郭新飛++陳瑩

【摘要】陳瑩教授學驗俱豐，臨床靈活施治各種婦科病，取得了良好效果，尤其對崩漏的治療具有獨到的見解，臨證從瘀對其進行分析總結，從瘀辨證，因瘀分型，立法于化瘀，在出血時與止血時分別采用活血化瘀和化瘀止血的方法，以此來順應月經周期的變化，自擬基礎方藥進行治療，臨證加減，療效顯著。

【關鍵詞】崩漏；經驗；血瘀；化瘀法

【中圖分類號】R27112【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）19-0122-03

崩漏是月經的周期、經期、經量發(fā)生嚴重失常的病癥，是指經血非時暴下不止，或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。有關“崩漏”的記載，最早見于《黃帝內經》“陰虛陽搏謂之崩”，并在《黃帝內經太素·卷三·陰陽雜說》中注“崩，下血也”；漏始見于漢代張仲景《金匾要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有徵病，經斷未及三月，而得漏下不止……”。在《諸病源候論》首次指出崩中與漏下可以相互轉換，《濟生方·總論證治》云：“崩漏之病，本乎一證，輕者謂之漏下，重者謂之崩中”指出崩中與漏下雖有輕重之分，但其病機相同，故現(xiàn)概稱崩漏。崩漏之病當歸屬于月經病的范疇，較為多見，可出現(xiàn)在月經初潮后至絕經前的各個階段，輕則影響工作生活，重則危及生命，正如程門雪《婦科學講義》說：“崩漏，重癥也。輕者纏綿成損，重者立致殞生”。崩漏的基本病機是沖任二脈損傷，沖任不固，不能制約經血，其發(fā)病原因雖各有其說，但陳瑩教授在多年的臨床治療中，發(fā)現(xiàn)瘀血與其關系密切，并提出各種病因都可能會導致瘀血，從而損傷沖任，致使沖任不能制約經血，經血非時而下形成崩漏。

1從瘀辨證

11理論來源及發(fā)展在《楚辭》中“瘀”被描述為“形銷鑠而瘀傷”，其在《說文解字》中的釋義為“瘀，積血也[2]?！饵S帝內經》中雖沒有明確提出“血瘀”或“瘀血”之專有名詞，但開啟了瘀血學說之門，在《靈樞·邪氣臟腑病形》及《素問·刺腰痛篇》有“惡血”[3]之說，可以理解為瘀血之稱之雛形。東漢張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中說“婦人年五十所，病下利數十日不止……瘀血在少腹不去”，提出瘀血可導致流血不止。隋代巢元方《諸病源候論》云：“內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷”，明確指出瘀血導致崩漏，為后世醫(yī)家開創(chuàng)了因瘀致崩的思想。唐代孫思邈《備急千金要方》云：“瘀結占據血室，而致血不歸經”，進一步說明了瘀血內結，占據子宮，是崩漏的主要因素。宋代陳自明《婦人大全良方》云：“血崩乃經脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼”，提出血崩之血亦可轉化為瘀血的論斷。清代王清任開創(chuàng)瘀血理論，其在《醫(yī)林改錯》中提出了“諸病之因，皆由血瘀”的學術思想，并創(chuàng)立五大逐瘀湯治療瘀血證，為后世治瘀奠定了基礎。唐容川《血證論》中言：“吐衄便漏，其血無不離經，……然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”；又言： “女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機?！敝赋霰缆┲c瘀血二者可相互影響，相互轉化，并提出“止血、消瘀、寧血、補血”的治面大發(fā)，為后世醫(yī)家治療出血性疾病提供了指導性的理論依據[4]。

12從瘀分型陳瑩教授認為血瘀是導致產生崩漏的關鍵環(huán)節(jié)，但形成血瘀的原因有很多，歷代醫(yī)家對其瘀血的成因論述各有不同，然陳瑩教授認為崩漏之瘀主要責之于脾腎虧虛、肝郁氣滯、火熱過盛、寒邪阻滯、濕邪阻滯五個方面。

121脾腎虧虛以致瘀脾為氣血生化之源，腎主藏精，精生髓，髓化血，可謂“精血同源”，若素體脾腎虧虛，脾虛失運或腎精不足而致血源充盈不足，血源不足則脈道失養(yǎng)，血澀則可成瘀。此外血液正常的運行不離于氣，氣助血行，血濡氣生，相生相長，則血運正常。脾氣虛弱則血易妄行，腎氣虛則推動無力，二者亦可形成瘀血。

122肝郁氣滯以致瘀肝性喜條達沖和，主疏泄，司血海。若情志抑郁，則肝失疏瀉，導致肝氣郁結，氣機不暢，血液運行受阻，則可氣滯血瘀。此外肝失疏瀉還可導致肝藏血功能失調，血海蓄溢失常，流于脈外形成瘀血。正如清末唐容[5]川說“瘀血血在臟則肝主之”。

