陳世賢 劉佳妮 李娟

【摘 要】 通過總結(jié)經(jīng)方合方理論及其應(yīng)用優(yōu)勢和組方思維，檢索文獻(xiàn)報道的臨床療效顯著的治痹經(jīng)方合方，納入小烏桂湯、芍藥甘草湯合四妙散、當(dāng)歸四逆湯合四物湯合通脈四逆湯、甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯等合方，從方劑組合、藥物配伍、適用范圍、現(xiàn)代研究等方面探討經(jīng)方合方治療風(fēng)濕痹病的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 痹??；經(jīng)方；合方；小烏桂湯；芍藥甘草湯合四妙散

西醫(yī)學(xué)結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，具有病機(jī)復(fù)雜，多臟器受累的特點(diǎn)［1］。中醫(yī)經(jīng)方具有藥簡效專的優(yōu)點(diǎn)，講究方證對應(yīng)、契合病機(jī)、靈活辨證。然而，對于痹病表現(xiàn)出的非單一復(fù)合病證，單純應(yīng)用某一經(jīng)方難以做到全面覆蓋，因此，治療痹病常需應(yīng)用經(jīng)方合方，以達(dá)到集中優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，全面兼顧病情，適應(yīng)復(fù)雜病機(jī)，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念。筆者以小烏桂湯等合方為例，探討經(jīng)方合方理論在痹病治療中的運(yùn)用。

1 經(jīng)方合方理論

1.1 定 義 經(jīng)方涵義目前普遍認(rèn)為是指東漢張仲景之著作《傷寒雜病論》中所記載的經(jīng)典方劑，與宋元之后出現(xiàn)的時方相對應(yīng)。經(jīng)方合方是方劑加減變化的一種特殊形式，即按照病證治療需要，將兩首或兩首以上的經(jīng)方相合為用。

經(jīng)方合方之應(yīng)用始見于張仲景，其臨證核心原則在于方證對應(yīng)，即“有是證用是方”，當(dāng)患者病情表現(xiàn)出存在兩種或兩種以上證候時，即可將經(jīng)方合而為用。張仲景在其著作中已有應(yīng)用多首合方的記載，如麻桂合方系列（桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯）、厚樸七物湯、大青龍湯、小半夏加茯苓湯、竹葉石膏湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。

1.2 應(yīng)用優(yōu)勢 經(jīng)方合方應(yīng)用具有多項(xiàng)優(yōu)勢：一則擴(kuò)大治療范圍，如《傷寒論》中記載太陽證兼并少陽證，治以柴胡桂枝湯，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，小柴胡湯和解少陽，以達(dá)祛解太少表里病邪之功效。二則產(chǎn)生新的治療效果，如桂枝去芍藥湯與麻辛附子湯，兩方本身均無治療水飲之功效，然而兩者合用可衍生出治療水飲病的甘草麻黃湯和麻黃附子湯。三則揚(yáng)長避短，如麻桂各半湯，麻黃湯取半量使之發(fā)汗而不傷正，加用桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)，從而治療病久邪郁正傷的病證。四則功效協(xié)同，如八珍湯中四君子湯具有補(bǔ)氣之功，四物湯具有補(bǔ)血之效，兩方合用，促進(jìn)氣血相互化生，利于各方功效的發(fā)揮。

1.3 使用思路 合方在臨床應(yīng)用時可依據(jù)辨病、辨證、對癥等方面進(jìn)行思考組方。辨病合方，如黃疸合并脅痛使用小柴胡湯合茵陳蒿湯，原發(fā)性腎病使用小柴胡湯合四物湯合五苓散。辨證合方，如氣郁血瘀證使用四逆散合四物湯，肝郁脾虛證使用四逆散合六君子湯。對癥合方，如咳嗽、發(fā)熱使用小柴胡湯合小青龍湯合小陷胸湯，哮喘使用四逆湯合小青龍湯。在臨證時需注意辨別兼夾證候，分清主次，排除方劑之禁忌證，適當(dāng)加減藥量，根據(jù)患者具體病情靈活運(yùn)用合方。

2 治療痹病之經(jīng)方合方

經(jīng)方合方理論在現(xiàn)代治療痹病中已有廣泛的應(yīng)用，其中具有代表性的合方主要有陳寶田治療風(fēng)寒濕痹證之經(jīng)驗(yàn)方小烏桂湯［2-4］、陳瑞春治療濕熱痹證之經(jīng)驗(yàn)方芍藥甘草湯合四妙散［5］、王付治療血虛寒凝痹證之經(jīng)驗(yàn)方當(dāng)歸四逆湯合四物湯合通脈四逆湯、甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯等。

