王劍鋒 周天 劉殿娜 李志明 胡凱文

肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule，PN)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。肺結(jié)節(jié)患者惡性腫瘤發(fā)生率在1%～12%之間，由于肺結(jié)節(jié)的體積較小，臨床上取病理組織存在困難，很容易造成假陰性，臨床上良性肺結(jié)節(jié)僅需隨訪，惡性肺結(jié)節(jié)則需要盡快手術(shù)，因此肺結(jié)節(jié)性質(zhì)未完全明確之前，很難做出決斷，需要進(jìn)一步評(píng)估或者選擇其他合適的手段盡早有效干預(yù)[1-2]。

目前國(guó)內(nèi)指南根據(jù)個(gè)體或臨床特征，影像學(xué)方法和臨床肺癌概率進(jìn)行肺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估把肺結(jié)節(jié)分為高危肺結(jié)節(jié)，中危肺結(jié)節(jié)，低危肺結(jié)節(jié)，根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或隨訪治療[3]。近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的更小體積的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，組織活檢是判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，由于很難進(jìn)行穿刺活檢，目前尚缺乏其他特異性的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。胸部CT隨訪仍然是主要的措施，如何更早的，有效的干預(yù)，同時(shí)避免過(guò)度治療是目前亟待解決的問(wèn)題。

傳統(tǒng)中醫(yī)以辨病和辨證為論治疾病的主要途徑，認(rèn)為疾病“有諸內(nèi)必形諸外”，一般采用望、聞、問(wèn)、切四種途徑進(jìn)行辨病辨證，尚不能直接觀察到體內(nèi)的肺結(jié)節(jié)，因此古代并沒(méi)有肺結(jié)節(jié)診療的相關(guān)記載[5]?，F(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，使人們可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)以毫米為單位的結(jié)節(jié)，可以說(shuō)是望診的延伸，根據(jù)肺結(jié)節(jié)有形之邪，病位在肺的特性，其類屬于“肺積”的范疇。

1 肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展與氣血關(guān)系密切

大部分肺結(jié)節(jié)在臨床上缺乏典型癥狀，往往在體檢時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，在薄層CT應(yīng)用之前肺結(jié)節(jié)更是很難被發(fā)現(xiàn)，因此中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有關(guān)于肺結(jié)節(jié)的記載，肺結(jié)節(jié)為有形之邪，病位固定，目前多將其歸屬為“肺積”“痰核”的范疇。氣血理論是中醫(yī)重要的理論之一，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“人之所有者，血與氣耳”，氣血是人體的重要組成部分。肺為相傅之官，肺主氣，司呼吸，肺朝百脈，主治節(jié)，肺的生理功能與氣血關(guān)系密切，肺臟疾病多與肺的氣血功能失調(diào)有關(guān)。

1.1 氣與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系

《靈樞·決氣》中記載“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)運(yùn)行不息的極其精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。肺的生理功能正常，才能保證全身氣機(jī)的正常運(yùn)行，主要表現(xiàn)為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入的協(xié)調(diào)通暢，正如清代陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中所說(shuō)：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣。”反之，如果氣的運(yùn)行失調(diào)，出現(xiàn)氣虛、氣滯的病理狀態(tài)則有利于肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展。

1.2 血與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系

血是循行于脈中而富有營(yíng)養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)，是構(gòu)成人體，維持人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)之一?！毒霸廊珪?shū)·血癥》中記載：“凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤(rùn)顏色，充營(yíng)衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡形質(zhì)所在，無(wú)非血之用也，凡形質(zhì)所在，無(wú)非血之用也……凡血虧之處，則必隨所在而各見(jiàn)其偏廢之病。”血液能夠滋潤(rùn)和濡養(yǎng)臟腑組織，在人體生命活動(dòng)中具有重要作用。肺臟宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)，氣機(jī)的升降正常血液才能夠正常運(yùn)行于全身，若血液運(yùn)行失常，則易形成痰瘀等病理產(chǎn)物，最終有利于肺結(jié)節(jié)的形成。

氣與血是人體兩種主要的基本物質(zhì)，與人體生命活動(dòng)息息相關(guān)。《難經(jīng)·二十二難》有云：“氣主呴之，血主濡之?！睔馐茄荷珊瓦\(yùn)行的動(dòng)力，血是氣的化生基礎(chǔ)和載體，又有“氣為血之帥，血為氣之母”，氣與血相輔相成，關(guān)系密切。肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展往往與氣血失調(diào)有關(guān)。

