)用總結(jié)整理如下。

1 張仲景創(chuàng)制皂莢丸的方義分析

張仲景所創(chuàng)立之皂莢丸，組方但以皂莢一味藥和丸，并配棗膏和湯服下，主治“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠”之肺癰咳嗽上氣。臨床以吐出濁厚濃痰，不得安臥為主要表現(xiàn)。

皂莢丸以一味皂莢為主藥，將其去皮，酥炙，研末后作梧子大小以備后用。皂莢性溫燥，可祛頑痰，通竅開(kāi)閉，祛風(fēng)殺蟲(chóng)?！侗窘?jīng)》謂之“主風(fēng)痹死肌，邪氣，風(fēng)頭淚出，下水，利九竅”?！侗静菥V目》言其“通肺及大腸氣，治咽喉痹塞，痰氣喘咳，風(fēng)癘疥癬，其味辛而性燥，氣浮而散。吹之導(dǎo)之，則通上下諸竅。服之則治風(fēng)濕痰喘腫滿(mǎn)，殺蟲(chóng)；涂之則散腫消毒，搜風(fēng)治瘡”。同時(shí)恐其燥烈，耗傷正氣，配以棗膏和湯，送服皂莢丸。其中大棗味甘性溫，歸脾胃經(jīng)，可補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，緩和藥性。張錫純謂大棗之津液濃厚滑潤(rùn)，最能滋養(yǎng)血脈，潤(rùn)澤肌肉，強(qiáng)健脾胃，調(diào)和百藥，能緩猛藥健悍之性，使不傷脾胃。是以十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯諸方用之[1]。其用法以皂莢丸每服三丸，日三夜一作服，來(lái)增強(qiáng)化痰開(kāi)濁的力度。

2 歷代醫(yī)家應(yīng)用皂莢丸的特色及變化

回觀歷代醫(yī)家醫(yī)案及查閱當(dāng)今同道臨床治驗(yàn)，應(yīng)用皂莢丸進(jìn)行臨床治療的古今醫(yī)家數(shù)十人，臨床效驗(yàn)確切，現(xiàn)特將其臨床醫(yī)案及經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

2.1 王旭高應(yīng)用皂莢丸治痰喘

王泰林，字旭高，無(wú)錫人氏，懸壺濟(jì)世于道光初年間，先以瘍科聞名，漸浸及并專(zhuān)注于內(nèi)科，因其審證用藥甚精，求診者日益增多，故漸名聞?dòng)诮?。在《王旭高臨證醫(yī)案》痰喘門(mén)中記錄著這樣一例醫(yī)案：金某，痰氣聲嘶，面仰項(xiàng)折，久而不已，防有雞胸，龜背之變，蓋肺氣上而不下，痰涎升而不降，上盛則下虛，故病象如此。宜清肺以降逆，化痰以理氣。方以生石膏、紫石英、半夏、茯苓、橘紅、石決明、川貝、海蛤殼、紫苑、杏仁、竹油、姜汁內(nèi)服，另以不蛀蟲(chóng)皂莢三枚，去皮核子，煎濃湯一飯碗，用大棗三十枚，將湯煮爛曬干，將汁再浸，再曬干，日食棗五六枚[2]。

王旭高師意于仲景所立皂莢丸，將皂莢煮水得濃湯，并以此藥汁煮取大棗，使之浸透皂莢之藥性，隨后曬干配以湯藥服用，以取其祛頑痰，降痰涎之效。王旭高別出新意，師古而不泥于古，省去制作棗膏及棗膏和湯一步，將大棗充分吸收皂莢藥性后服之，既可以除頑痰，又不傷正氣，可謂妙極。加之切合病機(jī)的湯藥同服，可謂效如桴鼓，切中病機(jī)。

