孫　琴　仲悅萍　陳曉艷

226000　江蘇省 南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU

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機(jī)械通氣患者氣囊壓力監(jiān)測間隔時(shí)間的探討

孫琴仲悅萍陳曉艷

226000江蘇省 南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU

目的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一，VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加。機(jī)械通氣患者采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防肺部感染，而聲門下吸引發(fā)揮作用的前提是維持一定的氣囊壓，氣囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸。置入氣管內(nèi)導(dǎo)管后應(yīng)使套囊保持一定的壓力，以確保其功效并減輕氣管損傷。定時(shí)監(jiān)測并調(diào)整氣囊壓已被列入VAP預(yù)防指南中，但指南沒有明確建議監(jiān)測氣囊壓的時(shí)間間隔，國內(nèi)學(xué)者建議每4小時(shí)進(jìn)行一次氣囊壓監(jiān)測和校正，但在臨床執(zhí)行的過程中，我們發(fā)現(xiàn)4小時(shí)后監(jiān)測的氣囊壓往往下降很多，有很大一部分超出了氣囊壓力的低限，所以此研究的目的是就是探討氣囊壓監(jiān)測的頻率，究竟我們應(yīng)該至少幾小時(shí)監(jiān)測一次氣囊壓，才能保證氣囊維持在理想壓力，為氣管切開并行聲門下負(fù)壓吸引患者氣囊壓的監(jiān)測和調(diào)整提供依據(jù)，從而達(dá)到有效控制VAP的發(fā)生的目的。方法選取我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者120例，分A、B、C三組，A組記錄壓力校正后1h氣囊壓力值，B組記錄壓力校正后2h氣囊壓力值，C組記錄壓力校正后3h氣囊壓力值。氣囊壓力正常值上限為30cmH2O，為避免人為測壓造成氣囊漏氣，每次測壓后均進(jìn)行進(jìn)行校正并記錄。 結(jié)果C組3小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力時(shí)間為最佳，能確保氣囊壓力在安全范圍內(nèi)，防治氣道黏膜損傷，同時(shí)有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。結(jié)論機(jī)械通氣患者氣道管理是至關(guān)重要的，理想的氣囊壓力是既保證人工氣道良好的密封性，保證機(jī)械通氣有效的潮氣量，又可以避免口咽分泌物等誤吸，引發(fā)VAP的發(fā)生。國內(nèi)研究報(bào)道，氣囊壓力受很多因素影響，例如體位、吞咽、吸痰、注氣量、套管型號、套管類型、氣壓吸氣峰等均會(huì)影響[7]。我們應(yīng)該三小時(shí)監(jiān)測一次氣囊壓，才能保證氣囊維持在理想壓力，為氣管切開并行聲門下負(fù)壓吸引患者氣囊壓的監(jiān)測和調(diào)整提供依據(jù)，從而達(dá)到有效控制VAP的發(fā)生的目的。

機(jī)械通氣；氣襄壓力；間隔時(shí)間

神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣的危重患者，由于人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的解剖及功能，聲門與氣囊之間形成一死腔，有較多的分泌物聚集，當(dāng)氣囊壓力降至正常范圍，這些分泌物經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部是引起機(jī)械通氣后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要來源[1]。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociated pneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一，VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP[2]。

目前VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加。在我國，VAP發(fā)病率在4.7%～55.8%或(8.4～49.3)例/1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4%～51.6%[3]。VAP作為機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，不僅延長通氣時(shí)間和住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)，同時(shí)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)[4]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的2013版的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南中將建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下吸引作為(1B)的推薦[4]。而聲門下吸引發(fā)揮作用的前提是維持一定的氣囊壓，氣囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流入及胃內(nèi)容物的反流誤吸。置入氣管內(nèi)導(dǎo)管后應(yīng)使套囊保持一定的壓力，以確保其功效并減輕氣管損傷。

定時(shí)監(jiān)測并調(diào)整氣囊壓已被列入VAP預(yù)防指南中，但指南沒有明確建議監(jiān)測氣囊壓的時(shí)間間隔，國內(nèi)學(xué)者[5]建議對于建立人工氣道行機(jī)械通氣患者應(yīng)每4小時(shí)進(jìn)行一次氣囊壓監(jiān)測和校正。目前我們神經(jīng)外科使用的是帶聲門下吸引的氣管切開套管，執(zhí)行的測量氣囊壓的間隔時(shí)間是4小時(shí)，但在臨床執(zhí)行的過程中，我們發(fā)現(xiàn)4小時(shí)后監(jiān)測的氣囊壓往往下降很多，有很大一部分超出了氣囊壓力的低限，所以本文研究的目的是就是探討氣囊壓監(jiān)測的頻率，究竟我們應(yīng)該至少幾小時(shí)監(jiān)測一次氣囊壓，才能保證氣囊維持在理想壓力，為氣管切開并行聲門下負(fù)壓吸引患者氣囊壓的監(jiān)測和調(diào)整提供依據(jù)，從而達(dá)到有效控制VAP的發(fā)生的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年2月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者120例，男65例，女55例，年齡18～80歲。均在我科行氣管切開，氣管套管均采用醫(yī)院統(tǒng)一購置的帶有聲門下吸引的某品牌套管7號或8號，均使用呼吸機(jī)輔助呼吸，氣囊壓力表均為同一品牌。將患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組在監(jiān)測氣囊壓力期間，均使用同品牌帶聲門下吸引套管，均接呼吸機(jī)使用，三組期間無明顯差異。

