袁桂林，黃紫慶，沈薇△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010；2.重慶三峽中心醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

微生態(tài)制劑治療非酒精性脂肪性肝病療效的meta分析*

袁桂林1，黃紫慶2，沈薇1△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010；2.重慶三峽中心醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)微生態(tài)制劑治療非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的效果。方法檢索PubMed、Wiley InterScience、Springer Link、MEDLINE、EMBASE、Web of Science所有以英文形式發(fā)表的關(guān)于微生態(tài)制劑在NAFLD中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。應(yīng)用Review Manager5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果應(yīng)用微生態(tài)制劑可顯著降低NAFLD患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，加權(quán)均數(shù)差分別為-20.49［95%可信區(qū)間（95%CI）：-30.20～-10.78，P＜0.000 10］、-24.52（95%CI：-34.58～-14.46，P＜0.000 01）、-0.38（95%CI：-0.52～-0.23，P＜0.000 01）、-0.32（95%CI：-0.56～-0.07，P=0.010 00）、-0.45（95%CI：-0.72～-0.19，P=0.000 70）、-0.47（95%CI：-0.88～-0.06，P=0.030 00）、-1.51（95%CI：-2.29～-0.73，P=0.000 20）。微生態(tài)制劑的應(yīng)用不能明顯改善患者體質(zhì)量指數(shù)、三酰甘油水平，加權(quán)均數(shù)差分別為-1.31（95%CI：-2.86～0.23，P=0.100 00）、-0.19（95%CI：-0.49～0.11，P=0.230 00）。結(jié)論微生態(tài)制劑可有效降低NAFLD患者ALT、AST、TC、LDL、TNF-α、CRP水平，減輕患者胰島素抵抗，在NAFLD的治療中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

生物制品/治療應(yīng)用；脂肪肝/治療；肝功能試驗(yàn)；血脂異常；Meta分析

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是代謝綜合征在肝內(nèi)的表現(xiàn)包括單純性脂肪肝及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）和肝硬化。NAFLD的發(fā)病機(jī)制中最經(jīng)典的是“二次打擊”學(xué)說［1］：過量的脂質(zhì)攝入及胰島素抵抗引起肝臟脂質(zhì)堆積，在此基礎(chǔ)上氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化損傷是NAFLD進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展的第二次打擊。生活方式的干預(yù)仍是防治NAFLD的主要手段包括調(diào)控飲食和運(yùn)動(dòng)。隨著“腸-肝軸”概念的提出，腸道菌群與NAFLD發(fā)病機(jī)制的聯(lián)系也逐漸被認(rèn)識(shí)［2］，微生態(tài)制劑在NAFLD的治療中也越來越受到重視。本研究將既往以英文形式發(fā)表的有關(guān)微生態(tài)制劑治療NAFLD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，旨在進(jìn)一步評(píng)估微生態(tài)制劑治療NAFLD的療效。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1資料來源系統(tǒng)檢索PubMed、Wiley InterScience、Springer Link、MEDLINE、EMBASE、Web of Science數(shù)據(jù)庫所有關(guān)于微生態(tài)制劑在NAFLD中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間為建庫至2016年1月，語言限制為英文。英文檢索詞：NAFLD、NASH、nonalcoholic fatty liver disease、fatty liver、probiotic、probiotics、prebiotic、symbiotic、bifidobacter、lactobacill等。并手動(dòng)檢索每篇選定研究的參考文獻(xiàn)目錄。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象通過影像學(xué)、肝臟活檢、生物化學(xué)等相關(guān)檢查確診為NAFLD/NASH；（2）干預(yù)措施為研究組正規(guī)服用微生態(tài)制劑一段時(shí)間，對(duì)照組接受除干預(yù)措施外的相同治療；（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)為所納入文獻(xiàn)至少包含以下項(xiàng)目之一：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine amiotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodel assessment of insulin resistance，HOMA-IR）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，CRP）等；（4）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，性別、人種、年齡不限；（5）語言限定為英文，以全文形式發(fā)表且有相關(guān)結(jié)果。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）NAFLD外其他肝臟疾病者，如乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、肝惡性腫瘤、遺傳性肝?。ㄈ缤柹习Y和血色?。┑?；（2）研究對(duì)象資料不完整者；（3）非人類研究，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)等；（4）二級(jí)標(biāo)題、病例報(bào)道、會(huì)議文獻(xiàn)、畢業(yè)論文等；（5）相同數(shù)據(jù)重復(fù)報(bào)道者；（6）合并其他系統(tǒng)不穩(wěn)定的疾病者。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取檢索結(jié)果按文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料（作者、發(fā)表時(shí)間、樣本大小、干預(yù)措施、持續(xù)時(shí)間、血清學(xué)指標(biāo)等）。對(duì)納入的相關(guān)資料進(jìn)行交叉核對(duì)，發(fā)現(xiàn)分歧或有不確定時(shí)由研究員討論解決。