2.2 曹穎甫應(yīng)用皂莢丸治痰

曹穎甫乃近代傷寒大家，善用《傷寒論》中經(jīng)方治療臨床疾病。在其所著的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·皂莢丸證篇》中載有如下醫(yī)案：門(mén)人盧扶搖之師曹殿光，蕪湖人，年五十所，患痰飲宿疾，病逾十載，扶搖不能治，使來(lái)求診，其證心下堅(jiān)滿(mǎn)，痛引胸脅，時(shí)復(fù)喘促，咳則連聲不已，時(shí)時(shí)吐濁痰，稠凝非常，劇則不得臥。余謂其喘咳屬支飲，與《傷寒論》之心下有水氣，《痰飲篇》之咳逆不得臥，證情相類(lèi)，因投以小青龍湯，不效。更投以射干麻黃湯，合小半夏湯，又不效。而咳逆反甚，心殊焦急。更思以十棗湯攻之，而十棗又為胸脅懸飲之方。思以葶藶大棗降之，而泄肺系為肺脹、肺癰而設(shè)，皆非的對(duì)之劑?？v投之，徒傷元?dú)?，于病何補(bǔ)？因念其時(shí)吐痰濁，劇則不得臥，與《金匱》所載皂莢丸證，大旨相同。遂以皂莢炙末四兩，以赤砂糖代棗和湯，與射干麻黃湯服之。共八劑，痰除喘平，諸恙盡退[3]103。

此外，曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·皂莢丸篇》中載“師曰：《要略》曰咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐，不得眠，皂莢丸主之”。按射干麻黃湯證但云咳而上氣，是不咳之時(shí)，其氣未必上沖也。若夫本證之咳逆上氣，則喘息而不可止矣。病者必背擁疊六七層，始能垂頭稍稍得睡。倘疊被較少，則終夜嗆咳，所吐之痰黃濁膠粘[3]102。

曹穎甫曰“皂莢丸之功用，能治膠痰，而不能去濕痰。良由皂莢能去積年之油垢，而不能除水垢也。然痰飲至于咳喘不已，中脘必有凝固之痰，故有時(shí)亦得取效。惟皂莢丸之作用乃由長(zhǎng)女昭華發(fā)明。彼自病痰飲，常嘔濃厚之痰，因自制而服之，二十年痰飲竟得臺(tái)今劖除病根。予服之而效。曹殿光適自蕪湖來(lái)診，病情略同，故亦用之而效也”[4]105。故知皂莢丸之主治痰癥為膠粘黃濁凝固之痰，辨證得當(dāng)，用藥治之，有覆杯之效。

曹師在遵皂莢丸立意的基礎(chǔ)上，或取簡(jiǎn)便之紅糖代替棗膏送服皂莢丸或?qū)⒃砬v炙末，放入去核的黑棗內(nèi)包煎服用。以上諸法既緩解皂莢的燥烈之性又保留了其療效，為臨床治療提供了新思路。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用皂莢丸經(jīng)驗(yàn)舉隅

皂莢味辛性溫，善走竄，能祛風(fēng)痰、化膠痰，醫(yī)者卻礙其藥性之峻，往往避而不用。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出皂莢性熱，藥性猛烈，與肺病有熱象者不相宜之說(shuō)，不作清化痰濁的首選。但通過(guò)對(duì)皂莢丸的不斷研究及臨床實(shí)踐，現(xiàn)代醫(yī)者對(duì)皂莢丸的應(yīng)用進(jìn)行了許多探索，獲得了確切臨床療效及應(yīng)用心得。

當(dāng)下皂莢丸治療仍以肺系疾病為主，主要應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病。其要點(diǎn)當(dāng)矚意于“濁痰”“膠痰”，臨床表現(xiàn)為痰出不暢、但坐呼吸。豫北地區(qū)老中醫(yī)劉善鎖[4]應(yīng)用皂莢丸治療痰濁阻肺、痰阻氣逆及風(fēng)寒諱肺證，以臨床見(jiàn)舌根部有厚苔者為參照應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，治療因痰濁雍盛而導(dǎo)致的氣逆咳喘，但坐不得眠?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。古人亦有“兩虛一實(shí)，當(dāng)先治實(shí)，以開(kāi)一面”之說(shuō)。痰濁阻肺是邪氣實(shí)盛之證，雖部分患者存在正氣虛損之慮，但仍當(dāng)急治其標(biāo)。臨床上當(dāng)把握病機(jī)，用皂莢丸豁痰以開(kāi)氣道，不可礙其藥性霸道避而不用，導(dǎo)致氣閉甚至氣脫之危重癥。

