程芳　林華賦　王遠(yuǎn)勝

CBL教學(xué)法在麻醉科非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果評價(jià)

程芳林華賦王遠(yuǎn)勝

目的 評價(jià)以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning）在麻醉科非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果。方法 將在麻醉科進(jìn)行一階段規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師隨機(jī)分為兩組，C組和L組，每組15名。C組采用CBL教學(xué)，L組采用傳統(tǒng)的教師講授式教學(xué)（Lecture-Based Learning）。2個(gè)月后，通過問卷調(diào)查評價(jià)兩組學(xué)生對課程感興趣的程度，利用書面理論和臨床實(shí)踐能力測試進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的評估。結(jié)果C組學(xué)員對課程感興趣的程度和書面理論測試成績高于L組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組學(xué)員臨床實(shí)踐能力測試成績高于L組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 CBL教學(xué)法在麻醉科非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中比傳統(tǒng)的講授式教學(xué)效果好。

CBL；麻醉科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

2013年底，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2014年在全國正式實(shí)施，代表住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)療行業(yè)改革的重中之重，成為中國年輕醫(yī)師成長的必由之路。醫(yī)學(xué)模式的改變對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，改革傳統(tǒng)教學(xué)方式勢在必行[1］。麻醉科是外科系統(tǒng)中重要的二級學(xué)科，特點(diǎn)是操作性強(qiáng)，知識點(diǎn)多，對綜合能力要求高。面對紛紛而至臨床水平參差不齊的輪科醫(yī)師，如何在1～2個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)使學(xué)員掌握更多知識技能，是我們麻醉帶教老師一直努力解決的問題。以案例為基礎(chǔ)的（Case-Based Learning）討論式教學(xué)法是近幾十年發(fā)展起來的新型教學(xué)方法之一，因?yàn)楦淖儌鹘y(tǒng)講授式教學(xué)（Lecture-Based Learning）的模式，極大提高學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)員在主動(dòng)討論中得到知識，獲得技能，在世界各國高等院校應(yīng)用日益廣泛。本研究在麻醉科非本專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)用這種教學(xué)方法，并將其教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，探索CBL教學(xué)法在麻醉科非本專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的可行性。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

選取2015年9月～2016年5月需在麻醉科輪轉(zhuǎn)的一階段住院醫(yī)師30名，采用雙盲法隨機(jī)分為兩組，C組和L組，每組15名。

1.2方法

1.2.1C組采用CBL教學(xué)法 （1）由教師選取麻醉科工作中代表性病例，提出討論主題（如行甲狀腺手術(shù)的老年患者，有糖尿病高血壓病史，應(yīng)選取何種麻醉方式，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意什么，有哪些麻醉操作，麻醉誘導(dǎo)和維持的注意事項(xiàng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式等），同時(shí)住院醫(yī)師在臨床上相關(guān)的問題也可提出，由老師選出其中有代表意義的作為討論議題；（2）住院醫(yī)師查閱文獻(xiàn)資料后進(jìn)行小組討論，之后幾個(gè)小組進(jìn)行組間討論，由小組代表發(fā)表本小組對該案例的分析及處理意見，小組代表在發(fā)言完畢后需接受其他小組成員的提問并回答，本小組的其他成員也可以協(xié)助作答或發(fā)表意見。教師在討論過程中引導(dǎo)話題方向，并糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)充解釋，最后進(jìn)行總結(jié)。

1.2.2L組采用LBL教學(xué)法 老師對授課章節(jié)進(jìn)行常規(guī)講授，然后同學(xué)有問題可以提問，最后老師總結(jié)。

1.3教學(xué)評價(jià)

2個(gè)月后通過問卷調(diào)查了解兩組學(xué)生對課程感興趣的程度，并通過書面理論測試和臨床實(shí)踐能力進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的評估。書面理論測試范圍為授課章節(jié)知識點(diǎn)。臨床實(shí)踐能力測試為患者術(shù)前評估、麻醉方式的選擇、麻醉藥物的選擇、麻醉誘導(dǎo)方式及術(shù)中維持注意事項(xiàng)。教師根據(jù)學(xué)員每個(gè)項(xiàng)目答案的正確性、完整性及合理性，學(xué)員與患者及外科醫(yī)生交流溝通能力給出綜合成績。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