2 從病因?qū)W探討肺結(jié)節(jié)與氣血的關(guān)系

2.1 內(nèi)因：肺氣虛為肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的根本原因

肺為五臟之一，相傅之官，與五臟六腑關(guān)系密切，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》記載“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝，……腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死。腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死”，因此情志不遂，肝氣郁結(jié)，飲食所傷，脾失健運(yùn)，勞逸失調(diào)，耗傷氣血，先天不足或房勞過(guò)度，腎精失養(yǎng)均能導(dǎo)致肺的臟腑功能失調(diào)，氣血津液輸布失常，形成痰瘀等病理產(chǎn)物，促進(jìn)形成肺結(jié)節(jié)，可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)的形成除了與肺本身以外還與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切[6]。

2.2 外因：外感六淫、霧霾，吸煙等是發(fā)病的直接原因

肺為嬌臟，在竅為鼻，喉為肺之門戶，肺經(jīng)肺系通過(guò)喉鼻直接與外界相通，自然界的清氣和體內(nèi)產(chǎn)生的濁氣在呼吸吐納之間進(jìn)行交換，“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺位最高，肺在體合皮，其華在毛，皮毛是外邪接觸人體的第一道防線，風(fēng)寒燥濕、霧霾等外來(lái)致病因素侵襲皮毛內(nèi)合于肺或經(jīng)喉鼻直接入肺均可耗傷肺氣導(dǎo)致氣血失調(diào)，氣血津液不能正常輸布而成肺結(jié)節(jié)[6]。張曉梅等[7]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的外來(lái)致病因素有異于常見(jiàn)的風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等急驟損肺，而是風(fēng)寒暑濕燥火和霧霾等慢慢隱襲犯肺，從而在肺臟最薄弱的部位停聚誘發(fā)肺結(jié)節(jié)。

3 肺結(jié)節(jié)形成的病機(jī)

3.1 氣虛痰瘀阻絡(luò)

肺結(jié)節(jié)的形成不是一朝一夕，有形之邪成形之前必然經(jīng)歷正邪相搏進(jìn)而正氣虧虛，邪氣趁虛而入的過(guò)程，正如《素問(wèn)·評(píng)熱論篇》所說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛?！比梭w之氣的生成與功能發(fā)揮與肺脾腎三臟關(guān)系密切，具體表現(xiàn)為腎為生氣之根，脾為生氣之源，肺為生氣之主[8]。疾病初期，外感六淫、煙毒等邪氣犯肺，衛(wèi)氣不能抵御外邪則肺氣機(jī)不能正常宣降，或見(jiàn)咳嗽、氣喘等癥狀，若未得到及時(shí)有效治療，疾病遷延，容易耗傷肺氣。土生金，子病及母或飲食不潔可致脾氣虧虛、脾失健運(yùn)。金生水，母病及子或先天不足可致腎氣不足，腎失蒸化。血和津液在脈道中的正常運(yùn)行依賴氣的推動(dòng)，肺、脾、腎三臟的臟腑之氣不足，運(yùn)行推動(dòng)無(wú)力，水液輸布障礙，聚而瘀滯生痰，阻滯脈絡(luò)[6]。氣虛、痰濁、瘀血三者不可割裂，三者雜至，合而為病，相互作用，在疾病的不同階段各有側(cè)重，或氣虛甚，或血瘀甚，或痰濁甚[9]。

3.2 氣滯血瘀痰凝

情志活動(dòng)是人體的精神意識(shí)對(duì)外界事物的反應(yīng)，主要有喜怒憂思悲恐驚“七情”，若精神刺激過(guò)于持久或強(qiáng)烈超過(guò)人體的調(diào)節(jié)適應(yīng)范圍會(huì)導(dǎo)致神氣失常，臟腑、氣血功能紊亂。情志活動(dòng)與多種疾病的發(fā)生發(fā)展預(yù)后有密切的關(guān)系[10-11]。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢通無(wú)阻，具有調(diào)暢情志的機(jī)能，強(qiáng)烈或持久的情志刺激可影響肝氣的疏泄功能，肝氣郁滯，影響精血津液的運(yùn)行輸布，易至血瘀痰凝而發(fā)為本病。

4 肺結(jié)節(jié)的治療

肺結(jié)節(jié)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其表現(xiàn)為整體正氣虛而局部邪氣聚集為實(shí)，補(bǔ)益氣血、顧護(hù)正氣應(yīng)貫穿肺結(jié)節(jié)防治的始終，正氣不僅是人體抵御外邪的能力，更是人體適應(yīng)外界環(huán)境變化的能力，損傷修復(fù)的能力，氣血運(yùn)行條暢，正氣充足，肺絡(luò)通而不滯則不易形成肺結(jié)節(jié)，已成形的肺結(jié)節(jié)更容易消散。