2.1 小烏桂湯 小烏桂湯是全國名中醫(yī)陳寶田所創(chuàng)立的治療痹病的經(jīng)方合方，由小續(xù)命湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯三方合方而成。小續(xù)命湯源自《千金要方》，曰：“治卒中風(fēng)欲死，身體緩急……諸風(fēng)服之皆驗(yàn)?！本哂袦亟?jīng)通陽、扶正祛風(fēng)之功效?，F(xiàn)代研究表明其加減治療RA［6］，與針灸聯(lián)合治療頸椎病具有確切療效［7］。烏頭湯源自《金匱要略》，曰：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！本哂袦亟?jīng)散寒、除濕止痛之功效?？捎糜诒憩F(xiàn)為寒濕證候的周身之頑固疼痛［8］，與甘姜苓術(shù)湯合用治療腰痛［9］，與附子湯合用治療骨折后疼痛。桂枝芍藥知母湯源自《金匱要略》，曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸……桂枝芍藥知母湯主之?！本哂徐铒L(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱之功效。現(xiàn)代研究表明，其與白虎湯合用，對RA急性活動期寒熱錯雜證患者能夠強(qiáng)力、迅速地緩解癥狀［10］；與四味羌活湯或桂枝附子湯合用，可增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、緩急止痛之效。

合方組成：麻黃、桂枝、當(dāng)歸、黨參、石膏、干姜、炙甘草、川芎、白芍、北黃芪、川烏、知母、防風(fēng)、附子、牡丹皮。麻黃、桂枝發(fā)汗解表，祛邪外出；白芍緩急止痛；黃芪、黨參、防風(fēng)、甘草補(bǔ)中益氣，實(shí)衛(wèi)固表；干姜、附子、川烏溫里散寒，溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸、川芎、牡丹皮行氣活血；石膏、知母防止辛溫之品耗傷正氣。諸藥配伍，可達(dá)補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、祛風(fēng)散寒除濕之效。在臨床應(yīng)用時可加用羌活、威靈仙、獨(dú)活、牛膝、杜仲、桑寄生、薏苡仁、土茯苓等藥物以擴(kuò)大應(yīng)用范圍［4，11］。

我科臨床應(yīng)用小烏桂湯30余年，在中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合理論指導(dǎo)下，聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA對ACR20、ACR50、ACR70，以及中醫(yī)證候評分的改善顯著優(yōu)于甲氨蝶呤單藥［12］；小烏桂湯能夠顯著降低膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（CIA）大鼠關(guān)節(jié)炎評分及病理學(xué)評分，降低CIA大鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，升高白細(xì)胞介素（IL）-10水平［13］；此外，小烏桂湯含藥血清體外能夠抑制CIA大鼠成纖維滑膜細(xì)胞增殖，并可抑制其分泌TNF-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-1［14］。以上提示小烏桂湯治療RA具有較高的臨床價值。

小烏桂湯中小續(xù)命湯善于祛風(fēng)，烏頭湯長于散寒除濕，桂枝芍藥知母湯善治寒熱錯雜證，三方合用可主治風(fēng)寒濕痹及稍有化熱之象。

2.2 芍藥甘草湯合四妙散 芍藥甘草湯合四妙散為陳瑞春創(chuàng)立的治療痹病之風(fēng)濕熱痹證的經(jīng)驗(yàn)合方。芍藥甘草湯源自張仲景的《傷寒論》，曰：“傷寒脈浮，自出汗……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”具有益陰止血、柔肝止痛的功效，可“鎮(zhèn)上下內(nèi)外之痛”?，F(xiàn)代研究顯示，芍藥甘草湯可改善RA患者的炎癥指標(biāo)，對軀體和四肢的橫紋肌及平滑肌性臟器均有解痙鎮(zhèn)痛作用［15］。四妙散記載于《成方便讀》，具有清利濕熱、舒筋壯骨之效，與升降散、宣痹湯合用治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)［16-17］，與二至丸合用治療AS［18］。