問卷調(diào)查顯示，C組對該課程感興趣和很感興趣的百分比分別為60.0%和33.3%，不感興趣僅占6.7%，而L組該三項(xiàng)的百分比依次為53.3%、13.3%和33.3%。C組和L組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1　C組和L組問卷調(diào)查結(jié)果 [n（%）］

2.2兩組書面測試成績比較

C組和L組學(xué)生的書面理論測試成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　C組和L組書面理論測試成績

2.3兩組臨床實(shí)踐能力成績比較

C組學(xué)生的臨床實(shí)踐成績高于L組學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　C組和L組臨床實(shí)踐能力成績比較

3　討論

現(xiàn)代麻醉學(xué)是外科學(xué)發(fā)展的成果，也是外科醫(yī)學(xué)繼續(xù)發(fā)展的助力和保障，它包含內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、藥理學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容，是臨床學(xué)科與基礎(chǔ)學(xué)科之間的橋梁[2-3］。由于它內(nèi)容多、涉及廣、對臨床操作能力要求較高，麻醉醫(yī)師的教學(xué)培養(yǎng)一直是我國醫(yī)學(xué)教育的大問題，從上世紀(jì)80年代開始各大醫(yī)學(xué)院校設(shè)立麻醉專業(yè)到麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育的完善，麻醉醫(yī)師隊(duì)伍水平不斷提高，同時(shí)外科手術(shù)圍手術(shù)期死亡率的大幅下降。對于非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)生來講，麻醉科輪轉(zhuǎn)可以使其不只局限于疾病的外科治療而綜合患者的整體情況加以分析，從而臨床思維更加全面、完善。而對于非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)師，如何能在短短的輪科時(shí)間，掌握知識點(diǎn)，整理出自己的麻醉思路，CBL教學(xué)法為我們提供了新的思路。

CBL教學(xué)法于1920年由哈佛商學(xué)院所提出，原本是作為商業(yè)管理教學(xué)的改良方法，效果頗佳。主要過程是教師精選出案例材料，學(xué)生自行準(zhǔn)備后分小組討論和小組集中討論，最后由教師或小組代表總結(jié)。二十世紀(jì)80年代開始受到教育培訓(xùn)領(lǐng)域的重視，之后在醫(yī)學(xué)、法學(xué)和管理等教育培訓(xùn)中推廣[4］。林箐艷等[5-6］將CBL法應(yīng)用于麻醉見習(xí)教學(xué)，取得良好成效。

在本研究中，與LBL教學(xué)模式相比較，CBL教學(xué)模式更受住院醫(yī)師的歡迎?？紤]原因：（1）CBL教學(xué)法應(yīng)用具體的病例，使住院醫(yī)師們直接面對臨床實(shí)際問題，不只是單方面接受知識，而是主動(dòng)去解決問題，從而激發(fā)了學(xué)員的積極性；（2）CBL教學(xué)法能夠營造一個(gè)輕松的學(xué)習(xí)氛圍，因?yàn)榇蠹乙砸粋€(gè)相對平等的形式（討論模式）在解決一個(gè)臨床病例，學(xué)員會(huì)有種平等且受到尊重的感覺，比較容易接受老師和其他學(xué)員的觀點(diǎn)[7］；（3）CBL教學(xué)法輪科的住院醫(yī)師提供了很好的討論平臺，在書本上看到的和在臨床中遇到的困惑可以在討論中得到答案；（4）為了完成老師的任務(wù)，學(xué)員需要查閱大量的資料和文獻(xiàn)，在增長相關(guān)知識的同時(shí)，也鍛煉了科研能力。