1.2.2質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)表進(jìn)行評(píng)估，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）參加研究的患者及研究人員的盲法；（4）結(jié)果評(píng)估的盲法；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（6）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（7）其他偏倚來源。每項(xiàng)1分，共7分，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。同時(shí)對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行改良Jadad量表評(píng)分（1～3分視為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)）。

1.3數(shù)據(jù)學(xué)處理應(yīng)用Cochrane提供的Review manager5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差（weight mean difference，WMD）表示。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)（Chisquare test）對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性大小用I2衡量。當(dāng)P＜0.05或I2≥50%時(shí)說明各項(xiàng)研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＞0.05或I2＜50%時(shí)則用固定效應(yīng)模型分析。在進(jìn)行治療前后差值比較時(shí)對(duì)只知道評(píng)價(jià)指標(biāo)治療前后±s的資料根據(jù)Cochrane手冊(cè)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　納入文獻(xiàn)基本特征

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選情況及納入文獻(xiàn)基本特征通過相關(guān)搜索共獲得345篇英文文獻(xiàn)，應(yīng)用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到110篇，2名研究員通過閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后篩選出可能相關(guān)文獻(xiàn)23篇，進(jìn)一步閱讀全文，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最后納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。所納入文獻(xiàn)改良Jadad量表評(píng)分均為大于或等于4分的高質(zhì)量文獻(xiàn)，共287例患者，見表1。

2.2meta分析結(jié)果

2.2.1微生態(tài)制劑對(duì)NAFLD患者ALT、AST的影響納入的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均對(duì)治療前后患者ALT變化進(jìn)行了比較。其中5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)AST進(jìn)行了比較。異質(zhì)性分析分別為I2=71%、71%，表明各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。微生態(tài)制劑可顯著降低患者ALT、AST水平［WMD=-20.49、-24.52，95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）：-30.20～-10.78、-34.58～-14.46，P＜0.000 10、0.000 01］。

2.2.2微生態(tài)制劑對(duì)NAFLD患者HOMA-IR的影響納入的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中4項(xiàng)對(duì)患者治療前后HOMA-IR變化進(jìn)行了比較。異質(zhì)性分析為I2=0%，表明各研究間存在同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。微生態(tài)制劑可顯著降低患者胰島素抵抗水平（WMD= -0.38，95%CI：-0.52～-0.23，P＜0.000 01）。

2.2.3微生態(tài)制劑對(duì)NAFLD患者BMI的影響納入的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中6項(xiàng)對(duì)患者治療前后BMI變化進(jìn)行了比較。異質(zhì)性分析為I2=96%，表明各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。微生態(tài)制劑對(duì)患者BMI影響不明顯（WMD=-1.31，95%CI：-2.86～0.23，P=0.100 00）。

2.2.4微生態(tài)制劑對(duì)NAFLD患者血脂水平的影響納入的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中5項(xiàng)提供了有關(guān)TG的數(shù)據(jù)，4項(xiàng)提供了TC的數(shù)據(jù)，3項(xiàng)提供了LDL的數(shù)據(jù)。異質(zhì)性分析分別為I2=62%、0%、45%，表明關(guān)于TG的各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，TC、LDL采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。微生態(tài)制劑對(duì)患者TG影響不明顯，但可明顯降低患者TC、LDL水平（WMD= -0.19、-0.32、-0.45，95%CI：-0.49～0.11、-0.56～-0.07、-0.72～-0.19，P=0.230 00、0.010 00、0.000 70）。