123火熱過盛以致瘀素體陽盛，或陰虛內熱，熱入于血，血與熱互結，灼傷營陰，可使血液粘滯而運行不暢，則熱涸成瘀，正如《醫(yī)林改錯·積塊》所云： “血受熱則煎熬成塊”。亦或為熱邪直入于血，迫血妄行，流于脈外而成瘀。

124寒凝阻滯以致瘀若感受外寒，或陰寒內盛，寒邪入于經脈，使經脈攣縮而拘急，則脈道不暢，血液澀滯不流，凝而為瘀，如《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客于經脈之中則血泣，血泣則不通”；《醫(yī)林改錯》亦有“血受寒則凝結成塊”之說。

125濕邪阻滯以致瘀濕有外濕與內濕之別，然總以內濕為主，濕邪屬陰， 其性重濁粘滯， 可致氣機升降失常，影響氣血運行，形成血瘀之象；濕又易傷陽氣， 陽氣虛弱，氣血鼓動無力形成瘀血，《靈樞·百病始生篇》所論“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。

此外，陳瑩教授認為瘀血可分為有形之瘀和無形之瘀，且二者病因病機相同，鄭義候[6]將二者描述為：“凡瘀血表現(xiàn)出一定的癥狀體征，通過中醫(yī)四診可確定者，稱為有形之瘀；凡瘀血無癥狀體征表現(xiàn)，需借助現(xiàn)代檢測手段或應用活血化瘀治療有效來證實者，稱為無形之瘀。”余林中[7]則提出“宏觀血瘀”和“微觀血瘀”的概念，其本質等同有形與無形。董氏[8]觀察功血患者的血液流變學，發(fā)現(xiàn)功血患者的血粘度顯著增高，血流處于粘聚狀態(tài)，這些都崩漏無形之瘀得到證實。有形與無形在病變過程中，交錯存在，互為因果，無形之瘀通過進一步演變形成有形之瘀，有形之瘀則促進無形之瘀的形成，如此反復循環(huán)。

2化瘀為其治療大法

陳瑩教授認為瘀血是導致崩漏出血的重要原因，所以導師認為“化瘀”為其治療大法。此法其一可防止瘀血日久積聚變生它疾；其二可使瘀去以治其源；其三瘀血去，新血生，方可使月經得復。然此法有活血化瘀與止血化瘀之分，在應用此兩法治療前必先排除生殖器官病變或全身性疾病方可應用。

21活血化瘀法活血化瘀法的應用以患者雖有流血但遠未危及患者生命為前提，如遇崩漏大出血者，不可予此法。此法治療崩漏屬于通因通用的理論范疇，通因通用源于《素問·至真要大論》，即應用通利藥物治療某些從現(xiàn)象上看是“通下”病證而實為瘀積病理因素所致的疾病[9]，陳瑩教授，認為治療崩漏不能見血止血，應先判斷有無瘀血，在臨床中常認為有其下列任意一癥狀者可視為有瘀血：①流血色暗黑夾血塊者；②小腹部隱約刺痛拒按者；③舌質紫暗有瘀點或舌下靜脈曲張紫暗者；④脈澀不暢者；⑤面色晦暗有瘀斑、瘀點者；⑥婦科彩超提示子宮內膜與經期不相符或腔內有血塊者。判斷有瘀血后方可應用此法，則可使離經之血得流，體內瘀血得去，流血則止。此時如若妄用固澀止血之法，有閉門留寇之嫌，瘀血去之無路，不能順利排出體外，止血之功難以奏效，即使流血得止，稍后又會復發(fā)，因其只知塞留，不知澄源也。

22化瘀止血法化瘀法屬于消法范疇， 止血法屬于補法范疇， 化瘀止血法是在特定的條件下把化瘀法和止血法同時并用的一種治療方法[10]。陳瑩教授常在應用活血化瘀法后流血減少時應用此法，化瘀的目的在于進一步除去體內瘀，由以無形之瘀為主。陳瑩教授認為體內有形之瘀可以速去，無形之瘀當需慢除，若仍以活血之法可造成崩漏之血時有時無，纏綿難愈之狀，故當用止血之藥加強止血之力，使脈中之血血難以妄行，繼續(xù)佐以化瘀之藥，待下次月經到來之時再采用活血化瘀之法，使其瘀血順其經血排除，行經后期再以化瘀止血之法以促使經血迅速得止，避免流血時間過長，如此反復使用，使之順應月經周期變化，則瘀血得祛，崩漏得治。

但需要指出此兩法雖可去除體內之瘀，但未能解決瘀之來源產生的問題，因此在治療中辨致瘀之因也十分重要，需加強針對致瘀之因的藥，方可徹底治愈崩漏，若無針對致瘀致因用藥，雖崩漏暫可得治，但隨藥物的停用或體內瘀血的再次積聚，崩漏亦會復發(fā)。

