曲桂一 張姝蘭 李敬濤 于紅玲 翟曉艷大連市中心醫(yī)院心電圖科，遼寧大連116033

血管迷走性暈厥者無癥狀期間自主神經(jīng)功能狀態(tài)研究

曲桂一 張姝蘭 李敬濤 于紅玲 翟曉艷
大連市中心醫(yī)院心電圖科，遼寧大連116033

目的研究血管迷走性暈厥（VVS）患者無癥狀期間的自主神經(jīng)功能狀態(tài)。方法選擇本院97例經(jīng)直立傾斜試驗（HUTT）證實為VVS的患者作為研究組，并選取66例健康者作為對照組，于無任何不適癥狀期間，分別行深呼吸心率差、臥立位血壓差及24 h心率變異（HRV）測定自主神經(jīng)功能的檢查。結(jié)果VVS組的深呼吸心率差（19.47±9.59），與對照組（26.44±17.89）相比，差異明顯（P＜0.05）；兩組臥立位血壓差比較無統(tǒng)計學意義；VVS組24 h HRV中時域指標：SDNN、SDNNi、PNN50、rMSSD明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；頻域指標：TP、HF明顯低于對照組（P均＜0.05）。結(jié)論VVS患者無癥狀期間的自主神經(jīng)功能異常。

血管迷走性暈厥；自主神經(jīng)功能；心率變異性；傾斜試驗

血管迷走性暈厥（vasovagl syncope，VVS）是暈厥的主要類型［1］，其主要發(fā)病機制是自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常［2，3］，以往的研究認為其為良性病癥，少有不良后果。深呼吸心率差、臥立位血壓差及心率變異（heart rate variablity，HRV）是測定自主神經(jīng)功能的主要方法。本次通過以上的方法測定VVS患者無癥狀期間的自主神經(jīng)功能，研究VVS患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，探討是否能簡單將VVS歸為良性的急癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

VVS組：選擇2012年12月～2015年12月在大連市中心醫(yī)院就診的97例VVS患者，男42例，女55例，年齡35～70歲，平均（45.5±10.5）歲，入選者經(jīng)詳細詢問病史、仔細查體、常規(guī)12導聯(lián)心電圖、超聲心動圖、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、腦電圖、頭顱CT或磁共振成像、動態(tài)心電圖、生化等輔助檢查，仍不能明確患者暈厥，排除心腦血管等相關(guān)疾病引發(fā)的暈厥后經(jīng)直立傾斜試驗（head-up tilt testing，HUTT）而明確診斷為VVS患者。對照組：選擇無任何病史及暈厥史的健康者，經(jīng)傾斜試驗診斷陰性健康者66例作為對照組，男28例，女38例，年齡37～68歲，平均（48.8±7.9）歲。VVS組與對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 VVS組與對照組一般資料比較

1.2 HUTT的檢查方法［4，5］

試驗前3 d停用影響神經(jīng)功能的藥物、禁食12 h。分為基礎(chǔ)試驗與藥物激發(fā)試驗［6］，傾斜試驗的陽性標準，出現(xiàn)暈厥及暈厥先兆伴下述情況之一：（1）血壓下降，收縮壓＜80 mmHg或舒張壓＜50 mmHg或平均血壓下降50%；（2）心率下降＜50次/min；（3）出現(xiàn)竇性停搏及交界性逸搏心律；（4）一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯及長達3 s心臟停搏。如果患者未達到以上標準僅出現(xiàn)暈厥及暈厥前兆，仍診斷為陽性，但是僅有血壓下降達標無暈厥及暈厥先兆不能判斷為陽性。

1.3 深呼吸心率差測定

安靜仰臥20 min后，作深呼吸（6次/min），同步記錄心電圖，分別測量每個呼吸周期深吸氣時最短RR間期與深呼氣時最長RR間期，分別計算深吸氣與深呼氣時平均HR，相減即檢查值，重復5次，取平均值；臥立位血壓差：仰臥，測血壓，測改站立位后1 min時血壓。站立位時最低SBP與仰臥位SBP相減得出差值，即立臥位血壓差。重復5次，取平均值。

1.4 HRV檢測方法［7］

由于HRV是一種反映神經(jīng)功能的檢查。24 h HRV是通過動態(tài)心電圖監(jiān)測，運用計算機處理數(shù)據(jù)，在人機對話的方式下分析得出24 h HRV的各項指標，時域指標主要包括：（1）全部竇性心搏間期標準差（SDNN），單位為ms；（2）全程相鄰心搏間期之差的均方根（rMSSD），單位為ms；（3）全部每5 min時間段竇性心搏間期標準差的均值（SDNNi），單位為ms；（4）PNN50：相鄰心搏的間期之差大于50 ms的心搏數(shù)除以總的心搏間期個數(shù)的百分比，單位%；（5）全天每5 min內(nèi)正常竇性心搏間期平均值的標準差（SDANN），單位ms。頻域指標：（1）總功率（TP），單位Hz；（2）極低頻（VLF），單位Hz；（3）低頻功率（LF），單位Hz；（4）高頻功率（HF），單位Hz；（5）LF/HF。