2.2.5微生態(tài)制劑對(duì)NAFLD患者TNF-α、CRP水平的影響納入的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中4項(xiàng)提供了有關(guān)TNF-α的數(shù)據(jù)，2項(xiàng)提供了有關(guān)CRP的數(shù)據(jù)。異質(zhì)性分析分別為I2=50%、7%，表明關(guān)于TNF-α的各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，CRP采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。微生態(tài)制劑可顯著降低患者TNF-α、CRP水平（WMD=-0.47、-1.51，95%CI：-0.88～-0.06、-2.29～-0.73，P=0.030 00、0.000 20）。

3　討論

肝臟70%血供來自于腸道，因此，腸道菌群在維持“腸-肝軸”健康中發(fā)揮著重要作用［10］。腸道菌群可通過促進(jìn)難以消化、吸收的多糖類物質(zhì)轉(zhuǎn)化成短鏈脂肪酸，并吸收入血，從而增加血脂肪酸水平和脂肪組織的合成，誘導(dǎo)肥胖、胰島素抵抗，同時(shí)腸道微生態(tài)失調(diào)還可引起小腸細(xì)菌過度生長和腸道通透性增加，影響腸道屏障的完整性，隨后出現(xiàn)腸黏膜細(xì)菌易位和門脈內(nèi)毒素血癥，脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）是內(nèi)毒素的活性成分，與LPS結(jié)合蛋白及其CD14受體結(jié)合，然后與Toll樣受體相互作用并激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，有助于炎性途徑活化和促炎性細(xì)胞因子釋放，如白介素-6和TNF-α，導(dǎo)致機(jī)體炎癥狀態(tài)，總之，腸道菌群失調(diào)可致機(jī)體胰島素抵抗、脂質(zhì)沉積、肝臟炎癥，從而與NAFLD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［2，10-12］。

微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元、合生元等，益生菌和益生元可通過調(diào)整腸腔pH值、分泌細(xì)菌素抑制致病菌的生長，還可抑制上皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，從而改善機(jī)體內(nèi)毒素血癥和炎癥免疫反應(yīng)，對(duì)NAFLD具有一定的防治作用［13］。本研究結(jié)果也證實(shí)，微生態(tài)制劑可明顯降低患者肝臟酶學(xué)指標(biāo)（AST、ALT）、減輕胰島素抵抗、改善血脂和機(jī)體炎性細(xì)胞因子水平，對(duì)NAFLD患者的治療具有一定的積極作用。但對(duì)NAFLD患者BMI、TG水平影響不明顯，可能與BMI短期內(nèi)變化小、飲食對(duì)TG的影響、用藥時(shí)間短等因素有關(guān)。此外微生態(tài)制劑在與安慰劑的對(duì)比中不良反應(yīng)并未增加，在臨床可放心應(yīng)用，也是其一大優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究局限性在于樣本數(shù)量仍較小，沒有對(duì)肝臟影像學(xué)或組織學(xué)改變進(jìn)行系統(tǒng)性分析。本研究納入的部分文獻(xiàn)療程較短，而患者NAFLD的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)緩慢的過程，NAFLD患者是否能從服用微生態(tài)制劑中持續(xù)安全獲益和一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥及不良反應(yīng)可能尚需更長期、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

［1］Peverill W，Powell LW，Skoien R.Evolving concepts in the pathogenesis of NASH：beyondsteatosis and inflammation［J］.Int J Mol Sci，2014，15（5）：8591-8638.

［2］Compare D，Coccoli P，Rocco A，et al.Gut-liver axis：the impact of gut microbiota on nonalcoholic fatty liver disease［J］.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2012，22（6）：471-476.

［3］Alisi A，Bedogni G，Baviera G，et al.Randomised clinical trial：The beneficial effects of VSL#3 in obese children with non-alcoholic steatohepatitis［J］.Aliment Pharmacol Ther，2014，39（11）：1276-1285.

［4］Aller R，De Luis DA，Izaola O，et al.Effect of a probiotic on liver aminotransferases in nonalcoholic fatty liver disease patients：a double blind randomized clinical trial［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2011，15（9）：1090-1095.

