唐卓然 侯季秋 陳雅麗 安瑩 靳會會 趙海濱

隨著生活節(jié)奏的改變及老齡化社會的迅猛到來，心肌梗死后抑郁流行趨勢日益嚴(yán)峻。世界衛(wèi)生組織2017年發(fā)布的精神疾病報(bào)告及相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，抑郁發(fā)病率逐年增高，在心肌梗死患者中的發(fā)病率約28.7%～40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人[1-2]。抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約13%，全因死亡率提高20%，明顯高于非抑郁人群[4-5]，嚴(yán)重影響心肌梗死的預(yù)后。目前“雙心醫(yī)學(xué)”日益受到廣泛關(guān)注，即：不僅關(guān)注心血管相關(guān)的器質(zhì)性病變，同時也關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)。中醫(yī)藥在干預(yù)心肌梗死后抑郁方面療效確切，具備個體化治療、耐受性好、副作用小等優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心按照功用之異可分為兩部分，分別為“血脈之心”“神明之心”。本課題組結(jié)合“雙心學(xué)說”與臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)心肌梗死后抑郁的核心病機(jī)為“心脈瘀阻，心神失養(yǎng)”，當(dāng)以糾正心脈瘀阻，養(yǎng)心脈以調(diào)心神；早識別、早干預(yù)，把防治心肌梗死后抑郁關(guān)口前移。

1 中醫(yī)“雙心學(xué)說”理論依據(jù)

“雙心醫(yī)學(xué)”與中醫(yī)的“雙心學(xué)說”十分類似，中醫(yī)認(rèn)為心有兩大生理功能，即“心主血脈”“心主神明”。心主血脈，如《素問·痿論篇》所言“心主身之血脈”，《素問·六節(jié)藏象論篇》云“心者……其充在血脈”，心氣調(diào)節(jié)和推動血液周流全身，濡養(yǎng)四肢九竅、五臟六腑?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”，被后世醫(yī)家視為心主神明論斷的總綱，亦如《景岳全書》云“凡情志之屬，唯心所統(tǒng)”；《靈樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅(jiān)固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣”。心可主精神意識活動，神是人體生命活動的最高主宰，掌控人的生理與心理活動。“心主神明”清楚地闡述了人身復(fù)雜的生理活動整合與心理活動協(xié)調(diào)，身心合一才能維持正常生命活動[6]?！靶闹餮}”是“心主神明”的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脈正常，心血充盈，則濡養(yǎng)心臟，蘊(yùn)養(yǎng)心神，血以載神，神明得守，故二者交融一體，“雙心”生理相依。心肌梗死后合并抑郁與“心主血脈”“心主神明”密切相關(guān)。心主血脈失司，則心脈痹阻，瘀血內(nèi)停，心脈失養(yǎng)，心肌梗死發(fā)作；心傷則神傷或心神無以所養(yǎng)藏則出現(xiàn)精神意識障礙，神志異常，抑郁由生；抑郁可耗損心血，致使血脈受阻，影響心主血脈的生理功能，故體現(xiàn)二者病理互損。

2 心肌梗死后抑郁的啟動環(huán)節(jié)與中醫(yī)核心病機(jī)

2.1 炎癥是心肌梗死后抑郁的啟動環(huán)節(jié)

