章錦成 葉鸝柳 張文振 葉勝捷浙江省溫州市天寧醫(yī)院燒傷整形科，浙江溫州325000

后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷對燒傷創(chuàng)面中細(xì)胞因子的影響

章錦成 葉鸝柳 張文振▲葉勝捷
浙江省溫州市天寧醫(yī)院燒傷整形科，浙江溫州325000

目的探討大面積深度燒傷患者使用后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷對創(chuàng)面中細(xì)胞因子的影響。方法選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例，均選取后軀干瘢痕皮對瘢痕創(chuàng)面進行修復(fù)；觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血漿外敷。觀察兩組患者平均愈合率及愈合時間、創(chuàng)面處表皮細(xì)胞生長因子（EGF）、腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-α）的表達。結(jié)果治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對照組（P＜0.05），觀察組平均愈合時間短于對照組（P＜0.05）。40例接受瘢痕修復(fù)的患者其瘢痕皮存活率為100%，對照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數(shù)供皮患者。治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達均低于對照組（P＜0.05），觀察組EGF的表達均高于對照組（P＜0.05）。在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論對患者使用后軀干瘢痕皮修復(fù)聯(lián)合血漿外敷進行后期修復(fù)效果較好，可顯著縮短愈合期，并有可能是通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達發(fā)揮作用，值得在臨床中進行推廣。

后軀干瘢痕皮；大面積深度燒傷；血漿外敷；細(xì)胞因子；愈合率

患者發(fā)生大面積的深度燒傷后因瘢痕的存在而發(fā)生局部的皮膚攣縮［1］，研究發(fā)現(xiàn)［2］在后期對患者的瘢痕進行自體后軀干瘢痕皮修復(fù)效果值得肯定，血漿外敷可幫助創(chuàng)面恢復(fù)，因血漿中包含多種細(xì)胞因子［3，4］，血漿外敷可使創(chuàng)面在修復(fù)過程中，加快局部創(chuàng)傷愈合［5］。然而此兩種有效手段聯(lián)合治療時，是否通過對創(chuàng)傷處細(xì)胞因子進行干預(yù)而發(fā)揮作用的研究報道較少，故本文選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，采取增生較輕的后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷對患者進行治療，分析其臨床療效以及是否對創(chuàng)面中的細(xì)胞因子產(chǎn)生影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書，選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科收治的40例Ⅲ度燒傷患者，其中男26例，女14例，患者年齡23～67歲，平均（38.63± 2.69）歲。所有患者在燒傷后均經(jīng)MEEK植皮術(shù)進行治療，且在創(chuàng)面愈合后增生0.5～1年，其中增生的部位分別為肘關(guān)節(jié)22例，膝關(guān)節(jié)15例，踝關(guān)節(jié)3例。增生的部位瘢痕較為明顯，并且瘢痕厚度可達3 cm，攣縮現(xiàn)象較為嚴(yán)重，少數(shù)患者出現(xiàn)破潰，對患者的生活質(zhì)量具有一定程度的影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并腫瘤、合并銀屑病、神經(jīng)性皮炎等皮膚疾病，精神疾病患者依從性較差，對本研究擬用藥物過敏。所有患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例，兩組患者年齡、性別、增生時間、瘢痕厚度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法［6］

將兩組患者置于翻身床，對患者進行全身麻醉，采用適宜的手術(shù)體位，首先將患者深度燒傷部位的攣縮皮膚進行擴大面積的切除，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，采用電凝刀止血。切取患者的自體刃厚皮制成0.5 cm× 0.5 cm大小的郵票皮［3］，取皮后將供皮區(qū)域采用無菌紗布覆蓋。使用取皮刀將患者后軀干瘢痕皮部位切割為七個受供區(qū)域，將后軀干的中厚瘢痕皮進行切割后打洞或者拉網(wǎng)后備用。根據(jù)瘢痕位置不同采用不同體位，觀察受皮區(qū)無出血后，使用中厚瘢痕皮進行覆蓋，修剪邊緣，間斷縫合后使用紗布進行覆蓋、包扎固定。術(shù)后對所有患者預(yù)防性使用抗生素治療3～7 d［4］。術(shù)后對植皮區(qū)域進行常規(guī)換藥，每2 d換一次。術(shù)后10 d開始拆除固定線，術(shù)后2周進行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予富含血小板的血漿外敷，制備方法如下：取患者自身外周靜脈血30 mL，抽取后加入枸櫞酸鈉3 mL防止凝血，以2000 r速度離心15 min，拋棄底層紅細(xì)胞，繼續(xù)以上述速度及時間離心，最終留取血漿10 mL，加凝血劑（10%的氯化鈣1 mL+2000 U凝血酶），按照1 mL∶200 U凝血酶制備成血漿凝膠。將凝膠敷在術(shù)后創(chuàng)面上，外敷無菌紗布，每7 d更換一次，連續(xù)21 d。