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組深呼吸心率差、臥立位血壓差比較

VVS組與對照組深呼吸心率差差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），臥立位血壓差兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組深呼吸心率差、臥立位血壓差比較（x±s）

2.2 兩組24 h HRV時域指標比較

反映時域指標的SDANN兩組間差異無統(tǒng)計學意義，SDNN、SDNNi、與PNN50、rMSSD兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組24 h HRV頻域指標比較

反映頻域指標的VLF、LF、LF/HF兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），TP、HF兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組24 h心率變異時域指標比較（x±s）

表4 兩組24 h心率變異頻域指標比較（x±s，Hz）

3 討論

VVS主要發(fā)病機制是自主神經(jīng)功能異常［8，9］，暈厥發(fā)作往往能自行恢復正常，一般認為VVS是一種良性的急癥，少有不良后果。本次研究是通過對比VVS組與對照組的深呼吸心率差、臥立位血壓差以及HRV的自主神經(jīng)功能檢查結(jié)果，來明確VVS患者無暈厥發(fā)作期間的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，深入了解VVS這一病癥。

本研究結(jié)果，VVS患者無癥狀期間深呼吸心率差較對照組明顯降低，由于正常情況下深吸氣時，心率加快，呼氣時心率慢，本次研究結(jié)果提示VVS患者無癥狀期間自主神經(jīng)功能紊亂；HRV［10］是通過心率的微細差異性，反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能，包含時域指標和頻域指標，時域指標：SDNN、rMSSD、PNN50、SDNNi、SDANN，其中SDNN代表總體HRV變化情況，rMSSD、pNN50與高頻成分有關(guān)，SDNNi、SDANN與低頻成分相關(guān)；頻域指標：TP、VLF、LF、HF、LF/HF，其中LF代表低頻成分，HF代表高頻成分，LF/HF表示低頻與高頻的比值，高頻成分反映迷走神經(jīng)活性，低頻成分反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)共同活性，就本次研究來看，VVS組的24hHRV各指標：SDNN、SDNNi、PNN50、rMSSD、TP、HF較健康者24 hHRV指標值下降明顯（P＜0.05或P＜0.01），雖然代表迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能的指標均有降低，但其中僅代表迷走神經(jīng)功能的指標PNN50、rMSSD、HF降低明顯，說明VVS組患者迷走神經(jīng)活性降低為主，以交感神經(jīng)活性占優(yōu)勢。

根據(jù)本次研究結(jié)果可知VVS暈厥患者無癥狀期間的自主神經(jīng)功能是異常的，使交感神經(jīng)活性增強，迷走神經(jīng)活性降低，當誘因出現(xiàn)時VVS患者的原本異常的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡引發(fā)暈厥。這一結(jié)論與賀莉等［11］研究也認為VVS患者存在自主神經(jīng)功能異常結(jié)果一致，蔡高軍等［12］的研究也認為VVS患者體內(nèi)迷走神經(jīng)張力減低，相對交感神經(jīng)張力增加，臨床上經(jīng)常應(yīng)用美托洛爾來減緩VVS患者的癥狀，部分VVS的癥狀得到緩解，這種藥物研究對抗交感神經(jīng)的結(jié)果也提示VVS患者存在交感神經(jīng)功能異常［13］。

自主神經(jīng)功能異?？梢鸩煌潭鹊男难芄δ苷系K及心律失常，會提高室顫的閾值［14，15］，甚至出現(xiàn)心源性猝死，引發(fā)一系列的嚴重后果，那么VVS暈厥無癥狀期間的自主神經(jīng)功能也存在異常狀態(tài)，不能夠簡單地認為VVS是一種良性的急癥而忽略治療，VVS這一急癥應(yīng)該得到關(guān)注，以免發(fā)生不良后果。

本次研究的結(jié)果雖與較多研究結(jié)果一致，但目前國內(nèi)外無統(tǒng)一的結(jié)論，Akcaboy等［16］對63例的VVS的患者研究結(jié)果是無論是否發(fā)生暈厥，VVS的HRV的各個指標與健康對照組均無統(tǒng)計學差異，要想證實VVS患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)需大量的樣本隨機性研究。以往對于VVS的評價僅鑒于VVS暈厥部分可以自相恢復，就認為是一種良性的急癥，目前臨床上對于VVS針對有些VVS的患者進行安裝起搏器，應(yīng)用藥物及射頻消融迷走神經(jīng)節(jié)來治療VVS患者的暈厥［17，18］，也說明VVS并不是不需治療的，關(guān)于VVS的診斷的研究較多［19-20］，并未見到有關(guān)針對VVS患者的治療與不治療的轉(zhuǎn)歸的比較的長期隨訪研究報道，希望能見到更多的有關(guān)VVS的研究報道，給臨床工作更多的幫助。

［1］Kapoor WN.Syncope［J］．N Engl J Med，2000，343：1856-1862.

