章杰斌

[摘 要] 目的：對比指端缺損患者采用指動脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣進行修復(fù)的臨床療效。方法：以我院2010年2月至2015年1月間收治指端缺損患者40例為研究對象，依據(jù)治療方案的不同將其分為指動脈島狀皮瓣修復(fù)組和鄰指皮瓣修復(fù)組，每組20例。6個月比較兩組的治療效果。結(jié)果：島狀皮瓣組和鄰指皮瓣組的優(yōu)良率分別為95.65%和82.35%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。島狀皮瓣組患者的痛覺、持物平穩(wěn)性、皮溫差差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在觸覺和兩點辨別覺的評價結(jié)果方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用指動脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣對指端缺損均有較好的臨床治療效果，但指動脈島狀皮瓣的整體效果稍優(yōu)。

[關(guān)鍵詞] 指動脈島狀皮瓣；鄰指皮瓣；指端缺損

中圖分類號：R622 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-117-03

DOI：10.11876/mimt201605044

隨著工業(yè)化進程的加快和機器設(shè)備的使用，手外傷在手外科中越來越常見。指端由于其特殊的生理解剖特點，使得其在遭受外傷時極易受到損害[1]，指端嚴重損傷時皮膚撕脫、深部組織外露缺損[2]。目前，臨床上可供修復(fù)指端缺損的皮瓣較多，同指指動脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣均有應(yīng)用[3]。本研究比較指端缺損患者采用指動脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣進行修復(fù)的臨床療效，以期為臨床選擇合理的治療方案提供參考。

1 一般資料

1.1 病例資料

以我院2010年2月至2015年1月間收治的40例（40指）指端缺損患者為研究對象。其中，男22例，女18例，年齡18～60歲，平均年齡33.5歲。損傷指別：拇指8例，食指14例，中指11例，環(huán)指3例，小指4例。受傷原因：沖軋傷21例，切割傷13例，碾磨傷6例。依據(jù)指端損傷的類型和甲床、指骨損傷程度，Allen分類將手指損傷分為Ⅳ型：I型遠節(jié)指端的損傷，不影響甲床和指骨，Ⅱ型損傷累及甲床邊緣，愈合后指甲部分有畸形的可能；Ⅲ型損傷涉及整個甲床，Ⅳ型損傷累及遠節(jié)指骨水平接近遠節(jié)指間關(guān)節(jié)[4]。根據(jù)上述分型標(biāo)準(zhǔn)，本研究中I型2例，II型19例，III型15例，Ⅳ型4例。40例患者按照治療方式的不同分為指動脈島狀皮瓣組和鄰指皮瓣組，每組20例，兩組指端缺損患者在性別、年齡、損傷指別、損傷分型等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 單指指端缺損；2） 不合并其他可影響修復(fù)后手部功能訓(xùn)練的手部損傷；3） 不伴有嚴重免疫缺陷性疾病、嚴重糖尿病、嚴重凝血功能障礙；4） 所有患者均在知情同意的情況下接受相關(guān)治療，本研究內(nèi)容符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

2 手術(shù)方法及療效評價

2.1 指動脈島狀皮瓣

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上臂上止血帶?；贾竸?chuàng)面徹底清創(chuàng)后，顯露指端創(chuàng)面一側(cè)的指固有神經(jīng)端，根據(jù)皮膚軟組織缺損面積在患指中節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)偏背側(cè)設(shè)計皮瓣，側(cè)緣不超過患指側(cè)中線。在皮瓣遠側(cè)緣設(shè)計一三角形皮瓣，以減輕皮瓣轉(zhuǎn)位后蒂部的張力。在遠指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)設(shè)計軸心點，軸心線應(yīng)與手指縱軸保持平行。按照皮瓣設(shè)計畫線，從近端向遠端切取皮瓣，顯露指血管神經(jīng)束，分離出指動脈，予以結(jié)扎切斷。在保護并保留指固有神經(jīng)的情況下，從近端向遠端掀起皮瓣血管蒂及血管周圍組織達旋轉(zhuǎn)點。從旋轉(zhuǎn)點向指腹創(chuàng)緣做一切口，并向兩側(cè)適當(dāng)游離皮膚，使皮瓣蒂部由此通過，并以皮瓣翻轉(zhuǎn)至覆蓋患指指端創(chuàng)面為宜。將皮瓣內(nèi)指背皮神經(jīng)與受區(qū)的指固有神經(jīng)殘端吻合后縫合皮瓣。

2.2 鄰指皮瓣

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上臂上止血帶?；贾竸?chuàng)面徹底清創(chuàng)后，修整受區(qū)創(chuàng)面，調(diào)整患指和相鄰指位置，根據(jù)皮膚軟組織缺損面積的大小、形態(tài)、方向在鄰指中節(jié)背側(cè)設(shè)計不同方向的皮瓣，皮瓣側(cè)緣不超過患指側(cè)中線。按設(shè)計線先于皮瓣近端切開皮膚、皮下組織，于指伸肌腱腱膜淺層掀起皮瓣，形成一個蒂在患指側(cè)的矩形皮瓣。放松止血帶，確認皮瓣血運良好后轉(zhuǎn)位覆蓋至受區(qū)創(chuàng)面。