1.3 觀察指標(biāo)［7，8］

（1）觀察兩組患者的平均愈合率及愈合時間，遠(yuǎn)期隨訪患者觀察遠(yuǎn)期療效，平均愈合率為治療后7、14、21 d時創(chuàng)面愈合率，采用標(biāo)準(zhǔn)透明方格膠片測量創(chuàng)面的面積，計算創(chuàng)面愈合率（%）=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%；創(chuàng)面愈合時間為創(chuàng)面完全上皮化所需的時間；遠(yuǎn)期療效為隨訪6個月，觀察患者愈合情況、瘢痕情況、功能恢復(fù)，計算再次供皮次數(shù)。（2）觀察兩組患者創(chuàng)面處表皮細(xì)胞生長因子（EGF）、腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-α）的表達：采用免疫組織化學(xué)染色法進行檢測，在治療后不同時間點切取患者少量局部組織，石蠟包埋后切片，脫蠟，采用二步法進行上述兩種細(xì)胞因子的檢測，最后采用苯胺顯色、蘇木精復(fù)染，采用400倍光鏡觀察，以細(xì)胞漿呈現(xiàn)棕黃色計算為陽性，每張切片隨機選取6個視野，選定陽性部分，進行圖像分析，掃描總面積、陽性部分面積，測試區(qū)域灰度級以及陽性部分的灰度級，最后統(tǒng)一計算評測。（3）在治療過程中密切監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)生化指標(biāo)，如有異常及時處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗及方差分析；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時間以及遠(yuǎn)期療效比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對照組（t=1.71、1.89、2.06，P＜0.05），觀察組平均愈合時間短于對照組（t=4.10，P＜0.05）。40例接受瘢痕修復(fù)的患者其瘢痕皮存活率為100%，對患者進行為期6個月的隨訪，可以觀察到患者的瘢痕修復(fù)部位多為皮疹，與周圍的皮膚分界不明顯，受供區(qū)若為關(guān)節(jié)，功能均未受到任何影響。并且患者供皮區(qū)的瘢痕增生不明顯，可進行再次植皮。對照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數(shù)供皮患者。見表2。

表2 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時間及遠(yuǎn)期療效比較（±s）

表2 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時間及遠(yuǎn)期療效比較（±s）

組別n 創(chuàng)面平均愈合率（%）7 d14 d21 d 創(chuàng)面愈合時間（d）再次供皮人數(shù)［n（%）］對照組觀察組t值P值20 20 13.1±2.5 16.3±2.3 1.71 0.00 44.4±2.9 49.3±3.1 1.89 0.00 81.7±0.4 87.5±0.5 2.06 0.00 25.9±2.1 22.1±1.5 4.10 0.04 5（25.00）0 5.71 0.02

表3 兩組患者不同時間點EGF、TNF-α表達比較（±s，ng/mL）

表3 兩組患者不同時間點EGF、TNF-α表達比較（±s，ng/mL）

組別nTNF-α 7 d14 d21 dEGF 7 d14 d21 d對照組觀察組t值P值20 20 19.4±1.7 17.1±2.0 1.83 0.01 15.4±1.9 13.5±2.0 1.34 0.03 13.7±.0.8 11.3±0.9 1.72 0.03 12.4±2.0 14.1±1.5 2.02 0.03 13.4±2.3 15.8±1.9 3.59 0.02 16.9±2.2 19.1±1.9 3.29 0.02

2.2 兩組患者不同時間點EGF、TNF-α表達比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達均低于對照組（t=1.83、1.34、1.72，P＜0.05），觀察組EGF的表達均高于對照組（t=2.02、3.59、3.29，P＜0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間兩組患者并未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)異常，生命體征較為平穩(wěn)，受皮區(qū)以及供皮區(qū)均未出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹反應(yīng)，在治療前后均無異常。

3 討論

大面積深度燒傷患者在創(chuàng)口愈合時可引起較為嚴(yán)重的攣縮，可對周圍皮膚、關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響［9］。不少患者發(fā)生大面積的燒傷后，殘存的正常皮膚已比較稀少，難以作為供皮區(qū)，使用人造真皮支架對特大面積的燒傷患者進行治療的效果已得到肯定并在臨床上得以使用，但對患者的經(jīng)濟能力是較大考驗，因此在臨床推廣中受到一定限制［10］。