心肌梗死的臨床癥狀可見胸悶胸痛、心跳加速、汗出、乏力等，抑郁的軀體化癥狀同樣會有胸悶胸痛、心跳加速、汗出等表現(xiàn)，二者軀體癥狀具有相似性。大量的流行病學(xué)資料提示急性心肌梗死與抑郁狀態(tài)存在高度相關(guān)，但是目前其共病的機(jī)制尚不明確。存在諸多相關(guān)假說，包括神經(jīng)內(nèi)分泌、心臟自主神經(jīng)紊亂、血小板活化、內(nèi)皮功能障礙以及炎癥假說等，其中炎癥假說已被大量研究證實(shí)在心血管合并情緒障礙疾病中扮演重要角色，炎性因子表達(dá)與心肌梗死患者抑郁狀態(tài)水平具有高度的相關(guān)性[7-8]，故心肌梗死后抑郁是心肌梗死誘導(dǎo)的炎癥產(chǎn)物。心肌梗死后，循環(huán)中的促炎性細(xì)胞因子和血管緊張素II(angiotensinII, Ang II)，促進(jìn)下丘腦室旁核Ang II-1型受體信號和細(xì)胞因子的上調(diào)[9-10]，引起神經(jīng)炎性反應(yīng)，即使外周循環(huán)的炎癥消退后，神經(jīng)炎癥可能持續(xù)一定時間。小膠質(zhì)細(xì)胞是中樞系統(tǒng)固有的免疫細(xì)胞，在炎性作用下被激活，是急性心肌梗死后抑郁的關(guān)鍵機(jī)制。心肌梗死后心肌細(xì)胞分泌大量促炎因子，進(jìn)入外周血，并穿越血腦屏障，導(dǎo)致大腦固有免疫系統(tǒng)激活，造成神經(jīng)炎癥。有研究表明，心肌梗死大鼠模型在心肌梗死后出現(xiàn)大腦海馬區(qū)和前額皮質(zhì)區(qū)的白介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-2、IL-6和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等促炎細(xì)胞明顯增加，誘導(dǎo)活性氧激活和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量降低，引起交感神經(jīng)紊亂；炎癥因子干擾吲哚胺2,3-雙加氧酶或四氫生物蝶呤表達(dá)，使得5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺軸導(dǎo)致心肌梗死相關(guān)抑郁樣行為[9，11]，說明炎癥反應(yīng)是心肌梗死后抑郁形成的啟動環(huán)節(jié)。本課題組前期及其他學(xué)者研究證實(shí)，心肌梗死后抑郁的大鼠模型炎癥因子含量增高，如核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear transcription factor-κB，NF-κB)、TNF-α等，降低骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞動員及歸巢，梗死的心肌纖維化程度增高，加重心肌梗死后的心室重構(gòu)，降低大鼠射血分?jǐn)?shù)[12-13]。因此，心肌梗死后炎癥是促發(fā)抑郁的啟動環(huán)節(jié)，控制心肌梗死后炎癥因子釋放，是干預(yù)心肌梗死后抑郁的關(guān)鍵要點(diǎn)。

2.2 心肌梗死后抑郁的核心病機(jī)為“心脈瘀阻，心神失養(yǎng)”

心肌梗死歸屬中醫(yī)“真心痛”的范疇，抑郁與中醫(yī)的“郁病”相類似。中醫(yī)認(rèn)為心肌梗死后合并抑郁的形成原因在于血脈之心失常為先，致神明失守，正如《靈樞·邪客》所言：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅(jiān)固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣?！庇袑W(xué)者闡述心肌梗死后患者體虛氣弱，臟氣失調(diào)，再加上疾病帶來的精神打擊，心脈痹阻，氣機(jī)郁結(jié)，心神失養(yǎng)，擾及“心主神明”之功[14-15]。本課題組認(rèn)為心肌梗死后抑郁的病因病機(jī)復(fù)雜，牽涉的虛實(shí)病理因素及關(guān)聯(lián)臟腑繁多，且其為易發(fā)難治之疾，故提出應(yīng)理清主次，圍繞核心病機(jī)，即：心脈瘀阻，心神失養(yǎng)。

真心痛是由胸痹心脈痹阻尤甚，多由痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等因素引發(fā)，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：血瘀是最主要證候要素，高達(dá)50%～80%。血液黏度增高是心肌梗死的誘因，心肌缺血、血液流變學(xué)改變和血小板聚集為“瘀”的表現(xiàn)，其與瘀血的病理機(jī)制類似，從而證明了血瘀是痹阻心脈，且引發(fā)心肌梗死的主要病理因素[16]。瘀血不祛，甚則化毒。瘀血聚集在體內(nèi)日久化生火熱之邪，火熱郁積成毒，或者瘀血直接從化為瘀毒，毒瘀熱膠著，反蝕心肌，損傷心營，痹阻心脈，正如陳可冀教授提出：冠心病發(fā)病過程中包括組織壞死、炎癥反應(yīng)等病理改變，似尚難以用單一“血瘀”所能概括，將炎癥因子、炎性介質(zhì)統(tǒng)歸為“內(nèi)生毒邪”而導(dǎo)致不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死等危重癥的急性發(fā)作[17-18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的毒性氧自由基、炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放均可看成毒邪。心肌梗死釋放Toll樣受體、NF-κB、IL-6、TNF-α等炎癥因子，激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)，使得血管內(nèi)皮功能失調(diào)，血小板聚集，進(jìn)一步形成冠狀動脈阻塞。這與中醫(yī)的“瘀血內(nèi)生”，化生火熱之邪，毒瘀熱膠著，反蝕心肌，損傷心營，痹阻心脈的病理過程有著異曲同工之妙；且炎癥因子的釋放與“瘀血內(nèi)生”形成為平行進(jìn)展。