2.3 療效評價方法

治療后6個月對患者進行隨訪并進行如下的療效評定：（1） 參照王澍寰[5]制定的指端植皮療效評價標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者皮瓣溫度、觸覺、痛覺、兩點辨別覺及患手物穩(wěn)定性等指標(biāo)進行評價。（2） 參考王宗立[6]制定的手部皮瓣晚期檢查內(nèi)容及評定標(biāo)準(zhǔn)的方法，對患者術(shù)后的患者指功能優(yōu)良率進行評價，具體評價標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間對比行χ2檢查。計量資料以（x±s）表示，組間對比行t檢驗。修復(fù)后皮瓣溫度、兩點辨別覺采用t檢驗，觸覺、痛覺及持物穩(wěn)定性的組間對比采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

患者隨訪時間為6～24個月，平均隨訪時間10個月，40例皮瓣均存活。島狀皮瓣組有2例患者皮瓣表皮出現(xiàn)壞死，脫落后自動愈合；7例患者患指在冬季出現(xiàn)發(fā)涼癥狀，耐寒性較差。鄰指皮瓣組3例患者皮瓣表皮出現(xiàn)壞死，脫落后自動愈合，患指均未出現(xiàn)冬季發(fā)涼等癥狀。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肌腱、指骨外露等術(shù)后并發(fā)癥。優(yōu)良率統(tǒng)計結(jié)果如表2所示，島狀皮瓣組和鄰指皮瓣組的優(yōu)良率分別為95.65%和82.35%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

在術(shù)后患指功能的評價方面，結(jié)果如表2所示。島狀皮瓣組與鄰指皮瓣組的皮瓣皮溫差、痛覺、持物穩(wěn)定性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但在觸覺及兩點辨別覺評價結(jié)果方面，兩組間差異則表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

5 討論

目前，治療指端缺損的皮瓣修復(fù)方法有V-Y推進皮瓣[7-8]，局部轉(zhuǎn)移皮瓣、指動脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣等[9]。通過臨床療效對比我們發(fā)現(xiàn)，采用指動脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣治療指端缺損，兩組患者手術(shù)后患指在膚色、外觀、質(zhì)地等各個方面均無太大差別（P>0.05）。而島狀皮瓣組（指動脈島狀皮瓣）的兩點辨別覺與鄰指皮瓣組（鄰指皮瓣）的兩點辨別覺差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這可能是由于指動脈島狀皮瓣帶有明確的神經(jīng)支配，而鄰指皮瓣在手術(shù)中皆未接合神經(jīng)造成的。另外，我們發(fā)現(xiàn)，島狀皮瓣組患者術(shù)后在冬季出現(xiàn)患指發(fā)涼，耐寒性較差等癥狀。這可能是由于在手術(shù)中造成指固有動脈損傷所致，從而影響患指正常的血液供應(yīng)，使患指的耐寒性較差。與鄰指皮瓣組相比，島狀皮瓣組的供區(qū)和受區(qū)都在同一部位，不再需要其他手術(shù)供區(qū)，供區(qū)創(chuàng)傷小而且隱蔽，對患指外觀影響較小；而鄰指皮瓣組的供區(qū)和受區(qū)不在同一部位，其皮瓣供區(qū)來源于鄰近的健康手指，這破壞了鄰近手指的完整性，雖然對其功能影響不大，但供區(qū)不隱蔽，植皮瘢痕對外觀有一定影響[9]。另外，由于鄰指皮瓣組患者在術(shù)后還需行皮瓣斷蒂術(shù)，延長了患者治療時間，治療費用上升給患者帶來一定負擔(dān)。

在眾多的指端缺損皮瓣修復(fù)術(shù)中，指動脈島狀皮瓣具有手術(shù)操作簡單、治療周期短、皮瓣外觀良好、患指指端感覺恢復(fù)快、不影響其他手指活動[10-12]優(yōu)點。而鄰指皮瓣具有術(shù)后皮瓣存活率較高、血供豐富、手術(shù)操作簡單[13]等優(yōu)點，但由于其術(shù)后需再行斷蒂術(shù)，且供區(qū)在手術(shù)后會出現(xiàn)水腫[14-16]等癥狀，使得手指關(guān)節(jié)活動常常受到限制，并且二期斷蒂花費時間較長，治療費用高。綜上所述，指動脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣是治療指端缺損常用的方法，并且二者均具有皮瓣外觀、質(zhì)地良好、手術(shù)操作簡單等特點，均適用于治療各類的指端缺損。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，指動脈島狀皮瓣在感覺恢復(fù)方面要略優(yōu)于鄰指皮瓣，加之考慮到治療費用、治療周期等方面的問題，我們認為采用指動脈島狀皮瓣治療指端缺損的臨床療效優(yōu)于鄰指皮瓣。但由于本研究納入的病例數(shù)較少，病人隨訪時間短，所得的結(jié)論還需研究進一步證實。

參 考 文 獻

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