3用藥經驗及解析

陳瑩教授常用自擬基礎方治療崩漏，其藥物組成為：桃仁15g，紅花15g，川芎15g，丹參10g，益母草8g，牛膝10g，三七粉6g（沖服），蒲黃8g，炒荊芥10g，龍骨8g，牡蠣8g。桃仁、紅花兩者常相須為用，治療各種瘀血癥；川芎在《本草匯言》言：“可上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”三藥合用共為君，奏活血化瘀之效。丹參、益母草為調經之要藥，丹參有“一味丹參飲功同四物湯”之譽，其功效能補能調；三七粉既能化瘀又能生新，具有化瘀而不傷正的特點；蒲黃性平味甘，化瘀之力較為平和，《綱目》言蒲黃有：“涼血，活血，止心腹諸痛”，為治瘀痛之良藥，以上四藥共用為臣。荊芥善于理血，瘀血得去，新血理，則血液運行暢通，可為佐藥。用龍骨、牡蠣施以反佐，借用其收斂固澀之性，即可佐制活血之力太過，又可防止脈內之血流向脈外而成瘀血。牛膝為使，既能以引藥下行，直達病所，又能引血下行，使瘀血順利排出。全方寓止血于活血之中，寓生血于化瘀之中，共奏活血化瘀，調經止崩之效。血止之后去桃仁、紅花、川芎、牛膝，加血余炭、棕櫚炭、側柏炭、白及等以增強止血之力，以防血止后未到下次正常月經經期時再次出血。臨床中陳瑩教授又根據致瘀之因不同而佐以加減。脾腎虧虛致瘀明顯者可加黨參、黃芪、白術、山藥、杜仲、續(xù)斷、旱蓮草、女貞子；肝郁氣滯致瘀明顯者可加延胡索、香櫞、郁金、芍藥、柴胡、川楝子、香附；血熱過盛致瘀明顯者可加生地、黃芩、丹皮、茜草、大薊、側柏葉；寒凝阻滯致瘀明顯者可加小茴香、炮姜、桂枝、艾葉；痰濕明顯者加蒼術、佩蘭、薏苡仁、茯苓。

4驗案舉例

崔某，女， 35歲，于 2015年12月2日初診，以“陰道不規(guī)則流血近15d”為主訴，患者平素月經規(guī)律，周期24～26d，經期3～5d，量色可。本次月經流血時間較正常經期錯后半個月，且流血持續(xù)至今不止，血量較多，色深暗，夾碎小血塊且較多，腹部及兩脅隱隱作痛，自述平素善嘆息，以吐為快，飲食、睡眠及二便可。?？茩z查：宮頸光滑，可見暗色血液自宮頸口流出，血量可，余因流血未查。查彩超示：內膜厚073cm，未見異常，血紅蛋白：110g/L。舌質暗紅，舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦澀。診斷：崩漏（肝郁血瘀證）。處方：桃仁15g，紅花15g，川芎15g，丹參10g，益母草8g，牛膝10g，三七粉3g（沖服），炒荊芥10g，蒲黃炭8g，龍骨8g，牡蠣8g，郁金10g，芍藥10g，柴胡10g，香附8g（共6付，日三劑水煎服）；二診：現(xiàn)服藥后第5天，流血量較前明顯減少，基本已凈，自述服藥后嘆息次數較前減少，余無特殊不適。予上方去桃仁，紅花，川芎，牛膝；加血余炭15g，側柏炭15g，白術8g，改龍骨、牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣，共15付；三診：現(xiàn)服藥第21天無流血，雙脅疼痛、嘆息癥狀消失，胸微脹，小腹有下墜感，考慮為月經將要來潮之征。因患者自述口服湯藥稍有不便，故予血府逐瘀膠囊2盒（24粒/盒，6粒日兩次口服），致康膠囊2盒（24粒/盒，6粒日兩次口服），自今日起先服用血府逐瘀膠囊以活血化瘀促使月經按時來潮，經期快要結束時再服用致康膠囊以助其快速止血。此后3個月電話隨訪月經均規(guī)律來潮。

按：婦女以血為本，以肝為先天，肝氣調和，則氣血運行通暢，肝失調達，則易形成瘀血，產生一些列病變。在此案中，陳瑩教授在出血期治療時寓止于通，以活血化瘀藥物為主，配合疏肝理氣之品，調理患者肝郁體質，囑其暢情志，使瘀血生之無源，并佐以少量收斂之品，以防攻伐太過。待血量明顯減少后以化瘀止血藥為主，以防再次出現(xiàn)流血或血量增多，同時調整月經周期，則崩漏止。

6小結

崩漏嚴重危害女性的健康，西醫(yī)激素治療往往需長期服用，又不能從根本上解決問題，而中醫(yī)藥對其治療具有很大優(yōu)勢。陳瑩教授認為瘀血是崩漏產生的關鍵環(huán)節(jié)，而瘀血產生的原因多種多樣，需要準確把握，在治法上強調化瘀為主，順應月經周期的轉化，辨證論治重點在于在出血期以活血化瘀為主，血量減少后以化瘀止血為主，同時重視瘀血成因，從源祛瘀，并使之順應月經周期變化，從而達到治療目的。

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（編輯：程鵬飛）