李守賓，劉俊江，孫福振，王　剛，張盼英，谷守義

(河北省人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

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·泌外專欄論著·

針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)與傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切術(shù)的初步比較

李守賓，劉俊江，孫福振，王剛，張盼英，谷守義

(河北省人民醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

目的比較經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的有效性及安全性。方法選擇診斷為膀胱非肌層浸潤性尿路上皮癌患者28例，按隨機(jī)分組的方法分為針狀電極組14例，傳統(tǒng)手術(shù)組14例，分別實(shí)施經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)及傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，比較2組的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況。結(jié)果針狀電極手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，針狀電極手術(shù)組閉孔發(fā)射的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，術(shù)后病理可以準(zhǔn)確診斷分期；2組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)安全有效，可以準(zhǔn)確病理分期，利于判斷預(yù)后及制定下一步治療方案，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

膀胱腫瘤；傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切術(shù)；針狀電極doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.006

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤之一，以膀胱尿路上皮癌最為多見，分為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是治療NMIBC的首選方式，其有2個(gè)目的:一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期[1]。臨床傳統(tǒng)的手術(shù)方式是袢狀電極電切，由于手術(shù)標(biāo)本為切碎的組織塊，且電切時(shí)的凝固作用使術(shù)中不易判斷解剖層次，術(shù)后病理醫(yī)師往往難以給出準(zhǔn)確分期。經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)是近幾年出現(xiàn)的新的手術(shù)方式，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)電極與組織接觸面積小，切割過程中可以清楚判斷解剖學(xué)層次，能完整切除腫瘤，利于術(shù)后病理分期。本研究旨在比較2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年9月—2016年9月在我科住院、經(jīng)膀胱鏡檢查及泌尿系CT檢查診斷為NMIBC、無手術(shù)禁忌證的患者28例，按住院順序隨機(jī)納入針狀電極手術(shù)組及傳統(tǒng)手術(shù)組，每組14例。針狀電極組男性10例，女性4例，年齡47～78歲，平均(63.93±7.68)歲；腫瘤位置：側(cè)壁7例，其他位置7例，腫瘤大?。?1.91±1.02)cm；腫瘤數(shù)目：單發(fā)腫瘤8例，多發(fā)6例。傳統(tǒng)手術(shù)組男性9例，女性5例，年齡47～80歲，平均(63.29±8.03)歲；腫瘤位置：側(cè)壁6例，其他位置8例；腫瘤大小：(2.06±1.10) cm；腫瘤數(shù)目：單發(fā)腫瘤9例，多發(fā)5例。登記方法：腫瘤數(shù)目>1個(gè)即計(jì)為多發(fā)，腫瘤大小以體積最大者直徑統(tǒng)計(jì)，任何一個(gè)腫瘤位于側(cè)壁即歸為側(cè)壁腫瘤。2組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)檢查腹部超聲、泌尿系CT、胸部X線片、心電圖、心臟彩色超聲等，檢查血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血4項(xiàng)(血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、凝血因子)、術(shù)前傳染病8項(xiàng)(乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒血清特異性抗體)等，除外手術(shù)禁忌證。術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入OLYMPUS電切鏡(F26.5，12 °)，設(shè)置電切功率300 W，電凝功率100 W，再次檢查膀胱腫瘤的位置、大小，與輸尿管口的關(guān)系等情況，保持膀胱適度充盈。針狀電極手術(shù)組：先用針狀電極距腫瘤基底周邊1 cm電凝標(biāo)記切除范圍，將針尖插入黏膜層并挑起，切開黏膜，可見到疏松的黏膜下層，用電極勾起黏膜下層并切開，可看到致密的膀胱淺肌層，切開膀胱肌層，并以此為層面，將腫瘤基底部剝離，沿標(biāo)記線范圍，將膀胱腫瘤及周圍1 cm范圍的黏膜層、黏膜下層、肌層完整切除，切割時(shí)均用挑起法，將組織向遠(yuǎn)離膀胱壁方向牽拉，以避免閉孔反射及切割過深(圖1，2)。直徑<2 cm的腫物可自電切鏡鞘直接沖出，較大的腫物可先切除部分頭冠，保持基底部肌層的完整性，再用沖洗器沖出。傳統(tǒng)手術(shù)組：用袢狀電極距腫瘤基底周邊1 cm電凝標(biāo)記切除范圍，然后將腫物及周圍黏膜分次電切，深度達(dá)肌層，用沖洗器沖出組織塊。2組均在術(shù)后給予膀胱沖洗，24 h內(nèi)給予吡柔比星30 mg膀胱灌注，尿管留置6 d，出院后維持膀胱灌注，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡。

圖1挑起黏膜層切割

Figure 1Lift the mucous membrane layer and cut

圖2挑起肌層切割

Figure 2Lift the muscular layer and cut

1.3觀察指標(biāo)比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理分期、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