1.2 方法 選用同品牌氣囊壓力表，此壓力表具有充氣、放氣和測壓的功能，定期監(jiān)測氣囊壓力表的準(zhǔn)確性，保證一直處于良好使用狀態(tài)。病情允許情況下，病人在監(jiān)測氣囊壓時(shí)處于半臥位，測壓前吸盡氣道分泌物，避免明顯咳嗽、呃逆、躁動(dòng)等情況。A、B、C三組，A組記錄壓力校正后1h氣囊壓力值，B組記錄壓力校正后2h氣囊壓力值，C組記錄壓力校正后3h氣囊壓力值。氣囊壓力正常值上限為30cmH2O，為避免人為測壓造成氣囊漏氣，每次測壓后均進(jìn)行進(jìn)行校正并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；若不符合則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

表1 壓力校正后1h、2h、3h監(jiān)測的不同氣囊壓力情況比較

3 討論

3.1 氣囊壓力監(jiān)測的意義 機(jī)械通氣患者氣道管理是至關(guān)重要的，理想的氣囊壓力是既保證人工氣道良好的密封性，保證機(jī)械通氣有效的潮氣量，又可以避免口咽分泌物等誤吸，引發(fā)VAP的發(fā)生。根據(jù)2013版VAP預(yù)防指南，護(hù)理人員需要監(jiān)測并維持氣囊壓在25～30cm H2O[6]。

3.2 氣囊壓力影響因素 國內(nèi)研究報(bào)道，氣囊壓力受很多因素影響，例如體位、吞咽、吸痰、注氣量、套管型號、套管類型、氣壓吸氣峰等均會(huì)影響[7]，楊晶等[8]研究表明，半臥位時(shí)氣囊壓力顯著低于平臥位及左、右側(cè)臥位，王維帷等[9]研究了拍背后測得的平均氣囊壓力低于拍背前。任嬋[10]研究表明，吸痰后所測得的氣囊壓力與吸痰前比較，差異有顯著性。朱艷萍等[11]研究表明患者在吸痰過程中容易發(fā)生咳嗽，吸痰后30min內(nèi)有69.79%(67/96)的套囊壓力先后降至正常低限，其中有28.13%(27/96)套囊壓力在吸痰后5min內(nèi)降至正常低限。徐婷婷等[12]報(bào)道由于聲門下負(fù)壓的存在造成聲門下氣囊上間隙減小，加上吸引負(fù)壓對氣管黏膜有一定的刺激導(dǎo)致患者嗆咳、氣道壓增加、造成氣囊漏氣、氣囊壓降低。

本研究通過臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，C組3小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力時(shí)間為最佳，能確保氣囊壓力在安全范圍內(nèi)，防治氣道黏膜損傷，同時(shí)有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013) [J] ．中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：525-528．

[2]Xie DS，Xiong W，Lai RP，et a1．Ventilator-associated pneumonia in intensive care units in Hubei Province．China：a multicentre prospective cohort survey[J]．J Hosp Infect，2011，78(4)：284-288．

[3]郭偉，崔生輝，李景云，等．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染途徑分子流行病學(xué)研究[J]．國際呼吸雜志，2011，31(13)：1010-1013．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南[J] ．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2)：65-72．

[5]趙靜月，趙向琴，蔣芳琴，等．重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測的方法探究[J] ．護(hù)士進(jìn)修雜志2007，22(5)：397-398．

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南[J] ．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2)：65-72．

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南—重癥醫(yī)學(xué)分冊[M] ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：175-183．

[8] 楊晶.何鶯.不同體位對人工氣道患者氣管套管氣囊壓力的影響[J] ．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(10)：51-52．

[9]王維帷，謝萍.拍背對COPD患者人工氣道患者氣囊壓力的影響[J] ．中國醫(yī)藥指南，2012，10(29)：97-98．

[10] 任嬋．吸痰對人工氣道氣囊壓力的影響[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4)：678．

[11]朱艷萍，劉亞芳，任璐，等．吸痰對人工氣道套囊內(nèi)壓力的影響[J]．中華護(hù)理雜志，2011，46(4)：348．

[12] 徐婷婷，李茂琴，許鐵，等．持續(xù)聲門下吸引負(fù)壓對氣管切開患者氣囊壓的影響[J] ．護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(22)：50-52．

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.06.074

2095—9559(2016)06—2693—02

2016-07-11