萬小輝 李佩佩 王靜 孫云強(qiáng) 馬淑然

寒熱錯(cuò)雜是寒證與熱證交錯(cuò)在一起同時(shí)出現(xiàn)[1]，極易導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，從而出現(xiàn)臟腑功能紊亂?！秱摗穼?duì)寒熱錯(cuò)雜方證的認(rèn)識(shí)主要分為五類，第一類是治療表寒里熱證，以大青龍湯證、麻杏石甘湯證、桂枝二越婢一湯證、麻黃連軺赤小豆湯證、附子瀉心湯證為代表；第二類是中焦寒熱夾雜證，以三瀉心湯證為代表；第三類是上熱下寒證，以梔子干姜湯證、黃連湯證、烏梅丸證、干姜芩連人參湯證、麻黃升麻湯證為代表；第四類是陰陽(yáng)失調(diào)證，以炙甘草湯證、白通加豬膽汁湯證、通脈四逆加豬膽汁湯證為代表；第五類是少陽(yáng)失和證，以小柴胡湯證、柴胡桂枝干姜湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證為代表。

在這五類之中，無論是表寒里熱證、上熱下寒證、陰陽(yáng)失調(diào)證還是少陽(yáng)失和證，在疾病發(fā)展過程中都會(huì)或多或少影響中焦脾胃功能，出現(xiàn)中焦寒熱錯(cuò)雜證。因此，探討仲景關(guān)于寒熱錯(cuò)雜致中焦樞機(jī)不利的機(jī)理對(duì)于辨治各種寒熱錯(cuò)雜證均有一定的指導(dǎo)意義。

1 寒熱錯(cuò)雜形成的病因病機(jī)

造成寒熱錯(cuò)雜的原因多種多樣，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，素體因素的不同，臟腑稟賦強(qiáng)弱的差異，加之感受邪氣的性質(zhì)各異，形成不同程度的寒熱錯(cuò)雜證，故寒熱錯(cuò)雜證的形成與感邪性質(zhì)和機(jī)體體質(zhì)密切相關(guān)，其具體機(jī)制包括以下幾個(gè)方面。

1.1 寒邪傷陰，熱邪傷陽(yáng)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣”“陰盛則陽(yáng)病”[2]；但若寒邪過盛，陽(yáng)氣被郁，郁久化熱，反而傷陰，形成寒熱錯(cuò)雜證：如太陽(yáng)病外感寒邪較重，陽(yáng)氣郁閉，郁而化熱之大青龍湯證；太陽(yáng)病汗下后，邪氣入里化熱，肺熱傷津之麻黃杏仁甘草石膏湯證；厥陰病寒邪入里，郁而不達(dá)，化熱傷陰，致肺熱津傷、咽喉不利、吐膿血之麻黃升麻湯證等。

同理，“熱為陽(yáng)邪，易傷陰氣”“陽(yáng)勝則陰病”[2]；但熱為陽(yáng)邪，傷陰耗氣，日久陰損及陽(yáng)，亦可致陽(yáng)氣虛損，甚則亡陽(yáng)。正如李東垣《脾胃論》所言“火為元?dú)庵\”“火與元?dú)獠粌闪ⅰ保欢「嗜收J(rèn)為，傷寒可以化熱，有亡陰之變；而溫病亦可以轉(zhuǎn)寒，有亡陽(yáng)之危；“皆因體質(zhì)偏頗，六經(jīng)氣化差異”[3]：如濕溫病后期，易出現(xiàn)陰虛低熱的癥狀，且易誤治傷陽(yáng)，寒涼郁遏，或陰竭不能斂陽(yáng)，真陽(yáng)浮越，而出現(xiàn)真寒假熱之證[3]。

1.2 陽(yáng)虛受熱，陰虛受寒

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“陽(yáng)虛則陰盛”“陽(yáng)虛則寒”，即機(jī)體陽(yáng)氣虛損，其溫煦、推動(dòng)、氣化功能減退，出現(xiàn)虛寒內(nèi)生的病機(jī)[2]。但陽(yáng)虛亦可感受熱邪而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證，可由素體陽(yáng)虛，復(fù)感邪熱，壅聚心下，導(dǎo)致氣機(jī)痞塞而出現(xiàn)“心下痞”，如附子瀉心湯證；或因少陽(yáng)證誤用下法，導(dǎo)致脾陽(yáng)虛衰，邪氣內(nèi)陷而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜痞證，如半夏瀉心湯證；或傷寒誤用下法，致中焦虛寒，復(fù)感外邪乘機(jī)內(nèi)陷，熱擾胸膈而出現(xiàn)上熱下寒證，如梔子干姜湯證等。