所有患者均由同一名醫(yī)生操作，2組均順利完成手術(shù)，未發(fā)生膀胱穿孔和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。針狀電極組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)間長，傳統(tǒng)手術(shù)組發(fā)生1例閉孔神經(jīng)反射，針狀電極組沒有閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，見表1。

針狀電極組術(shù)后病理分期Ta期11例，T1期3例，傳統(tǒng)手術(shù)組由于沒有完整標(biāo)本，病理醫(yī)生未給出準(zhǔn)確分期，只是未發(fā)現(xiàn)肌層侵犯。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均無復(fù)發(fā)。

表1　2組手術(shù)結(jié)果比較Table 1　Comparison of 2 groups of surgical results　(n=14)

3　討　　論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療NMIBC的主要治療方式，同時(shí)也是重要的診斷方法，Ta期與T1期的患者預(yù)后、治療方案有很大區(qū)別[1]。Sanseverino 等[2]對(duì)高級(jí)別T1期膀胱癌患者實(shí)施二次電切，發(fā)現(xiàn)196例中92例(46.9%)有腫瘤殘留，隨訪(26.3±22.8)個(gè)月，復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率分別為26.9%和45.3%。這就要求手術(shù)標(biāo)本的病理診斷能夠獲得精確分期，多個(gè)指南均指出，治療非浸潤性膀胱腫瘤需要切除肌層[3]。

傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，但該手術(shù)存在一定缺點(diǎn)。①分塊切除腫瘤，不能獲得完整標(biāo)本，切除組織是散在、零碎的，且由于電凝固作用，破壞了一部分組織結(jié)構(gòu)，致使病理醫(yī)生很難作出準(zhǔn)確分期。Lee等[4]回顧了克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心2004年對(duì)外院診斷過的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)標(biāo)本，由泌尿生殖病理專家再次診斷，發(fā)現(xiàn)116例中有27例(23.3%)需要修訂，主要問題是有無肌層浸潤問題，而有無肌層浸潤對(duì)于制定下一步治療方案非常重要。Poletajew等[5]回顧了181例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后行膀胱全切術(shù)的病理診斷符合情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過對(duì)膀胱全切標(biāo)本進(jìn)行病理診斷校正，經(jīng)尿道切除標(biāo)本診斷分期有13.8%偏高，54.6%偏低，在原來診斷為T1期的患者中，有67.6%為肌層浸潤性膀胱癌。說明提高經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)標(biāo)本病理診斷的準(zhǔn)確性有十分重要的意義。②術(shù)中組織層次不清晰，初學(xué)者不易掌握切割深度，可能切割深度不夠，造成腫瘤復(fù)發(fā)的概率增加。Kamiya等[6]通過多中心回顧性研究，總結(jié)了198例非肌層浸潤性、高級(jí)別膀胱癌病例，在第一次經(jīng)尿道電切術(shù)后平均1.5個(gè)月給予二次經(jīng)尿道電切， 87例 (44 %)手術(shù)標(biāo)本中有癌組織，5例原診斷T1的病例診斷為T2, 1例原診斷Ta的病例診斷為T1。說明經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)存在切割深度不夠及分期不準(zhǔn)確的問題。③對(duì)于側(cè)壁腫瘤，可能發(fā)生閉孔發(fā)射，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致膀胱穿孔，閉孔神經(jīng)阻滯可以明顯降低閉孔反射的發(fā)生率[7]。閉孔神經(jīng)定位的方法包括神經(jīng)刺激定位及解剖標(biāo)志定位，Khorrami 等[8]比較了這2種閉孔神經(jīng)阻滯方法，34例采取神經(jīng)刺激定位，47例采取解剖標(biāo)志定位，發(fā)現(xiàn)2種方法的有效率相近，平均耗時(shí)6.1 min及5.2 min。由于嚴(yán)重閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率并不高，閉孔神經(jīng)阻滯操作需要輔助設(shè)備及操作技巧，并增加手術(shù)時(shí)間，因此目前大多數(shù)醫(yī)院并未常規(guī)行閉孔神經(jīng)阻滯。④反復(fù)切開瘤體，有造成血液轉(zhuǎn)移或種植的風(fēng)險(xiǎn)。Engilbertsson等[9]對(duì)16例接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的患者進(jìn)行研究，術(shù)前由血管外科醫(yī)師置入靜脈導(dǎo)管于下腔靜脈收集血液樣本，發(fā)現(xiàn)在7例下腔靜脈血檢測腫瘤細(xì)胞陽性的患者中，有6例在手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞數(shù)量明顯增加。⑤對(duì)于緊鄰輸尿管口的腫瘤，需要電切輸尿管口，可能導(dǎo)致輸尿管口狹窄。Mano等[10]隨訪了84例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切時(shí)切除了輸尿管口的患者，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有11例患者出現(xiàn)腎積水，其中肌層侵犯5例，自行緩解3例，3例發(fā)生輸尿管口明顯狹窄需要內(nèi)鏡下處理。