2.3 炎癥與核心病機(jī)科學(xué)結(jié)合

心肌釋放炎癥因子進(jìn)入全身之血脈，也可上至精明之府，遂擾神志；內(nèi)生之瘀血，阻塞心脈，使得心失血養(yǎng)，心主神明之職失司。綜上，結(jié)合大量基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)炎癥在心肌梗死后抑郁形成過程中居于重要地位與中醫(yī)認(rèn)為“瘀血內(nèi)生”是心肌梗死后抑郁形成的重要病理機(jī)制，中西貫通；本課題組提出堅(jiān)持祛瘀之法來改善心肌梗死后抑郁的炎癥環(huán)境，前期以祛瘀法治療心肌梗死后抑郁的基礎(chǔ)研究驗(yàn)證[12,22]，故得出祛瘀即為降低炎癥程度。心肌梗死后瘀血內(nèi)生，血流不暢，心肌組織缺血、缺氧，不能向腦部運(yùn)輸足夠的營養(yǎng)物，心臟泵血功能降低，導(dǎo)致腦組織缺氧，引起大腦神經(jīng)功能損傷而產(chǎn)生抑郁；且心肌細(xì)胞釋放大量炎癥因子，激起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，穿越血腦屏障，激活神經(jīng)炎癥，誘導(dǎo)抑郁由生。心肌梗死后抑郁的炎癥假說與中醫(yī)的“瘀血內(nèi)生”“心脈瘀阻，心神失養(yǎng)”的核心病機(jī)相結(jié)合，共同體現(xiàn)心主血脈異常，瘀血內(nèi)停，心失血養(yǎng)，則致心主神明失守，即：“雙心共病”，此為心肌梗死后合并抑郁的中醫(yī)病理狀態(tài)。本課題組進(jìn)一步認(rèn)為心脈瘀阻，神志異常是心肌梗死后合并抑郁形成的關(guān)鍵。心病致郁，多為瘀血內(nèi)停日久，心失血養(yǎng)，神明失守，甚則心傷則神去。因此，“血脈之心”與“神明之心”異常，則二者病理互損，故心為血脈之體，主神明之用，血脈和利，精神乃居。

3 “祛瘀法”治“血脈之心”，“養(yǎng)心法”治“神明之心”

根據(jù)《雙心疾病中西醫(yī)治療專家共識》(2017年版)凡是雙心疾病本病首辨虛實(shí)，其次，辨病位，本病病位在心[19]，結(jié)合心肌梗死后合并抑郁的核心病機(jī)“心脈瘀阻，心神失養(yǎng)”，主要的病理要素為瘀，病位在心。在中醫(yī)“雙心學(xué)說”的指導(dǎo)下，本課題組認(rèn)為應(yīng)將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，作為心臟疾患的兩個方面，予“雙心同治”：運(yùn)用“祛瘀法”治“血脈之心”，“養(yǎng)心法”治“神明之心”，可用丹參、川芎、百合、酸棗仁等，共奏祛瘀養(yǎng)心之功，達(dá)到“雙心同治”之效。根據(jù)本課題組前期的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：以“祛瘀養(yǎng)心”為治法可以通過抑制心肌梗死后的炎癥狀態(tài)，減少冠心病心絞痛合并抑郁狀態(tài)患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善抑郁程度[12,20]?；钛鲱愔兴幊⑴c心腦血管疾病及臨床抗抑郁治療，具有顯著的抗炎、抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、內(nèi)分泌調(diào)控等作用，改善抑郁癥發(fā)生的氧化應(yīng)激、神經(jīng)損傷和內(nèi)分泌紊亂等，且以顯著改善冠心病患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)血液黏稠度、血小板及凝血系統(tǒng)功能、微循環(huán)等，動員骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞“歸巢”，可有效抑制心肌梗死后心肌重塑[21-22]。“神者，水谷之精氣也”“心者，神之舍也”，心血、心神同源，皆由水谷精微化生；“心者，君主之官，神明出焉”“血者，神氣也”，說明心中藏神，血可蘊(yùn)神，血可載神[23]；故治心神之病，勿忘養(yǎng)心血以安神，如百合、五味子、酸棗仁等滋心血、養(yǎng)心神之類。祛瘀合用養(yǎng)血安神之品，平復(fù)神明紊亂。心肌梗死后抑郁病因病機(jī)復(fù)雜，根據(jù)患者的病癥情況，治法以祛瘀養(yǎng)心主為主，兼顧其他，實(shí)現(xiàn)個體化治療，需續(xù)以藥物及非藥物長期調(diào)理。

4 小結(jié)

基于“雙心學(xué)說”，“血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損的特征，認(rèn)為炎癥是心肌梗死后抑郁的啟動環(huán)節(jié)，心肌梗死后合并抑郁實(shí)為心傷則神傷，血脈瘀滯，神明失守，其為心肌梗死后抑郁的核心病機(jī)?！半p心共病”當(dāng)以“雙心同治”，運(yùn)用祛瘀養(yǎng)心為主以治“血脈之心”，祛瘀血內(nèi)停，復(fù)心之體；滋心血，養(yǎng)心神以療“神明之心”，神明得復(fù)，形神合一。以期為中醫(yī)藥干預(yù)心梗后抑郁及相關(guān)基礎(chǔ)研究提供借鑒。