慢性肺系疾病如慢性阻塞性肺疾病存在氣流受限的情況，濁痰、膠痰、頑痰往往就是導(dǎo)致氣道阻力增高的致病因素。岳旭東[5]對(duì)臨床常見(jiàn)的肺系疾病，把握其“痰濁壅肺”的病機(jī)重點(diǎn)，“咳喘痰多，痰粘稠成塊，咯唾不爽，雖頻吐稠痰而咳喘仍毫無(wú)緩解之勢(shì)”的癥狀特點(diǎn)，應(yīng)用皂莢丸進(jìn)行治療，臨床收到確切療效。

在治療劑型方面，甘德堃等[6]充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于痰濁阻肺型支氣管擴(kuò)張急性加重期的治療，在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上，予以皂莢丸進(jìn)行聯(lián)合治療，隨后觀察其臨床癥狀、肺功能等善情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。對(duì)于慢阻肺急性加重期的治療，張南會(huì)[7]則在常規(guī)抗感染、解痙平喘等基礎(chǔ)上改皂莢丸劑型為湯劑，合定喘湯進(jìn)行加減化裁，具體藥物組成如下:炙麻黃6 g，白果10 g，蘇子15 g，杏仁10 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，款冬花10 g，法半夏10 g，皂莢6 g，大棗10 g。對(duì)于以痰濁阻肺為主要病機(jī)的肺系疾病，還有利用皂莢丸合方變劑進(jìn)行治療者，如用千緍湯(皂莢、法半夏、生姜、生甘草)合礞石滾痰丸作為滌痰基本方治療慢阻肺，應(yīng)用蠲哮湯合礞石滾痰丸或千緍湯治療支氣管哮喘，應(yīng)用附子薏苡敗醬散、大黃牡丹湯合千緍湯加礞石滾痰丸來(lái)進(jìn)行合方治療支氣管擴(kuò)張，以增強(qiáng)臨床療效[8]。

3 應(yīng)用皂莢丸的臨床體會(huì)

3.1 立方符合肺之生理功能

肺為清虛之腑，主宣發(fā)肅降，生理狀態(tài)下參與體內(nèi)津液正常輸布，病理狀態(tài)下則為貯痰之器。慢性肺系疾病，多有伏飲、膠痰存之于內(nèi)，病者多由攝生不當(dāng)或感觸外邪引發(fā)，致痰阻氣道，發(fā)為咳喘。重者呼吸不利，喉中痰鳴猶如拽鋸，病人往往喘不得臥，夜間不能安寐。此時(shí)以常規(guī)清熱化痰，泄肺平喘藥劑投用，往往收效甚微。又肺與大腸相表里，肺之肅降有利于大腸司傳導(dǎo)之職，大腸腑氣暢通又使肺氣得以肅降，臨床上常見(jiàn)大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通反過(guò)來(lái)影響肺氣的清肅潔凈。

慢阻肺臨床病機(jī)常常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，在其急性發(fā)作期更多以邪盛為主要矛盾?；颊叨嘁驖崽底枞麣獾?，痰液膠固難出，致肺氣不得正常宣降，雖時(shí)時(shí)咳嗽，卻痰不得出，咳嗽費(fèi)力，喘憋癥狀難以緩解，有時(shí)甚至有氣閉之危候。

皂莢丸，雖藥味精簡(jiǎn)，卻配伍得當(dāng)、攻補(bǔ)兼施，既可清化濁垢之痰，又可保護(hù)胃氣。皂莢除了化風(fēng)寒痰，還可化痰濁。痰濁可自生凝聚或摶聚成濁，也可來(lái)源于患者曾居住腐爛及霉變的環(huán)境，或痰濕日久不愈，逐漸化濁[9]，其主癥當(dāng)著重濁痰二字，臨床常見(jiàn)患者面色如蒙油垢，伸舌見(jiàn)其舌苔多以垢膩、板膩為主。

