徐白鴿　梁延春　高陽　焉曉蕾　于海波　劉榮　許國卿　王娜　王祖祿　韓雅玲

?

·臨床研究·

高頻電刀應用對心血管植入型電子器械囊袋血腫發(fā)生率的影響

徐白鴿梁延春高陽焉曉蕾于海波劉榮許國卿王娜王祖祿韓雅玲

目的探討心血管植入型電子器械(CIED)植入術中應用高頻電刀能否降低CIED囊袋血腫的發(fā)生率。方法回顧性分析在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院接受新植入或更換CIED的患者3884例。CIED植入術中應用高頻電刀的患者歸為電刀組(3115例)，而未應用高頻電刀的患者歸為對照組(769例)。兩組患者各自又分為出血傾向亞組和無出血傾向亞組；出血傾向亞組再分為肝素橋接組和直接手術組。統(tǒng)計各組患者CIED囊袋血腫發(fā)生率。結果電刀組與對照組患者的基線資料均衡。CIED植入后1周共發(fā)生囊袋血腫86例(2.2%，86/3884)，未發(fā)生CIED囊袋感染；而遠期囊袋感染或破裂患者9例(10.5%，9/86)。電刀組囊袋血腫發(fā)生率顯著低于對照組[1.5%(46/3115)比5.2%(40/769)，P<0.001]；電刀組中出血傾向亞組[1.8%(4/218)比11.5%(6/52)，P=0.004]、無出血傾向亞組[1.4%(42/2897)比4.7%(34/717)，P<0.001]和出血傾向亞組中的肝素橋接組[2.0%(2/100)比11.5%(6/52)，P=0.020]CIED囊袋血腫發(fā)生率分別較對照組相應各亞組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義。對照組中出血傾向亞組CIED囊袋血腫發(fā)生率[11.5%(6/52)比4.7%(34/717)，P=0.046]高于無出血傾向亞組，差異有統(tǒng)計學意義。而電刀組中出血傾向亞組與無出血傾向亞組的CIED囊袋血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.560)；電刀組出血傾向亞組中的肝素橋接組與直接手術亞組的CIED囊袋血腫發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。結論 CIED植入術中應用高頻電刀能降低囊袋血腫的發(fā)生率，并降低口服抗凝或抗血小板藥物對囊袋血腫發(fā)生率的影響。

心血管植入型電子器械；高頻電刀；囊袋；血腫

圖1　本研究中植入心血管植入型電子器械人群分組示意圖

心血管植入型電子器械(cardiac implantable electronic device, CIED)包括心臟起搏器、植入式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)以及心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)起搏器。CIED植入后囊袋血腫是植入永久起搏器術后最常見的早期并發(fā)癥，是囊袋感染的重要危險因子[1-2]。高頻電刀可同時進行切割和凝血，外科術中應用高頻電刀使手術操作簡單且止血效果好[3-4]。本研究探討CIED植入術中應用高頻電刀能否降低CIED囊袋血腫的發(fā)生率。

1　對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析1998年1月至2016年3月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院接受新植入或更換CIED的患者(3884例)。本中心在2006年1月以后所有患者CIED的植入或更換手術均應用高頻電刀。將應用高頻電刀的患者歸為電刀組(3115例)，而未應用高頻電刀的患者歸為對照組(769例)。兩組患者又根據(jù)是否應用抗凝藥物又分為出血傾向亞組和無出血傾向亞組。出血傾向亞組再進一步細分為肝素橋接組和直接手術組(圖1)。