同理，“陰虛則陽(yáng)亢”，“陰虛則熱”，即機(jī)體陰液不足，涼潤(rùn)、寧?kù)o、抑制功能減退，陰不制陽(yáng)，出現(xiàn)虛熱內(nèi)生的病機(jī)[2]。但陰虛亦可感受寒邪而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證，如陰虛體質(zhì)者，驟然感受寒邪，致外邪直中入里，而形成內(nèi)有虛熱外有實(shí)寒之寒熱錯(cuò)雜證。

2 寒熱錯(cuò)雜易致中焦樞機(jī)不利

脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源。脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)的升降運(yùn)動(dòng)，以脾胃為中心，相互配合，維持機(jī)體的正常生命活動(dòng)[4]。表邪入里，或里邪出表；上病及下，或下病及上；陰陽(yáng)失調(diào)等均會(huì)影響脾胃氣機(jī)升降。脾胃氣機(jī)升降失常，不僅影響脾胃功能，也可出現(xiàn)其他臟腑的病變。因此，寒熱錯(cuò)雜影響中焦氣機(jī)升降與脾胃的生理特性密切相關(guān)，與臟腑之間的病傳亦密切相關(guān)。

2.1 與脾胃的生理特性有關(guān)

脾與胃，一臟一腑，一陰一陽(yáng)，一升一降，其生理特性概括為“水谷納運(yùn)協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降相因，陰陽(yáng)燥濕相濟(jì)”[2]：首先，胃主受納，脾主運(yùn)化，二者納運(yùn)協(xié)調(diào)，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，故《景岳全書·脾胃》言：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣?！逼浯?，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，相反相成，“脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降”[2]，人體氣機(jī)升降調(diào)暢。第三，脾為陰臟，喜燥惡濕；胃為陽(yáng)腑，喜潤(rùn)惡燥，二者燥濕相濟(jì)，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，故《臨證指南醫(yī)案·卷二》言：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)故也?！?/p>

脾胃五行屬土，位居中央，其納運(yùn)、燥濕、升降功能正常，則維持人體正常生命活動(dòng)，當(dāng)脾胃納運(yùn)、燥濕失常時(shí),最終均可出現(xiàn)升降失常癥狀[5]。而脾寒胃熱是脾升胃降失調(diào)的主要病理因素之一[6]。如《素問·太陰陽(yáng)明論篇》云“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”，即脾病多虛、胃病多實(shí)[7]，脾氣虛衰，寒濕內(nèi)生；胃氣壅實(shí)，易從熱化；或因燥、濕之邪侵犯胃、脾，亦引起胃陰不足，熱從中生，脾陽(yáng)受損，寒自內(nèi)生，從而形成脾寒胃熱之寒熱錯(cuò)雜證。脾寒胃熱，納運(yùn)失調(diào)，燥濕不濟(jì)，則氣機(jī)升降功能失常，出現(xiàn)脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心嘔吐的癥狀，因此，基于脾胃的生理特性，易形成寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)，從而影響中焦氣機(jī)升降功能。

2.2 與臟腑之間的病傳相關(guān)

《素問·刺禁論篇》曰“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，即五臟氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)均有賴于脾胃的轉(zhuǎn)樞作用，脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐?！秳趥狻芬灿涊d“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也”，即上焦心肺多降，下焦肝腎多升，中焦脾胃樞轉(zhuǎn)運(yùn)行使得上下以交通[8]?！端氖バ脑础费裕骸爸袣馑t升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病……四維之病,悉因于中氣。中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！币虼?，若脾氣虛寒，胃熱壅實(shí)，不僅影響中焦氣機(jī)升降，并可導(dǎo)致其他臟腑功能紊亂。

筆者認(rèn)為，基于五行生克制化理論，五臟之間氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，以脾胃為樞紐，相互作用，相互影響，即脾胃氣機(jī)升降失?？蓪?dǎo)致臟腑功能紊亂，而臟腑寒熱失調(diào)亦可影響中焦樞機(jī)不利。以《傷寒論》厥陰病言，其基本病機(jī)為“寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒”[9]，即厥陰肝為風(fēng)木之臟，肝主疏泄而寄相火，邪陷厥陰，疏泄失常，氣郁化火，上炎犯胃而為上熱；肝失疏泄，克伐脾土而為下寒，遂成上熱下寒證。如劉渡舟老師認(rèn)為“厥陰疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，以致寒熱格拒上下，陰陽(yáng)氣不相接，并進(jìn)而影響脾胃不和，升降失?！盵10]。少陽(yáng)病亦是由于膽腑郁熱，樞機(jī)不利，進(jìn)而影響脾胃升降失常而出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食”。因此，寒熱錯(cuò)雜不僅可直接影響中焦氣機(jī)升降，亦可由其他臟腑的寒熱變化而導(dǎo)致中焦樞機(jī)不利。

