吳茂源　顧蓮蓮　鄒建峰　顧法霖

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竇性激動致交界性逸搏心律節(jié)律重整一例

吳茂源顧蓮蓮鄒建峰顧法霖

本文介紹了一例由于竇性激動下傳交界區(qū)的深度不同所導(dǎo)致的逸搏周期重整或未重整。分析梯形圖可知，竇性激動在交界區(qū)上部偶遇逸搏激動的不應(yīng)期即終止，不影響逸搏周期；如經(jīng)過交界區(qū)逸搏的中心，則雖未下傳心室，但重建了其逸搏周期，即竇性激動隱匿傳導(dǎo)致交界性逸搏周期重整。

心電圖；梯形圖；節(jié)律重整；隱匿性傳導(dǎo)

患者女，40歲，心悸一年，加重三個月。外院多次檢查心電圖提示“竇性心動過緩并不齊伴早搏”，口服心寶丸、輔酶Q10等藥物仍不能緩解病情，于2016年3月7日來我院就診。入院檢查：血壓110/60 mmHg，心率48次/min，律不齊；可聞及早搏，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；血生化、心肌酶譜及肝功能各項指標(biāo)均正常；X線胸片正常；心臟彩超未見異常。體表心電圖(圖1)示：竇性心動過緩并不齊。除了P2以0.36 s的PR間期傳到心室外，其余P波均落在前一個QRS波群的不應(yīng)期內(nèi)，或與逸搏的逆向激動相遇而不能下傳。心室周期有長短兩種，均無相關(guān)P波。圖1表現(xiàn)為交界性逸搏心律，逸搏周期長者約1.4 s，短者約1.2 s，相當(dāng)于頻率分別為 43次/min和50次/min，提示逸搏中心可能在交界區(qū)的較低部位。但每一個逸搏的激動均不能傳到心房，提示交界區(qū)上部存在單向性的遞向傳導(dǎo)阻滯。在1.4 s心室周期的開始部分有一P波，由于其發(fā)生在前一個逸搏的不應(yīng)期內(nèi)，因此未能下傳心室，但經(jīng)過了交界區(qū)的逸搏中心并重建了交界區(qū)逸搏周期，即隱匿傳導(dǎo)，所以引起了長的心室周期，逸搏頻率43次/min。當(dāng)P波在房室交界區(qū)上部時，正值逸搏的不應(yīng)期，所以其終止于交界區(qū)上部，均未影響逸搏周期，逸搏頻率50次/min。第二個P波以0.36 s的PR間期奪獲心室，其前向傳導(dǎo)也經(jīng)過了交界區(qū)的逸搏中心并重建了交界區(qū)逸搏周期，在長短周期的作用下，QRS波群增寬，即發(fā)生了室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。如圖2所示，PR間期長者，其RR間期亦長；PR間期短者，其RR間期亦短。其中，RR間期短者，為交界性逸搏心律的周期；RR間期長者，均是由竇性激動隱匿性下傳至交界區(qū)下部而使節(jié)律發(fā)生重整所致。心電圖診斷：竇性心動過緩并不齊，竇性激動致交界性逸搏心律周期重整。

討論在無傳入性保護(hù)機(jī)制的條件下，心臟的兩個起搏點先后發(fā)出激動，基本節(jié)律的起搏點(被整起搏點)的一次或若干次激動被另一起搏點(主整起搏點)提前發(fā)放的有效激動所侵入而被抵消或抑制，使基本心律的節(jié)律被打斷而發(fā)生激動提前或延后，甚至出現(xiàn)節(jié)律或頻率的改變，這就稱為“竇性節(jié)律重整”。房性早搏引起的竇性節(jié)律重整現(xiàn)象最為常見，原因是房早起搏點距竇房結(jié)較近，最易引起竇性節(jié)律重整而表現(xiàn)為不完全性代償間期。交界性早搏或室性早搏有時也可引起上述現(xiàn)象，通常在交界性逸搏心律伴發(fā)早搏時出現(xiàn)[1]。在本例中，如梯形圖示，室性激動除一次下傳心室外，其余下傳交界區(qū)的深度各有不同。距逸搏激動短者，在交界區(qū)上部遇逸搏激動的不應(yīng)期即終止，故未影響逸搏周期；此時的RR間期為本例交界區(qū)逸搏心律的逸搏周期。距逸搏激動稍長者，雖未能下傳心室，但經(jīng)過了交界區(qū)逸搏的中心并重建其周期，即發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)[2]。故長RR周期不是本例交界性逸搏心律的逸搏周期。竇性激動奪獲心室時，使交界區(qū)逸搏中心發(fā)生除極，同樣引起逸搏心律的節(jié)律重整，由于奪獲的PR周期延長，致RR間期縮短。正如房早致竇性節(jié)律重整，出現(xiàn)不完全性代償間期一樣，本例竇性激動下傳心室時，交界性節(jié)律也發(fā)生了不完全性代償間期。本例竇性激動均落在交界性心律的不應(yīng)期內(nèi)，但傳導(dǎo)深度各有不同，時而重整逸搏周期，時而未重整。

圖1　入院時心電圖

圖2　入院1 h后心電圖

節(jié)律重整是常見的心電圖現(xiàn)象之一。節(jié)律重整的概念可用于解釋心律失常中的矛盾現(xiàn)象，以及診斷和解釋一些疑難、復(fù)雜的心電圖[3]，因此被當(dāng)作心電圖診斷的常用法則而廣泛應(yīng)用。

而另一種解釋則認(rèn)為，在交界區(qū)有兩個節(jié)律周期不同的逸搏點，這樣一來就必然出現(xiàn)并行心律的特點。因此，我們認(rèn)為還是以節(jié)律重整來解釋更合理。在較慢的心律失常中，由于多個水平的阻滯，隱匿性傳導(dǎo)或折返可以出現(xiàn)不同長度的逸搏周期。希氏束電圖可能有助于證實上述現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制[4]。

[1] 鄒建峰,辛本強(qiáng), 許傳芬, 等. 臨床疑難復(fù)雜心電圖100問[M]. 青島：中國海洋大學(xué)出版社, 2012：106.

[2] 楊心田, 毛煥元, 李彥三. 復(fù)雜心律失常的解釋[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 1986：75-78.

[3] 鄒建峰, 吳茂源, 高悅順, 等. 體表心電圖顯示心動過速周期重整的特征分析[J]. 中國醫(yī)藥, 2013, 8(6)：744-746.

[4] 盧喜烈. 多導(dǎo)同步心電圖分析大全[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 1999：698-706.

276826 山東 日照，日照市人民醫(yī)院心內(nèi)科(吳茂源，鄒建峰，顧法霖)；日照城區(qū)街道醫(yī)院內(nèi)科(顧蓮蓮)

吳茂源，主任醫(yī)師，主要從事冠心病、心律失常等疾病的研究。

鄒建峰，E-mail:zjf6918@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.018

2016-05-03)(本文編輯：顧艷)

R540.41

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2095-9354(2016)05-0376-02