1.2出血傾向亞組的入組標準及肝素橋接方案

出血傾向亞組患者的納入標準：(1)患者入院時已連續(xù)服用華法林或新型抗凝藥物超過4周；(2)已連續(xù)服用1或2種以上抗血小板藥物超過4周。出血傾向亞組患者植入CIED圍術期的肝素橋接方案：(1)應用抗血小板藥物患者，于術前3 d停用，每12 h皮下注射低分子肝素1次橋接替代，至手術當日停用，術后12～24 h恢復原抗血小板藥物方案治療；(2)應用華法林或新型抗凝藥物患者，于術前3 d停用，每12 h皮下注射低分子肝素1次橋接替代，當國際標準化比值(international normalized ratio，INR)<1.6時，進行CIED植入手術，并于手術當日停用低分子肝素，術后12 h恢復使用，如無出血傾向，術后3 d恢復服用華法林或新型抗凝藥物，并與低分子肝素重疊應用到INR達標至2～3后停用低分子肝素。出血傾向亞組的直接手術亞組圍術期不停用抗血小板藥物或抗凝藥物，僅調整藥物劑量使INR在2～3即直接進行CIED植入或更換手術。

1.3CIED植入術中囊袋處理方法

局麻下，在左鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺點下方2 cm處做一平行于鎖骨的切口。對照組使用普通手術刀逐層切開皮下組織直至肌筋膜，對小動脈噴射狀出血采用4號線結扎，對術區(qū)滲血及小出血點采用壓迫止血。電刀組使用高頻電刀(北京中科科儀技術發(fā)展有限責任公司YT70高頻電刀，浙江舒友儀器設備有限公司生產的電刀筆，電刀電切輸出能量50 W，電凝止血輸出能量50 W)逐層電切割皮下組織至肌筋膜，對于術區(qū)滲血及小出血采用電凝止血，對于小動脈噴射狀出血采用鉗夾后電凝止血，必要時輔以4號線結扎。兩組患者均于囊袋內放置紗布填塞止血20 min以上。對照組在CIED植入囊袋后如仍有滲血及小出血，予以排除積血后封閉囊袋繼續(xù)加壓包扎結束手術；電刀組在CIED植入囊袋后如仍有滲血及小出血，繼續(xù)予以電凝止血，直至觀察術區(qū)無滲血至少2 min后，關閉囊袋。兩組患者CIED囊袋術區(qū)均常規(guī)加壓包扎24～48 h。

1.4圍術期CIED囊袋血腫定義

CIED植入術后1周內，患者自覺起搏器術區(qū)局部腫脹疼痛，CIED囊袋部位皮膚呈紅色或青紫色腫脹，或可觸及波動感。囊袋內壓力明顯增加時，如無菌穿刺抽出暗紅色血液，細菌學檢查排除囊袋感染即診斷為CIED囊袋血腫。

1.5統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1電刀組與對照組患者的基線資料情況比較(表1)

兩組患者的年齡、性別、糖尿病、腎功能不全、充血性心力衰竭、術前服用抗凝藥物和(或)抗血小板藥物、手術時間>3 h等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。電刀組患者ICD(8.4%比1.7%，P<0.001)及CRT(8.0%比3.5%，P<0.001)植入率顯著高于對照組，而單腔起搏器植入率(27.5%比42.5%，P<0.001)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2總體CIED囊袋血腫發(fā)生及轉歸情況

所有3884例患者中，CIED植入后1周內發(fā)生囊袋血腫86例(2.2%)。其中77例患者僅經加壓包扎保守處理后血腫自行吸收；7例患者經嚴格無菌消毒穿刺抽吸出囊袋內積血后結合加壓包扎處理血腫吸收；因血腫較大囊袋張力高，患者疼痛明顯而經再次手術清除囊袋血腫并止血的患者2例，此2例患者均為對照組患者(1例為出血傾向亞組患者，另1例為無出血傾向亞組患者)。所有囊袋血腫患者術后1周內均未發(fā)生CIED囊袋感染，但遠期(術后6個月以上)合并CIED囊袋感染或囊袋破裂者9例(10.5%)，其中4例患者行CIED、起搏導線移除及擇期對側植入術，5例患者行囊袋清創(chuàng)修補術。