肺結(jié)節(jié)的形成是疾病成長(zhǎng)出來(lái)的果實(shí)，果實(shí)的長(zhǎng)成離不開(kāi)種子和土壤，種子在肺結(jié)節(jié)的形成過(guò)程中可以理解為外邪，土壤可以理解為中醫(yī)的體質(zhì)，只有人體的環(huán)境適合肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展才會(huì)有肺結(jié)節(jié)疾病的出現(xiàn)。

4.1 治未病理論指導(dǎo)下的肺結(jié)節(jié)治療。

4.1.1 未病先防：祛除發(fā)病誘因 “未病先防，已病防變”針對(duì)肺結(jié)節(jié)始動(dòng)因素的干預(yù)體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體調(diào)理，強(qiáng)調(diào)天人合一，心身合一[6]。肺氣虛是肺結(jié)節(jié)形成的根本原因，祛除發(fā)病誘因，防治肺氣虧虛是該階段的主題，具體措施為：(1)避外邪，“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，肺結(jié)節(jié)的預(yù)防不僅要避免六淫邪氣還要避免接觸香煙，污染空氣等有害因素。(2)暢情志，肝主疏泄，與情志關(guān)系密切，肝氣升發(fā)，肺氣肅降，只有升降協(xié)調(diào)，全身氣機(jī)才能調(diào)暢，氣血才能調(diào)和。(3)節(jié)飲食，飲食不當(dāng)容易耗傷脾氣，脾與肺為母與子的關(guān)系，肺氣宣降，脾氣運(yùn)化，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”只有肺脾兩臟功能正常，氣血津液才能正常生成輸布。(4)適勞逸，適當(dāng)活動(dòng)可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，防止其瘀滯，過(guò)勞則易耗傷氣血，起到相反的作用。(5)慎起居，人體氣血存在“暮則入，朝則出”的運(yùn)行規(guī)律，只有休作有時(shí)，氣血才能夠足以抗邪。

4.1.2 已病防變：改變肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的環(huán)境 肺結(jié)節(jié)大部分是在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的，臨床上癥狀不典型或無(wú)癥狀，對(duì)于傳統(tǒng)中醫(yī)來(lái)說(shuō)可能會(huì)面臨“無(wú)證可辨”的處境?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展與腫瘤微環(huán)境關(guān)系密切，只有人體的環(huán)境和局部的微環(huán)境適合腫瘤的發(fā)生發(fā)展，人才會(huì)得腫瘤疾病，腫瘤才能出現(xiàn)增殖、轉(zhuǎn)移等進(jìn)展，不管是局部腫瘤微環(huán)境還是腫瘤患者身體的大環(huán)境都可以稱之為腫瘤的“土壤”。同樣肺結(jié)節(jié)也有其發(fā)生發(fā)展的“土壤”，中醫(yī)糾正偏頗體質(zhì)的過(guò)程可以說(shuō)是調(diào)整人體環(huán)境的過(guò)程[12-13]。有研究顯示[14]通過(guò)中醫(yī)糾正體質(zhì)偏頗有助于穩(wěn)定癥狀缺失、無(wú)證可辨孤立性肺結(jié)節(jié)患者的病灶，防止結(jié)節(jié)惡變。還有研究通過(guò)觀察180例肺結(jié)節(jié)患者后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者以陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)最為多見(jiàn)，陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)可能是惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)[15]。

4.2 消除有形之邪

肺結(jié)節(jié)作為一種病理產(chǎn)物可以說(shuō)是一種病態(tài)的“果實(shí)”。肺癌是肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)預(yù)后，2018年的肺結(jié)節(jié)診治專家共識(shí)推薦通過(guò)臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢、篩查肺癌高危人群多維度評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性，并根據(jù)肺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分為低危、中危和高危肺結(jié)節(jié)[16]。對(duì)于無(wú)法確定性質(zhì)，沒(méi)有明顯惡性征象的中低危肺結(jié)節(jié)可以采用中藥內(nèi)服使其消散，并結(jié)合CT隨訪；若結(jié)節(jié)生長(zhǎng)或伴有其他高危惡性征象，單憑藥物的力量已經(jīng)不能使其消散，此時(shí)應(yīng)采取內(nèi)外結(jié)合的手段，外科手術(shù)直接祛邪，中藥內(nèi)服以扶正，達(dá)到扶正祛邪的目的。