3 平調(diào)寒熱、斡旋中焦氣機(jī)為治療寒熱錯(cuò)雜證之根本

寒熱錯(cuò)雜致中焦氣機(jī)升降失常，表現(xiàn)出脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心、嘔吐等，同時(shí)伴有其他臟腑功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)。仲景謹(jǐn)守病機(jī)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以寒溫并用，固護(hù)脾胃為治療大法，以平調(diào)寒熱，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降為根本。

3.1 辛開苦降以暢中焦

《傷寒論》中三瀉心湯證，即半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證，其病機(jī)為寒熱之邪痞塞中焦，脾胃氣機(jī)升降失常而出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃氣不降之證，以及腸鳴、下利等脾氣不升之證，三方中均用半夏、生姜或干姜之辛溫溫中散寒，消痞散結(jié)；黃芩、黃連苦寒泄熱，人參、甘草、大棗健脾益氣，扶助中氣，如此，寒溫并用，辛開苦降，實(shí)為調(diào)“和”脾胃[11]，順其升降。郝萬山教授認(rèn)為瀉心湯是治療半上半下樞機(jī)不和之方[12]。葉天士認(rèn)為“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字尤為緊要”?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》提出“人身中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”。

3.2 清上溫下以暢中焦

《傷寒論》中仲景運(yùn)用清上溫下，寒溫并用法，結(jié)合或補(bǔ)、或消、或升，和調(diào)寒熱陰陽(yáng)，交通上下，使氣機(jī)升降有序而寒去熱除[11]。如梔子干姜湯證、黃連湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、烏梅丸證、麻黃升麻湯證等，均為上熱下寒證，下寒即脾陽(yáng)虛寒，或因素體脾胃虛弱復(fù)感外邪，或因傷寒誤用下法；上熱或?yàn)槲笩?，或?yàn)樾仉跤魺?，或?yàn)榉螣岬?。方證以附子、干姜等辛溫之品，溫陽(yáng)健脾；以梔子、黃芩、黃連等苦寒之品，清泄熱邪；或以知母、葳蕤、天冬、石膏等滋陰清肺；以人參、白術(shù)、炙甘草等健脾益氣；如此，寒溫并用，清上溫下，和暢中焦，使脾胃健而氣機(jī)暢，上下通而寒熱除。正如《素靈微蘊(yùn)·藏象解》記載“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運(yùn)則四維莫轉(zhuǎn)”。

3.3 解表清里以暢中焦

《傷寒論》中表寒里熱證包括表實(shí)寒里實(shí)熱證與表虛寒里實(shí)熱證。無論是外感寒邪還是內(nèi)傷于寒均易引起氣機(jī)升降出入受阻[13]。以大青龍湯證為例，《素問·玉機(jī)真藏篇》曰：“今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱?！惫蚀笄帻垳C為外感寒邪較重，郁閉化熱為次，以麻黃六兩辛溫解表寒，以石膏辛寒清里熱，且以炙甘草、大棗和脾胃，如此，解表清里，培土化源；附子瀉心湯證為素有陽(yáng)虛，表陽(yáng)不固，而復(fù)感無形邪熱留擾中焦，導(dǎo)致中焦痞塞，氣機(jī)升降失調(diào)，以大黃、黃連、黃芩泄熱，附子溫經(jīng)扶陽(yáng)固表，寒熱同用以復(fù)中焦升降之職。

3.4 和解少陽(yáng)以暢中焦

《傷寒論》少陽(yáng)病為邪犯少陽(yáng)，致半表半里樞機(jī)不利，膽腑郁熱，進(jìn)而影響脾胃升降失常出現(xiàn)“口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食”。以小柴胡湯證為例，柴胡、黃芩苦寒清降，干姜、半夏辛溫散邪，又以人參、大棗、炙甘草調(diào)補(bǔ)中焦，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，和暢氣機(jī)。

3.5 調(diào)節(jié)陰陽(yáng)以暢中焦

陰盛戴陽(yáng)證為寒熱錯(cuò)雜證的特殊證型，其“利不止”為真陽(yáng)衰微所致，但“干嘔、煩”卻非胃熱所為，實(shí)為陰寒極盛格拒熱藥而“干嘔”，虛陽(yáng)擾心則“煩”，即陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)的升降出入，尤其是陽(yáng)氣的入或降受阻，出現(xiàn)格陽(yáng)于外或上的情況[13]。故以白通加豬膽汁湯破陰回陽(yáng)，宣通上下，以人尿、豬膽汁引陽(yáng)入陰，陰陽(yáng)調(diào)和，則氣機(jī)和暢。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，寒熱錯(cuò)雜易致中焦樞機(jī)不利，而仲景寒溫并用，重視脾胃氣機(jī)升降，組方用藥以平調(diào)寒熱，恢復(fù)中焦斡旋功能為根本，這一學(xué)術(shù)思想，為后世學(xué)者提供了寶貴的財(cái)富,值得深入挖掘。