［2］Johansen JB，Nielsen JC.Vasovagal syncope：Poorly undemtood，but well handled［J］．Europace，2012，14（9）：1228-1229．

［3］CoreoranSJ，LambertEA.Vasovagalsyneope-theelectricity，the pump or the input pressure［J］．J Physiol，2012，590（8）：1775-1776．

［4］Petix NR，Del Rosso A，F(xiàn)urlan R，et al.Nitrate-potentiated head-up tilt testing（HUTT）has a low diagnostic yield in patients with likely vasovagal syncope［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2014，2：164-172.

［5］王志華，孫仁華，潘菊芳，等.直立訓練對血管迷走性暈厥患者的療效［J］.實用醫(yī)學雜志，2014，30（13）：2133－2135.

［6］Forleo C，Guida P，Iacoviello M，et al.Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope：A meta-analysis［J］.Int J Cardiol，2013，169：e49-50.

［7］羅苑苑，林新峰.重組人腦利鈉肽對急性失代償性心力衰竭患者心率變異性的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（2）：291-293.

［8］徐金義，張強，喬鵬，等.血管迷走性暈厥與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的相關(guān)性［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（13）：37-39.

［9］嚴建寶.心率變異性與暈厥的關(guān)系探討［J］.中外醫(yī)學研究，2014，12（16）：58-59.

［10］于玲，楊磊，宋彬彬，等.老年2型糖尿病患者下肢周圍動脈病變與心率變異率相關(guān)性分析［J］.中華老年多器官疾病雜志.2015，14（1）：50-51.

［11］賀莉，顧曄，胡立群，等.自主神經(jīng)功能檢測對迷走性暈厥的診斷價值［J］.臨床心血管病雜志，2010，5（26）：1001-1003.

［12］蔡高軍，翁偉進，師干偉，等.血管迷走性暈厥193例臨床特征分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（6）：978-979.

［13］Lin J，Wang Y，Oehs T，et al．Tilt angles and positive response of head-up tilt test in children with orthostatic intolerance［J］．Cardiol Young，2013，5：202．

［14］Bauer A，Barthel P，Schneider R，et al.Improved stratification of autonomic regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function（ISAR-Risk）［J］.Eur Heart J，2009，5：576-583.［15］Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after my ocardial infarction：Cohort study［J］.Lancet，2006，9523：1674-1681.

［16］Akcaboy M，Atalay S，Ucar T，et al．Heart rate variability during asympomatic periods in children with recurrent neurocardiogenic syncope［J］．Turk J Pediatr，2011，53（1）：59-66.

［17］Shim SH，Park SY，Moon SN，et al.Baseline heart rate variability in Nchildren and adolescents with vasovagal syncope［J］.Korean J Pediatr，2014，4：193-198.

［18］Vaddadi G，Coreoran SJ，Esler M．Management strategies for recurrent vasovagal syncope［J］．Intern Med J，2010，40（8）：554-560．

［19］Zhang F，Li X，Stella C，et al．Plasma hydrogen sulfide in differential diagnosis between vasovagal syncope and postural orthostatie tachycardia syndrome in children［J］. Pediatr，2012，160（2）：227-231．

［20］Giordano U，Meta R，F(xiàn)intini D，et a1.Usefulness of ambulatory blood pressure monitoring and head-up tilt test in the evaluation of paediatrie syncope［J］．Cardiol Young，2011，21（1）：89-93.

Study on the status of autonomic nerve function during asymptomatic period in the patients with vasovagal syncope

QU GuiyiZHANG ShulanLI JingtaoYU HonglingZHAI Xiaoyan Department of ECG，Dalian City Central Hospital，Dalian116033，China

Objective To study the status of autonomic during asymptomatic period in the patients with vasovagal syncope（VVS）.Methods 97 patients diagnosed of VVS by HUTT in our hospital were selected as the research group，and 66 healthy subjects were selected as the healthy group.In the absence of any symptoms，tests for determination of autonomic nerve function were performed，such as deep breathing heart rate difference，difference of recumbent-upright blood pressure and 24-hour heart rate variability（HRV）.Results According to the study，the difference of deep breathing heart rate difference（19.47±9.59）was significant in the VVS group compared with that in the control group（26.44± 17.89）（P＜0.05）；there was no statistically significant difference in the difference of recumbent-upright blood pressure between the two groups；the time-domain indices of SDNN，SDNNi，PNN50 and rMSSD in VVS group were significantly lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.01）；Frequency indices of TP，HF were significantly lower than those in the control group（P＜0.05 for all）.Conclusion The autonomic verve function in the patients with VVS during asymptomatic period is abnormal.

Vasovagal syncope（VVS）；Autonomic nerve function；Variability of heart rate；Head-up tilt testing（HUTT）

R441.2

A

1673-9701（2016）26-0016-03

2016-06-22）