4.2.1 中低危肺結(jié)節(jié)：結(jié)者散之 此階段，肺結(jié)節(jié)有形之邪已經(jīng)形成，邪氣聚集成形，即使祛除致病因素，正氣也難以使有形之邪得以消散，正如《素問(wèn)·至真要大論篇》所說(shuō)“結(jié)者散之”，需要利用“行氣、化痰、散結(jié)、通絡(luò)”的方法來(lái)治療，必須借助藥物力量以扶助正氣，同時(shí)直接作用于肺結(jié)節(jié)以祛邪，具體到中藥治療上來(lái)則治法以補(bǔ)益氣血，化痰散結(jié)通絡(luò)為主進(jìn)行辨證治療?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為肺結(jié)節(jié)為虛痰挾瘀成窠囊之病，治療上以治內(nèi)痰為治本之法，常選用可通透窠囊的藥物如蒼術(shù)、白術(shù)、白芥子、竹瀝等[17]。朱佳教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)正虛為本，痰瘀為標(biāo)，化痰散結(jié)方面根據(jù)痰熱痰濕的不同常選用瓜蔞、浙貝或天南星、半夏等藥物，同時(shí)常選用白芥子、桂枝等溫通助陽(yáng)之品以輔助有形之邪消散；對(duì)于肺結(jié)節(jié)的消散還注重對(duì)肝、肺之氣的調(diào)理，常用桔梗、枳殼二藥，一升一降，宣暢氣機(jī)，合杏仁、白前、款冬花、紫菀等可降氣止咳，合柴胡、白芍、香附、郁金則疏肝解郁[18]。劉麗坤教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)為痰瘀相互搏結(jié)而成，治療扶正應(yīng)貫穿始終，“養(yǎng)正積自消”強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肺脾之氣，同時(shí)祛邪恰如其分，常在肺結(jié)節(jié)治療中加入抗癌解毒中藥以“先安未受邪之地”，但祛邪力度應(yīng)恰如其分，不宜過(guò)度，恐“無(wú)使之過(guò)，傷其正也”[19]。武維屏教授采用化痰、散結(jié)、活血、通絡(luò)、解毒、祛風(fēng)六法治標(biāo)，益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽(yáng)四法治本，標(biāo)本兼治達(dá)到通肺氣、通肺絡(luò)、散結(jié)節(jié)之目的[6]。

4.2.2 高危肺結(jié)節(jié)：客者除之 有形之邪形成，在一定的范圍內(nèi)，采用藥物即可達(dá)到使有形化無(wú)形的目的，但是對(duì)于頑固的有形之邪，藥物的作用有限，不能達(dá)到治療目的。肺結(jié)節(jié)體積很小，往往存在于細(xì)小肺絡(luò)，對(duì)肺的正常的生理功能產(chǎn)生的影響很微小，因此對(duì)不再生長(zhǎng)，固定不移的“良性”肺結(jié)節(jié)可定期復(fù)查。根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤—肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征表現(xiàn)為“惡性”的肺結(jié)節(jié)，作為外來(lái)邪氣應(yīng)該采用“客者除之”的治療手段使之從體內(nèi)清除[20]。目前多采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)以及縱隔鏡，肺結(jié)節(jié)手術(shù)方式，首選電視輔助胸腔鏡手術(shù)下肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)[21]。術(shù)后可采用中藥來(lái)補(bǔ)益氣血，恢復(fù)正氣，補(bǔ)氣可選用生黃芪、黨參、靈芝、茯苓等相配伍，能夠平補(bǔ)肺脾之氣，氣足臟實(shí)，本立基筑，虛損得填[22]。

肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，“環(huán)境”始終是肺結(jié)節(jié)形成的關(guān)鍵因素，環(huán)境包括人體接觸的外環(huán)境和人體自身的環(huán)境，外環(huán)境主要指自然環(huán)境和生活環(huán)境是外來(lái)致病因素的來(lái)源，人體自身環(huán)境的異常是肺結(jié)節(jié)萌芽的土壤，具體表現(xiàn)為氣血失調(diào)、正氣不足等引起的相關(guān)癥候。未病先防，已病防變，因此補(bǔ)益氣血、顧護(hù)正氣要貫穿肺結(jié)節(jié)防治的始終。

5 結(jié)語(yǔ)

目前臨床上治療肺結(jié)節(jié)還處于一個(gè)探索階段，更有效、更精準(zhǔn)的診斷和治療措施有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。在臨床上，中醫(yī)藥參與治療肺結(jié)節(jié)有較好的效果，其病機(jī)與治療需要進(jìn)一步探討，以構(gòu)建肺結(jié)節(jié)防治的中醫(yī)模式，使中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)的防治中發(fā)揮更大的力量。中醫(yī)氣血理論與肺結(jié)節(jié)關(guān)系密切，氣血失調(diào)、肺氣不足對(duì)肺結(jié)節(jié)的發(fā)展起到關(guān)鍵作用，在氣血理論指導(dǎo)下的辨證論治全程防治肺結(jié)節(jié)有望改善肺結(jié)節(jié)的防治效果，為肺結(jié)節(jié)的防治提供新的思路。