合方組成：赤芍、白芍、炙甘草、蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、獨(dú)活、秦艽、蠶砂、木瓜。其中四妙散善治下肢濕熱痹證，黃柏清下焦?jié)駸?，蒼術(shù)、薏苡仁淡滲利濕、舒筋除痹，牛膝補(bǔ)益肝腎、引藥下行，芍藥甘草湯酸甘化陰、和營定痛，再加入獨(dú)活、秦艽、蠶砂、木瓜等治療風(fēng)濕痹痛的良藥，兩方合用，能產(chǎn)生清熱除濕、舒筋定痛之功效。臨證時可酌情加入防己、伸筋草、海桐皮、豨薟草等祛風(fēng)除濕藥［5］。

臨床研究顯示，四妙散合芍藥甘草湯加減治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，療效確切［19］；四妙散加芍藥等藥物治療痛風(fēng)，能夠使血尿酸水平降低，促進(jìn)代謝功能增強(qiáng)，有效性和安全性較高［20］。

風(fēng)、熱皆為陽邪，易傷津耗液，濕邪流連日久易郁而化熱，二方合用，一則斂陰養(yǎng)血防止邪氣耗傷津液進(jìn)一步導(dǎo)致肢體失養(yǎng)，二則緩急止痛、清利濕熱，具有標(biāo)本同治之意。

2.3 當(dāng)歸四逆湯合四物湯合通脈四逆湯 此方為王付治療AS之血虛寒凝脈絡(luò)證之經(jīng)驗(yàn)方。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，曰：“少陰病，脈微而弱，身痛如掣者……當(dāng)歸四逆湯主之?！本哂袦亟?jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的功效。臨床報道雖以治療神經(jīng)系統(tǒng)、血管、骨科、婦科疾病為多，但藥理研究表明，該方具有擴(kuò)張末梢血管，增加有效血液灌注及循環(huán)血容量的功效，同樣適用于痹病中常出現(xiàn)的雷諾現(xiàn)象及動脈炎。臨床上與葛根湯合用治療神經(jīng)根型頸椎病風(fēng)寒濕痹證，患者疼痛癥狀明顯改善［21］。四物湯出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，具有補(bǔ)血調(diào)血之功，為治療血證的基本方。通脈四逆湯為《傷寒雜病論》中回陽救逆之名方，具有破陰回陽、通達(dá)內(nèi)外的功效。

合方組成：當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、生附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、通草、炙甘草、大棗。方中熟地黃補(bǔ)益精血；當(dāng)歸、白芍緩急止痛，補(bǔ)血養(yǎng)血；川芎理血行氣；生附子、桂枝、干姜溫陽通經(jīng)，散寒止痛；細(xì)辛溫通經(jīng)脈；通草通利血脈，兼制辛燥傷陰；大棗、炙甘草益氣解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血化瘀之功。

血虛寒凝證為虛實(shí)夾雜證，血虛導(dǎo)致肢體失于濡養(yǎng)，寒邪凝滯經(jīng)脈導(dǎo)致血行不暢，當(dāng)歸四逆湯驅(qū)散寒邪，四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，通脈四逆湯破陰回陽，三方合用，祛邪扶正并重，使得寒散血行，肢體得養(yǎng)。

2.4 甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯 甘草附子湯出自《傷寒論》，曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛……甘草附子湯主之?！本哂袦亟?jīng)散寒、祛風(fēng)除濕之效。現(xiàn)代研究表明，甘草附子湯能夠有效降低RA患者IL-1、TNF-α水平［22］，抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎小鼠關(guān)節(jié)炎癥、血管翳的形成和骨侵蝕［23-24］；緩解CIA大鼠滑膜炎癥［25］；降低RA患者類風(fēng)濕因子以及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平［26］。臨床與姜苓半夏湯合用治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，血尿酸、紅細(xì)胞沉降率水平下降明顯［27］；其加減治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，患者疼痛評分、C反應(yīng)蛋白水平、關(guān)節(jié)腔積液分級評分較治療前降低［28］。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，曰：“血痹，陰陽俱微……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！本哂幸鏆鉁亟?jīng)、和血通痹之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等作用［29］。臨床上與獨(dú)活寄生湯合用治療產(chǎn)后身痛療效顯著［30］，與蒲灰散合用治療痛風(fēng)間隙期患者可明顯降低血尿酸水平，減少發(fā)作，減輕疼痛。