表1　電刀組與對照組患者的基線資料比較

注：ICD，植入式心律轉復除顫器；CRT，心臟再同步治療(包括有除顫功能的CRT)；CIED，心血管植入型電子器械

2.3電刀組與對照組中各亞組組間及組內CIED囊袋血腫發(fā)生率比較

CIED植入術中電刀組囊袋血腫發(fā)生率顯著低于對照組(1.5%比5.2%，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義；電刀組中出血傾向亞組(1.8%比11.5%，P=0.004)、無出血傾向亞組(1.4%比4.7%，P<0.001)和出血傾向亞組中的肝素橋接組(2.0%比11.5%，P=0.020)CIED囊袋血腫發(fā)生率分別較對照組相應各亞組顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義。對照組中出血傾向亞組CIED囊袋血腫發(fā)生率高于無出血傾向亞組(11.5%比4.7%，P=0.046)，差異有統(tǒng)計學意義。而電刀組中出血傾向亞組與無出血傾向亞組的CIED囊袋血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；電刀組出血傾向亞組中的肝素橋接組與直接手術組的CIED囊袋血腫發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05，圖2)。

3　討論

CIED囊袋血腫是CIED植入術后最常見的早期并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為2.3%～5.1%[1]。

CIED，心血管植入型電子器械　圖2　電刀組與對照組及各亞組組間和組內心血管植入型電子器械囊袋血腫發(fā)生率比較結果

囊袋血腫的形成與以下因素有關：(1)術中操作粗糙、止血不徹底、創(chuàng)傷大；(2)患者自身的凝血功能障礙或口服抗凝、抗血小板藥物[2]；(3)囊袋過大過深、位置不合適、胸壁皮膚松弛等。有文獻報道圍術期應用抗血小板藥物或抗凝藥物治療患者發(fā)生囊袋出血風險增高[2]。目前，越來越多的患者接受抗凝和(或)抗血小板藥物治療，但如果為減少CIED囊袋血腫發(fā)生率而停用這些藥物可能會導致卒中、瓣膜血栓、支架內血栓等更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生[5]。對于這類患者，曾經一度應用圍術期肝素替代治療，但實踐證實該替代療法不能降低CIED囊袋血腫發(fā)生率[6]。因此，有出血傾向的患者植入CIED如何減少囊袋血腫發(fā)生率對臨床醫(yī)生是個挑戰(zhàn)。

壓迫止血是CIED植入術囊袋止血的傳統(tǒng)方法，主要依靠壓迫及自身凝血機制達到止血目的。但該傳統(tǒng)術式的缺點是止血不徹底。此法對于凝血功能正常的患者比較有效，而對于服用抗凝和(或)抗血小板藥物等有出血傾向的患者，容易囊袋血腫，甚至造成晚期囊袋感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[2]。高頻電刀利用高密度的高頻電流使組織或組織成分氣化或爆裂，從而達到凝固或切割的目的，其止血過程與血小板及凝血因子無關。優(yōu)點在于止血安全有效，顯著減少了出血甚至可能不出血，有效降低術后囊袋血腫發(fā)生率，尤其適合有出血傾向的高?；颊遊3-4]。

本研究通過對CIED植入術中應用高頻電刀和常規(guī)壓迫止血法兩組較大樣本人群進行比較，認為使用高頻電刀能顯著降低CIED圍術期囊袋血腫總發(fā)生率，該效果同樣體現(xiàn)在有出血傾向的人群中。對有出血傾向患者如果使用高頻電刀術中徹底止血，其CIED圍術期囊袋血腫發(fā)生率與無出血傾向患者比較差異無統(tǒng)計學意義，而與對照組出血傾向患者相比，血腫發(fā)生率顯著降低；即使與對照組無出血傾向患者相比，其血腫發(fā)生率亦有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與例數(shù)較少有關。CIED囊袋血腫是囊袋感染的重要危險因素[2]，本研究中囊袋血腫患者中合并CIED囊袋感染或囊袋破裂者高達10.5%。提示圍術期預防CIED囊袋血腫具有十分重要的意義，而高頻電刀的應用對預防CIED囊袋血腫具有明確的價值。

[1] Gribbin GM,Mccomb JM,Bexton RS. Ventricular pacemaker upgrade:experience,complications and recommendations.Heart,1998,80(4):420.