據(jù)現(xiàn)代藥理研究，皂莢中的皂苷成分有明顯的祛痰作用，且可以改變細(xì)胞的通透性，罌粟堿則能降壓、緩解支氣管痙攣及胃腸、膽囊、平滑肌痙攣，故皂莢可用于治療支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等肺系疾病。現(xiàn)代研究表明皂莢含有天然防腐成分，對(duì)于多種球菌、霍亂弧菌具有不同程度的抑制作用[10]。部分患者服皂莢丸后會(huì)有反射性嘔吐表現(xiàn)，痰涎往往隨之而出；且皂莢富含油脂，可以起到潤(rùn)腸通腑的作用，部分患者則在服用皂莢后，得腹痛而泄，使痰濁隨大便而走。故知皂莢丸除痰液稀釋易咯外，還具有催吐通便的雙向作用，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其高者因而越之，其下者引而竭之”之立意。皂莢丸既可宣暢肺氣，也在一定程度上可通暢腑氣，從而盡快恢復(fù)肺臟的清虛本性，復(fù)其宣肅之職。

3.2 臨床應(yīng)用的配伍宜忌

肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥。然皂莢性燥烈，味雄性走竄，祛除頑痰之時(shí)更易耗傷正氣。所含皂苷雖能祛痰，但亦刺激胃黏膜，內(nèi)服過(guò)多容易引起嘔吐、腹瀉，故臨床上治療肺系疾病時(shí)往往礙于其燥烈藥性，不能很好使用。

正如曹師所言“夫甘遂之破水飲，葶藶之瀉肺脹，與皂莢之消膠痰，可謂鼎足而三。惟近人不查，恒視若鴆毒，棄良藥而不用，伊誰(shuí)之過(guò)？”其實(shí)皂莢臨床應(yīng)用控制在6 g之內(nèi)入煎劑，可避免其毒副作用[8]。皂莢含有三萜皂甙，能刺激胃黏膜，反射性刺激呼吸道分泌，有良好的祛痰作用，臨床應(yīng)用祛痰平喘作用好。應(yīng)用皂莢丸后，往往可以咯出大量痰涎，呼吸道阻塞得以解除，喘咳得減[11]。對(duì)于痰涎壅塞的患者，雖有正氣虧損，不可投鼠忌器，當(dāng)把握時(shí)機(jī)放膽用之，往往可收到確切療效。

又據(jù)仲景經(jīng)驗(yàn)，皂莢制丸伍以棗膏和湯送服，足可緩和其藥性。王泰林前哲巧思妙用，將大棗浸透皂莢藥汁濃湯后曬干口服，亦是仿從皂莢丸意。曹穎甫更師仲景護(hù)胃之意，取紅糖這一平時(shí)易得之物，沖水送服皂莢丸。筆者臨床治療慢阻肺急性加重期，表現(xiàn)為痰濁壅盛，甚則化熱者，先顧其邪實(shí)之候，常以皂莢丸為先導(dǎo)開(kāi)拓通路。但應(yīng)用時(shí)變丸為散，將皂莢制粉，每次用蜂蜜調(diào)水送服6 g為湯藥導(dǎo)引。不待其自上而下慢慢吸收，只期其力宏而專(zhuān)，直搗病所，化氣道膠凝之痰，啟氣道之閉，更好地散布藥力。且單味皂莢散劑制作簡(jiǎn)便，更利于患者制備服用。同時(shí)在以皂莢丸導(dǎo)化痰濁，開(kāi)啟通路之時(shí)，還要結(jié)合患者具體辯證論治情況配以射干麻黃湯、定喘湯、苓桂術(shù)甘湯等進(jìn)行加減化裁以化痰滌飲，平喘降逆。

以上諸法應(yīng)用于臨床皆可取效，可供臨床醫(yī)師用藥借鑒參考。但皂莢丸畢竟屬于攻破之品，雖有著效，不可貪戀其功常服久服。臨床上用之開(kāi)破膠痰，但凡濃厚之痰得出，呼吸得暢快，可以安臥時(shí)則即刻停藥，繼服對(duì)癥之中藥湯劑。切莫直率而往，以恐生耗氣傷津之變。