有報道顯示［11］，患者自體后軀干的中厚皮可進行移植，臨床效果較為肯定［12］。因患者后軀干的皮層較厚，且修復(fù)能力較強，在發(fā)生燒傷后增生的程度較輕，對于特大面積的燒傷患者瘢痕修復(fù)最佳［13］，為了解除患者的攣縮，需對患者燒傷較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)進行切開并對創(chuàng)面使用自體移植皮進行覆蓋，使用自體移植皮不僅可以減少患者瘢痕的出現(xiàn)［14］，也可減少排異反應(yīng)利于早期愈合。同時使用后軀干進行供皮，由于其恢復(fù)的速度較快，一般4～6個月即可恢復(fù)，可使用同一部位進行再次供皮，最多可使用3次［15］。研究發(fā)現(xiàn)機體創(chuàng)面愈合時，血管內(nèi)血小板可被激活從而釋放各類生長因子，細(xì)胞因子的釋放可趨化或誘導(dǎo)相關(guān)炎性細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)聚集于局部創(chuàng)面協(xié)同發(fā)揮作用，最終重建受損的軟組織［16，17］。其中炎性因子以及生長因子均對創(chuàng)面修復(fù)起到至關(guān)重要的作用［18］。有學(xué)者認(rèn)為［19］，表皮細(xì)胞生長因子（EGF）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）對創(chuàng)傷修復(fù)有正向及負(fù)向調(diào)節(jié)作用，EGF可提示創(chuàng)面修復(fù)程度，TNF-α作為炎性因子可提示創(chuàng)面炎癥程度及變化［20］。血漿中富含血小板來源的各類生長因子，應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)時，可幫助機體縮短創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)過程，通過釋放各類細(xì)胞因子促進膠原沉積，增加傷口強度，而血漿中含有的細(xì)胞因子在促進創(chuàng)面表皮化生長、減少術(shù)后傷口的滲出方面具有肯定療效，但是否是通過促進創(chuàng)面的EGF、TNF-α發(fā)揮作用尚未明確。

本研究顯示瘢痕皮存活率為100%，觀察組的平均愈合率高于對照組，愈合時間短于對照組，而治療后不同時間點內(nèi)，觀察組TNF-α的表達均低于對照組，觀察組EGF的表達均高于對照組，提示了EGF、TNF-α確實對于創(chuàng)面修復(fù)具有一定作用，與前期研究結(jié)果相符合，而后軀干瘢痕皮修復(fù)燒傷瘢痕組織聯(lián)合血漿外敷可顯著提高愈合率，促進傷口愈合，因此有可能是通過調(diào)節(jié)上述兩種細(xì)胞因子而發(fā)揮作用。

但是本手術(shù)方法尚且存在一些不足，如由于供皮區(qū)域與植皮區(qū)域的不同，常需對患者進行體位的更換，增加了操作上的困難，并且經(jīng)常的體位變換增加患者的感染風(fēng)險。因此為了減少患者感染的發(fā)生，對術(shù)后的患者使用抗生素進行預(yù)防性治療。

綜上所述，對患者使用后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷進行后期修復(fù)效果較好，手術(shù)費用較低，患者的手術(shù)依從性較高，可顯著縮短愈合時間，并有可能通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達發(fā)揮作用，值得在臨床中進行推廣。

［1］嚴(yán)龍宗，陳斌.慢性創(chuàng)面愈合的細(xì)胞治療［J］.中國組織工程研究，2013，（46）：8096-8101.

［2］胡以信，袁杰，劉兵，等.異體血小板血漿凝膠治療四肢燒傷殘余創(chuàng)面的療效分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，（12）：1587-1589.

［3］劉玲英.人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞促進嚴(yán)重?zé)齻笫髣?chuàng)面愈合及其機制的研究［D］.中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2014.［4］邱學(xué)文.重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠治療燒傷創(chuàng)面的臨床研究［D］.南方醫(yī)科大學(xué)，2011.

［5］任利成，陳蕾，黃曉元，等.血管緊張素Ⅱ及其受體抑制劑對小鼠創(chuàng)面收縮和人皮膚成纖維細(xì)胞功能的影響［J］.中華燒傷雜志，2012，28（3）：233-235.