[2] Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski F, et al. Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery: influence of patient morbidity, operation strategy, and perioperative antiplatelet/anticoagulation therapy. Chest,2004, 126(4): 1177-1186.

[3] 蔣靖波,伍于斌,張偉,等.永久起搏器植入術中應用電灼術的臨床觀察.醫(yī)學綜述,2009,15(17):2707-2709.

[4] 趙迎新,周玉杰,聶斌,等.電灼術在永久起搏器植入術中的應用.首都醫(yī)科大學學報,2006,27(5):660-662.

[5] Alkhadra AS．Implantation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators in orally anticoagulated patients．Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(1 Pt 2)：511-514．

[6] Milic DJ，Perisic ZD，Zivic SS，et al．Prevention of pocket related complications with fibrin sealant inpatients undergoing pacemaker implantation who are receiving anticoagulant treatment．Can J Psychology，2005，20(2)：374-379．

Influence of high frequency electrosurgical equipment application in cardiac implantable electronic device implantation procedure on the rate of pocket hematoma

XUBai-ge,LIANGYan-chun,GAOYang,YANXiao-lei,YUHai-bo,LIURong,XUGuo-qing,WANGNa,WANGZu-lu,HANYa-ling.

DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

LIANGYan-chun，Email：liangyanchun@sina.com

ObjectiveTo investigate the influence of high frequency electrosurgical equipment (HFEE) application in cardiac implantable electronic device (CIED) implantation procedure on the rate of pocket hematoma. MethodsPatients who received CIED implantation in General Hospital of Shenyang Military Region were analyzed retrospectively. HFEE was applied during CIED implantation procedure in every patient who was classified into HFEE group. Other patients without HFEE application were classified as the control group. Patients with or without bleeding tendency were sub-classified into the bleeding tendency subgroup or non-bleeding tendency subgroup respectively. Bleeding tendency subgroup was further divided into heparin bridging group and direct implantation group. The occurance rate of CIED pocket hematoma was recorded in all groups. ResultsA total of 3884 patients were enrolled. There were 3115 patients in the HFEE group and 769 patients in the control group. The baseline data of two groups was similar. The overall rate of CIED pocket hematoma in the total patient population during perioperative period were 2.2% (86/3884), and the rate of long term pocket infection or rupture in patients with CIED pocket hematoma was 10.5% (9/8). In the HFEE group, the rate of pocket hematoma was lower than that in the control group (1.5%vs. 5.2%,P<0.001). The rates of CIED pocket hematoma in respective subgroups in the HFEE group including the bleeding tendency subgroup (1.8%vs. 11.5%,P=0.004), the non-bleeding tendency subgroup (1.4%vs. 4.7%,P<0.001) and the heparin bridging group (2.0%vs. 11.5%,P=0.046) were markedly decreased as compared with the corresponding subgroups in the control group. In the control group, the rate of CIED pocket hematoma in the bleeding tendency subgroup was higher than that in the non-bleeding tendency subgroup (11.5%vs. 4.7%,P=0.0046). In HFEE group, there was no significant difference in the rate of CIED pocket hematoma between bleeding tendency subgroup and non-bleeding tendency subgroup; and there was also no significant difference in the rate of CIED pocket hematoma between the heparin bridging group and the direct implantation group. Conclusion Application of HFEE in CIED implantation procedure could reduce the incidence of pocket hematoma, and there was no significant difference in the incidence of pocket hematoma in patients with or without oral anticoagulation or antiplatelet agents.

Cardiac implantable electronic device;High frequency electrosurgical equipment;Pocket;Hematoma

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.09.005

遼寧省自然科學基金項目(2015020406)

110016遼寧沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內科

梁延春，Email：liangyanchun@sina.com

R541.7

2016-05-19)