合方組成：制附子、炙甘草、桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍、生姜、大棗。附子、桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛；白術(shù)、白芍、黃芪健脾除濕，益氣養(yǎng)血；炙甘草、生姜、大棗補(bǔ)脾和胃，調(diào)營止痛。諸藥合用，既除在表之風(fēng)寒濕邪，又補(bǔ)在里之氣血虧虛證。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯合黃芪桂枝五物湯對寒濕疼痛模型小鼠表現(xiàn)出提高痛閾，抑制疼痛作用；對寒凝血瘀型大鼠關(guān)節(jié)炎疼痛模型表現(xiàn)出減輕炎性反應(yīng)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)腫大作用。在治療大鼠骨關(guān)節(jié)炎的同時改善了全身陽虛癥狀，促進(jìn)了整體恢復(fù)。

甘草附子湯善于祛除外邪，黃芪桂枝五物湯善于益氣和血，兩者均具有溫陽之效，兩方合用兼具祛除外邪及補(bǔ)益陰陽的特點(diǎn)，可應(yīng)用于以寒和虛為主的痹證。

3 小 結(jié)

筆者認(rèn)為，痹病病因諸多，病機(jī)復(fù)雜，新感外邪可痹阻經(jīng)絡(luò)，虛勞內(nèi)傷可導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢，肢體筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痹病。臨床上患者常表現(xiàn)出多重病因?qū)е碌膹?fù)合證候，治療時需多方面兼顧，如患者外感內(nèi)傷同時存在，宜補(bǔ)益與祛邪并重，單一的經(jīng)方難達(dá)兼并療效，需運(yùn)用經(jīng)方合方擴(kuò)大治療范圍。《醫(yī)宗必讀》曰：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢……而氣足自無頑麻?！北圆‰m有分型，但凡治療其中之一證型，需同時顧及祛除風(fēng)寒濕三邪，外邪流連日久易致虛實(shí)夾雜，非一般祛風(fēng)寒濕方劑所能盡除，還需在祛邪的同時采用補(bǔ)血、補(bǔ)陽、補(bǔ)脾等治法。

痹病內(nèi)涵豐富，病位主要在經(jīng)脈、肢體、關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨，但病久不愈，耗氣傷血，則累及臟腑。《素問·痹論篇》曰：“故骨痹不已，復(fù)感于邪……內(nèi)舍于肺?！边@與西醫(yī)學(xué)結(jié)締組織病中的AS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病繼發(fā)心、肺、腎等其他器官損害相似。因此，治療痹病尤其已出現(xiàn)臟腑痹證候時，更需使用經(jīng)方合方，在治療肢體經(jīng)絡(luò)的同時兼顧他臟產(chǎn)生的病癥。五臟痹多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證候，因此在診療過程中首先需辨清本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)益氣血陰陽虧虛的臟腑，祛除痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，同時施以祛邪通絡(luò)法兼顧肢體經(jīng)絡(luò)病癥。其次，具備未病先防觀念，一臟久病易損及他臟，及時安護(hù)未受邪之地，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

應(yīng)用于痹病治療的經(jīng)方合方，多表現(xiàn)出適用于復(fù)合證型的特點(diǎn)，如小烏桂湯中三首治療風(fēng)濕痹痛經(jīng)方強(qiáng)劑合用，溫而不燥，通而不傷，能夠治療多種風(fēng)濕?。蝗缤醺督?jīng)驗(yàn)合方中，補(bǔ)血養(yǎng)血、溫陽散寒并用，以治療血虛兼寒凝型痹?。蝗绺阶痈什轀c黃芪桂枝五物湯合方，表里兼治，氣血通調(diào)，能夠治療寒凝兼血瘀型痹病。所列經(jīng)方合方中包含了多種祛風(fēng)、散寒、通絡(luò)、止痛的藥物，再結(jié)合具體臨床癥狀靈活加減，從而使藥效能夠覆蓋全部證型，體現(xiàn)了“有是證用是方”，以及擴(kuò)大治療范圍和功效協(xié)同的優(yōu)勢。

總之，經(jīng)方合方應(yīng)用歷史悠久，具有擴(kuò)大治療范圍、產(chǎn)生新療效、揚(yáng)長避短、協(xié)同功效等優(yōu)勢，結(jié)合痹病致病因素復(fù)雜、累及部位繁多、證型相互兼夾出現(xiàn)的特點(diǎn)，經(jīng)方合方理論適用于此，可兼顧病情，體現(xiàn)中醫(yī)整體思維，在痹病治療領(lǐng)域得到較好的應(yīng)用與發(fā)展。

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收稿日期：2023-01-18；修回日期：2023-02-20