［5］Malaguarnera M，Vacante M，Antic T，et al.Bifidobacterium longum with fructo-oligosaccharides in patients with non alcoholic steatohepatitis［J］. Dig Dis Sci，2012，57（2）：545-553.

［6］Eslamparast T，Poustchi H，Zamani F，et al.Synbiotic supplementation in nonalcoholic fatty liver disease：a randomized，double-blind，placebocontrolled pilot study［J］.Am J Clin Nutr，2014，99（3）：535-542.

［7］Vajro P，Mandato C，Licenziati MR，et al.Effects of Lactobacillus rhamnosus strain GG in pediatric obesity-related liver disease［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，52（6）：740-743.

［8］Wong VW，Won GL，Chim AM，et al.Treatment ofnonalcoholic steatohepatitis with probiotics.A proof-of-concept study［J］. Ann Hepatol，2013，12（2）：256-262.

［9］Shavakhi A，Minakari M，F(xiàn)irouzian H，et al.Effect of a probiotic and metformin on liver aminotransferases in non-alcoholic steatohepatitis：a double blind randomized clinical trial［J］.Int J Prev Med，2013，4（5）：531-537.［10］Gkolfakis P，Dimitriadis G，Triantafyllou K.Gut microbiota and non-alcoholic fatty liver disease［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2015，14（6）：572-581.

［11］Kirpich IA，Marsano LS，McClain CJ.Gut-liver axis，nutrition，and nonalcoholic fatty liver disease［J］.Clin Biochem，2015，48（13/14）：923-930.

［12］Ruiz AG，Casafont F，Crespo J，et al.Lipopolysaccharide-binding protein plasma levels and liver TNF-alpha gene expression in obese patients：evidence for the potential role of endotoxin in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis［J］.Obes Surg，2007，17（10）：1374-1380.

［13］Boirivant M，Strober W.The mechanism of action of probiotics［J］.Curr Opin Gastroenterol，2007，23（6）：679-692.

Efficacy of microecologics in treating nonalcoholic fatty liver disease：a meta-analysis*

Yuan Guilin1，Huang Ziqing2，Shen Wei1△
（1.Department of Gastroenterology，Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China；2.Department of Gastroenterology，Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo systematically evaluate the efficacy of microecologics in the treatment of nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）.MethodsThe randomized controlled trials（RCTs）on the efficacy of microecologics in the treatment of NAFLD in English were retrieved from the databases of PubMed，Wiley InterScienc，Springer Link，MEDLINE，EMBASE and Web of Science.The obtained data were analyzed by the Review manager 5.3 software.ResultsMicroecologics could significantly decrease the levels of serum ALT，AST，homeostasis model assessment of the insulin resistance（HOMA-IR），TC，LDL，TNF-α and CRP in the NAFLD patients，and the weighted mean differences（WMDs）were-20.49（95%CI：-30.20～-10.78，P＜0.000 10），-24.52（95%CI：-34.58～-14.46，P＜0.000 01），-0.38（95%CI：-0.52～-0.23，P＜0.000 01），-0.32（95%CI：-0.56～-0.07，P=0.010 00），-0.45（95%CI：-0.72～-0.19，P=0.000 70），-0.47（95%CI：-0.88～-0.06，P=0.030 00），-1.51（95%CI：-2.29～-0.73，P=0.000 20）respectively.MicroecologicscouldnotimprovethelevelofBMIandTGobviously，WMDwas-1.31（95%CI：-2.86～0.23，P=0.100 00），-0.19（95%CI：-0.49～0.11，P=0.230 00）respectively.ConclusionMicroecologics is effective in decreasing the levels of serum ALT，AST，HOMA-IR，TC，LDL，TNF-α and CRP in NAFLD patients，alleviates the insulin resistance and has certain clinical application value in the treatment of NAFLD.

Biological products/therapeutic use；Fatty liver/therapy；Liver function tests；Dyslipidemias；Meta-Analysis

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.002

A

1009-5519（2016）12-1782-03

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81270494）。

袁桂林（1989-），碩士研究生，主要從事非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)研究

△，E-mail：shenwei315@126.com。

（2016-03-05）