［6］Zhang W，Wang Y，Sui X，et al.Effects of chitin and sepia ink hybrid sponge on the healing of burning wound rats and its impact on macrophages in vitro［J］.Acta Cir Bras，2016，31（2）：119-125.

［7］Linden K，Scaravilli V，Kreyer SF，et al.Evaluation of the cytosorb hemoadsorptive column in a pig model of severe smoke and burn injury［J］.Shock，2015，44（5）：487-495.

［8］Xiao M，Li L，Hu Q，et al.Rapamycin reduces burn wound progression by enhancing autophagy in deep second-de gree burn in rats［J］.Wound Repair Regen，2013，21（6）：852-859.

［9］Chang J，Liu W，Han B，et al.Investigation of the skin repair and healing mechanism of N-carboxymethyl chitosan in second-degree burn wounds［J］.Wound Repair Regen，2013，21（1）：113-121.

［10］Yan H，Chen J，Peng X.Recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor hydrogel promotes healing of deep partial thickness burn wounds［J］. Burns，2012，38（6）：877-881.

［11］鮑濟洪，楊靖，陳斌，等.循環(huán)纖維細(xì)胞與慢性創(chuàng)面愈合［J］.中國組織工程研究，2015，（24）：3899-3904.

［12］崔旭.足踝部疤痕的畸形整復(fù)［D］.中南大學(xué)，2014.

［13］魏寧，富秋濤，劉延囡，等.比亞芬對微等離子體治療疤痕術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的臨床觀察［J］.激光生物學(xué)報，2013，22（6）：570-572.

［14］楊方緯，楊錦.游離足底內(nèi)側(cè)動脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指疤痕攣縮屈曲畸形［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2014，（5）：760-762.

［15］胡慶旭，楊大平.頸胸部"V"型擴張皮瓣修復(fù)面頸部疤痕的臨床應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（17）：2330.

［16］楊榮華，陳曉東，阮樹斌，等.小兒疤痕整形18例臨床體會［J］.中國醫(yī)療美容，2014，（2）：41-42.

［17］姜青梅，李崇進.顏面部Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕增生的預(yù)防性治療分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，23（2）：35-36.

［18］徐珊，付艷，高玉姣.對進行瘢痕整形手術(shù)的患者實施綜合性護理的效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，8（15）：132-134.

［19］黃書潤，李小毅，王浩.特大面積深度燒傷晚期整形31例臨床分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013，39（4）：506-508.

［20］姚冰冰.積雪草軟膏在燒傷康復(fù)護理中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，20（19）：126-127.

Effects of post-trunk scar skin repair combined with plasma application on cytokines in burn wounds

ZHANG JinchengYE LiliuZHANG WenzhenYE Shengjie
Burn and Plastic Surgery Department，Wenzhou Tianning Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China

Objective To study the effects of post-trunk scar skin repair combined with the external application of plasma on cytokines in wound surface in the patients with large area deep burn.Methods A total of 40 patients with gradeⅢburns who were in burn and plastic surgery department in our hospital from January 2013 to January 2016 were enrolled in this study.According to the random number table，they were divided into the observation group and the control group，with each group of 20 cases.Post-trunk scar skins were selected for repair of scar surface in both groups，and on the basis of this，the observation group was given combined plasma application.The average healing rate and healing time，and the expression of epidermal growth factor（EGF）and tumor necrosis factor（TNF-α）in wound surface in the two groups were observed.Results The healing rate in the observation group was higher than that in the control group at 7 d，14 d and 21d after the treatment（P＜0.05）.The average healing time in the observation group was shorter than that in the control group（P＜0.05）.40 patients who were given scar repair were observed，with the scar skin survival rate of 100%.There were 3 patients who were given skin repair twice at the same site in the post-trunk in the control group，and 2 patients who were given the skin repair for 3 times.There were no patients who were given skin repair for twice or more in the observation group.The expression of TNF-α in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05），and the expression of EGF in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）at 7 d，14 d and 21 d after the treatment.In the course of treatment，adverse reactions were not observed in the two groups of patients.Conclusion The effects of postoperative repair of post-trunk scar skin repair combined with external plasma application are favorable，which can significantly shorten the healing period，and may play a role in regulating the expression of EGF and TNF-α on the wound surface，which is worthy of widespread clinical promotion.

Post-trunk scar skin；Large area deep burn；External plasma application；Cytokines；Healing rate

R622

A

1673-9701（2016）26-0012-04

2016-08-04）

浙江省溫州市科技計劃項目（Y20140591）

▲通訊作者