雖然CBL教學(xué)組和LBL教學(xué)組學(xué)生的書面理論測試對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，在臨床實(shí)踐能力方面，CBL教學(xué)組優(yōu)于LBL教學(xué)組。這可能是由于CBL教學(xué)法將理論與實(shí)際相結(jié)合，更注重于培養(yǎng)學(xué)生多方面的才能：（1）CBL教學(xué)法注重雙向交流，學(xué)員經(jīng)過反復(fù)的討論，可以不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解決新問題，比老師單純講授印象更加深刻；（2）CBL教學(xué)過程中模擬了臨床工作程序，讓學(xué)生將學(xué)到的知識應(yīng)用于臨床實(shí)際，經(jīng)過獨(dú)立地思考，提出解決問題的方案，這無形中加深了對知識的理解，同時(shí)提高解決臨床問題的能力；（3）學(xué)員在課程中為了解決問題需要與患者及外科醫(yī)生進(jìn)行反復(fù)地溝通，確認(rèn)病史及確定患者及外科醫(yī)生均能夠接受的麻醉方案，這是對學(xué)員臨床綜合能力的培養(yǎng)。

當(dāng)然，CBL教學(xué)法也有一些不足之處。比如，CBL教學(xué)需要學(xué)員和教師投入大量的時(shí)間和精力去完成。學(xué)習(xí)周期長，教師任務(wù)重。學(xué)員性格差異對學(xué)習(xí)影響較大等。

此外，在教學(xué)實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)法中應(yīng)注意：（1）教師選擇的案例應(yīng)具有代表性， 討論的問題難度適中，例如老年患者的甲狀腺手術(shù)麻醉，討論的主題應(yīng)包括：病史評估、麻醉方式的選擇、麻醉藥物的選擇、誘導(dǎo)及術(shù)中維持應(yīng)注意的問題，麻醉復(fù)蘇的要點(diǎn)等；（2）在課堂討論中帶教醫(yī)師要調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，盡量照顧到每一個(gè)學(xué)員，使大家都參與進(jìn)來，同時(shí)要掌握住會(huì)場，引導(dǎo)討論方向；（3）教學(xué)中加入本科室的實(shí)踐操作培訓(xùn)會(huì)進(jìn)一步增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效能，如讓輪科醫(yī)師給在模具上練習(xí)氣管插管、深靜脈穿刺，這些無疑都有助于住院醫(yī)師醫(yī)療素質(zhì)的提高；（4）在教學(xué)中注意學(xué)員情商的培養(yǎng)，麻醉醫(yī)師的特點(diǎn)在于需要溝通的對象不只是患者，更包括外科醫(yī)生，在保證患者生命體征平穩(wěn)，感覺無痛苦的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量滿足外科醫(yī)生的手術(shù)要求，如不能滿足，應(yīng)學(xué)會(huì)和外科醫(yī)生交流，找到解決問題的方法。

總之，CBL教學(xué)促進(jìn)了課堂上師生的互動(dòng)，使學(xué)生參與度提高，培養(yǎng)了臨床綜合能力[8-9］。本次針對非麻醉專業(yè)麻醉科住院醫(yī)師的輪科培訓(xùn)實(shí)踐表明，CBL教學(xué)法在提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和臨床實(shí)踐能力方面確實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

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Evaluation on the Effect of CBL Teaching Method on Nonanesthesia Residents in Standard ized Training Residen ts in the Department of Anesthesiology

CHENG Fang LIN Huafu WANG Yuansheng Department of Anesthesiology，Jiangmen Central Hospital， Jiangmen Guangdong 529030， China

Ob jective To evaluate the effect of Case-Based Learning （CBL） teaching on non anesthesia residents in the standardized training of residents in the department of anesthesiology. Methods Non-anesthesia residents in standardized training rotated in the department of anesthesiology were random ly divided into 2 groups: C group （n=15） and L group （n=15）. The residents in C group were teached by CBL （Case-Based Learning） method， the residents in L group were teached by LBL （Lecture-Based Learning） method. Two months later， the questionnaire survey was used to assess the interest of the residents in the course. And theory test and clinical practice ability test was used to evaluate the learning ef ect. Results Students' interested in the course and w riting theory test scores were higher in C group than in L group， the dif erence was not statistically significant （P＞0.05）， but clinical practice ability test scores were higher in C group than in L group， the dif erence was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion CBL method showed better effect than LBL method on non anesthesia residents in standardized training residents in the department of anesthesiology.

CBL， Department of anesthesia， Resident， Standardized training

G712

A

1674-9308（2016）29-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.001

廣東省江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 529030