田 堃廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建廈門361000

甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素研究

田 堃
廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建廈門361000

目的分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2013～2015年于本院行初次甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的1034例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者60例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的72例，比較兩組間的一般臨床特征，采用多元Logistic回歸分析甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果①132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者中，與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲狀腺結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高（58.33%vs 22.22%，P＜0.05）。②應(yīng)用多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示甲狀腺結(jié)節(jié)多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論甲狀腺結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)節(jié)多灶；非微??；甲狀腺乳頭狀癌；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；危險(xiǎn)因素

甲狀腺癌中約90%為預(yù)后良好的甲狀腺乳頭狀癌［1］，但早期易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移率為30%～80%［2］。手術(shù)治療是甲狀腺乳頭狀癌最重要的治療方法。術(shù)前判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)范圍的確定以及減少淋巴結(jié)清掃所帶來的并發(fā)癥具有重要的意義。目前報(bào)道術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%［3］。本研究回顧分析我院甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的臨床資料，將發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行對(duì)照，旨在為術(shù)前判斷是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年8月～2015年12月于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院行初次甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者1034例，所有患者均有明確術(shù)后組織病理學(xué)診斷資料。其中良性結(jié)節(jié)患者796例，甲狀腺癌患者238例。甲狀腺非微小乳頭狀癌患者共132例，其中發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者60例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移72例。

1.2 方法

1.2.1 基本情況觀察記錄患者的年齡、性別、甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、結(jié)節(jié)大小、病理類型。納入患者均為初次行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，均無既往甲狀腺功能減退癥病史，無惡性腫瘤病史。

1.2.2 病理檢查所有甲狀腺癌及橋本氏甲狀腺炎均經(jīng)術(shù)后病理組織報(bào)告證實(shí)。術(shù)后病理報(bào)告記錄了甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型，有無甲狀腺外侵襲、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)的數(shù)目及位置。結(jié)合患者術(shù)前彩超、ECT甲狀腺靜態(tài)顯像及術(shù)后病理結(jié)果對(duì)結(jié)節(jié)多灶性進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者術(shù)前均采用放射免疫測定法檢測血清促甲狀腺激素。

1.2.3 分組及方法將甲狀腺非微小乳頭狀癌患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，比較兩組間的一般臨床特征。對(duì)甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析。

1.2.4 手術(shù)方式132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者均行患側(cè)甲狀腺全切、對(duì)側(cè)次全切及中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃，當(dāng)患者有明顯頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或超聲高度懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)行改良甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料正態(tài)分布以（x±s）表示，采用方差齊性檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組一般臨床特征比較

132例甲狀腺非微小乳頭狀癌患者（男56例，女76例）中，按照有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（60例，45.45%）、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（72例，54.55%）。與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲狀腺結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高（58.33%vs 22.22%，P＜0.05）、結(jié)節(jié)直徑更大［（2.41±0.95）vs（2.08±0.76）cm，P＜0.05］，兩組的發(fā)病年齡［（38.77±14.18）vs（40.36±13.74）歲，P＞0.05］、性別構(gòu)成（女性比例51.67%vs 62.50%，P＞0.05）、血清促甲狀腺激素水平［（2.59±0.13）vs（2.06± 0.51）miu/L，P＞0.05］、合并橋本甲狀腺炎的比例（30.00% vs 30.56%，P＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 影響甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

應(yīng)用多元Logistic回歸分析顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)多灶與甲狀腺非微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)（OR= 2.041，95%CI 1.763～2.364，P＜0.05），提示甲狀腺結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 甲狀腺非微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組一般臨床特征比較

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。近期流行病學(xué)研究結(jié)果顯示觸診獲得甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率彩超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%［4］。大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，但其中5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，即甲狀腺癌［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中年輕的、結(jié)節(jié)較小、合并橋本甲狀腺炎的惡性風(fēng)險(xiǎn)更高［6，7］，超過90%的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌［1］，早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為30%～80%［2，3］。甲狀腺微小乳頭狀癌是指原發(fā)甲狀腺乳頭狀癌最大直徑≤1 cm，一般認(rèn)為其生長緩慢、較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，生物學(xué)行為較好，預(yù)后較好。而腫瘤直徑＞1 cm的甲狀腺非微小乳頭狀癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則大大增加。研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，雖然頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于患者生存率有無影響尚無定論，但其為局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。在甲狀腺手術(shù)中，對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行清掃術(shù)已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于清掃范圍及未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者清掃的必要性一直存在爭議［8］。術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對(duì)于外科手術(shù)方式的選擇及患者的預(yù)后均有重要的臨床意義。鑒于術(shù)前超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度約為60%～90%，特異度約為28%～90%［3］。如何提高術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，是需要解決的問題。

既往研究報(bào)道，甲狀腺癌患者年齡越大頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越高［9］，男性甲狀腺癌患者更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［10］，腫瘤直徑越大越容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］，合并橋本甲狀腺炎可降低頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［12］，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別構(gòu)成、合并橋本甲狀腺炎發(fā)生率比較無顯著性差異，可能原因與樣本例數(shù)較少有關(guān)。既往文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌多癌灶患者更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［13］，但對(duì)于多結(jié)節(jié)灶患者術(shù)前判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)尚無報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者結(jié)節(jié)多灶的發(fā)生率更高，而且危險(xiǎn)因素分析也提示結(jié)節(jié)多灶是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究對(duì)甲狀腺非微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)多灶患者的術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)切除的范圍選擇等臨床問題提供一定依據(jù)。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)前彩超、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，并參考細(xì)針穿刺結(jié)果，進(jìn)行綜合評(píng)估以決定治療方案。研究報(bào)道BRAF基因突變是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子［14，15］，接下來可進(jìn)一步進(jìn)行分子生物學(xué)在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的研究，從而進(jìn)一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前判斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床治療。

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Risk factors of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid non-micro carcinoma

TIAN Kun
Department of Endocrinology，Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen361000，China

Objective To investigate the risk factors of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid non-micro caricinoma.Methods From 2013 to 2015，a total of 1034 patients underwent thyroidectomy in our hospital，and 132 cases of them were diagnosed with papillary thyroid non-micro caricinoma.Of these patients，60 cases had cervical lymph metastasis，and 72 cases without lymph node metastasis.Several clinicopathological factors were compared between the two groups.The multiple Logistic regression was used to analyze the independent risk factor of cervical lymphnode metastasis in patients with papillary thyroid non-micro caricinoma.Results①Of 132 patients with papillary thyroid non-micro caricinoma，compared with those without lymph node metastasis，thyroid multinodule was more frequent（58.33%vs 22.22%，P＜0.05）in patients with lymph node metastasis.②Multiple Logistic regression analysis showed that thyroid multinodule was positively associated with cervical lymph node metastasis（P＜0.05）.Conclusion Thyroid multinodule is an independent risk factor for cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid non-micro caricinoma.

Thyroid multinodule；Non-micro；Papillary thyroid carcinoma；Cervical lymph node metastasis；Risk factor

R736.1

A

1673-9701（2016）26-0024-03

2016-06-29）