針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)所用針狀電極，由于特殊的針狀結(jié)構(gòu)，切割時(shí)與組織接觸的是“點(diǎn)”而不是“面”，因此操作非常精細(xì)，術(shù)中可以清楚地觀察解剖層次，可以由醫(yī)生控制切割深度，根據(jù)需要可以切割膀胱壁各個(gè)層次直至膀胱全層。宋偉寧等[11]報(bào)道用針狀電極完成8例膀胱部分切除術(shù)，完整切除膀胱黏膜、黏膜下層、肌層，術(shù)后未出現(xiàn)尿外滲，獲得完整標(biāo)本，可以準(zhǔn)確分期。手術(shù)過程中先從腫瘤周邊開始，確定切割深度，向腫瘤基底部進(jìn)行剝離。一則保證了腫瘤基底部的完整組織層次，有利于病理醫(yī)生作出準(zhǔn)確病理分期，本研究中針狀電極手術(shù)組因?yàn)橛型暾哪[瘤組織標(biāo)本或完整的腫瘤基底部標(biāo)本，可以給出準(zhǔn)確的病理分期，但傳統(tǒng)手術(shù)組因?yàn)楂@得組織是碎塊狀，病理醫(yī)生很難判斷腫瘤的浸潤深度，只能在看到的肌層組織中判斷有無肌層浸潤；二則由周圍開始切割，先阻斷了腫瘤滋養(yǎng)血管，不需要反復(fù)切開瘤體，可以減少出血及腫瘤種植擴(kuò)散的機(jī)會(huì)[12]。針狀電極腫瘤剜除術(shù)手術(shù)切割時(shí)采取挑起法，用電極將準(zhǔn)備切割的組織挑起并向遠(yuǎn)離膀胱壁的方向牽拉，可以減少發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的概率[13]。李建昌等[14]報(bào)道12例經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤電切術(shù)，未進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯，術(shù)中均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。本研究14例病例中也未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，傳統(tǒng)手術(shù)組發(fā)生1例，發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，但樣本量較小，明確的定論需要更大的樣本量和更長時(shí)間的臨床觀察。對(duì)于緊鄰輸尿管口的膀胱非肌層浸潤性腫瘤，針狀電極手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢，由于為針狀結(jié)構(gòu)，可以精確保護(hù)輸尿管口，可以用針狀電極挑起黏膜下層進(jìn)行黏膜剝脫治療，術(shù)后可保留完整的輸尿管口[15]。

可見經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)用于治療NMIBC有一定的優(yōu)勢，手術(shù)效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低。但也有不足之處，就是手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)手術(shù)組，這與手術(shù)時(shí)需要分層切開組織以及操作不熟練有關(guān)，預(yù)計(jì)隨著操作熟練程度的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)有所減少。

該手術(shù)目前國內(nèi)開展不多，我科在河北省內(nèi)首先開展，例數(shù)并不多，本研究只是初步比較了經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為針狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)具有“精準(zhǔn)”的特點(diǎn)，能清晰顯示解剖層次，可以獲得完整的腫瘤標(biāo)本，有利于獲得準(zhǔn)確的病理分期，從而指導(dǎo)下一步的治療，雖然手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)長，但并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率，是一項(xiàng)安全、有效的新方法，值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

A preliminary comparison between transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode and conventional transurethral resection of bladder tumor

LI Shou-bin, LIU Jun-jiang, SUN Fu-zhen, WANG Gang, ZHANG Pan-ying, GU Shou-yi

(Department of Urology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy between transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode and conventional transurethral resection of bladder tumor. MethodsTwenty-eight patients with non-muscle invasive bladder cancer were randomized to receive conventional transurethral resection of bladder tumor or transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode. Operation time, complications, and postoperative recurrence at 3 months were compared. ResultsThe average operation time in needle shape electrode group were longer than conventional transurethral resection of bladder tumor group (P<0.05). There were no serious complications in both groups. In needle shape electrode group, the incidence of obturator nerve reflex was significantly lower, and all specimens were able to be diagnosed accurately in pathology. No recurrences were found in both groups 3 months postoperatively. ConclusionTransurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode is safe and effective, furthermore, specimens can be diagnosed accurately in pathology, which is important for prognosis and following treatment.

urinary bladder neoplasms； conventional transurethral resection of bladder tumour; needle shape electrode

2016-09-15；

2016-10-21

李守賓(1976-)，男，河北遵化人，河北省人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

R737.14

A

1007-3205(2016)10-1135-04