朱榮華　胡剛峰　王華

[摘 要] 目的：比較外科手術(shù)與經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）治療肝血管瘤的臨床療效。方法：以我院2013年1月—2013年12月收治的90例肝血管瘤患者為研究對象，在知情同意原則下，按照隨機(jī)數(shù)字表分為手術(shù)組、栓塞組，各45例，分別實施外科手術(shù)、TAE治療，比較兩組患者治療效果、術(shù)后并發(fā)癥，隨訪2年，觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：手術(shù)組手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)時間、治愈率高于栓塞組，其復(fù)發(fā)率低于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療費(fèi)用、治療失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)組術(shù)后發(fā)熱、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后其他近遠(yuǎn)期并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。行TAE患者中腫瘤直徑<10 cm者，其腫瘤縮小率高于腫瘤直徑≥10 cm者，其介入次數(shù)低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：外科手術(shù)治療肝血管瘤療效確切但安全性有待商榷，TAE治療肝血管瘤安全性較佳，但對于直徑較大的病灶治療效果不夠理想，應(yīng)根據(jù)患者實際狀態(tài)選擇合適的個體化治療方案。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞；肝血管瘤；安全性

中圖分類號：R657.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-009-03

DOI：10.11876/mimt201605004

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤之一，患者病灶直徑不足4 cm，生長速度緩慢且無明顯臨床癥狀的無須外科干預(yù)[1]。但部分患者病灶直徑較大，并伴有腹痛、腹脹、腹部包塊、納差等上腹部不適，嚴(yán)重者可因肝血管瘤破裂引發(fā)腹腔出血甚至死亡[2]。因此，針對直徑較大的肝血管瘤或存在明顯臨床癥狀患者應(yīng)及時實施治療。本研究對經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）[3]、手術(shù)切除兩種治療手段進(jìn)行了前瞻性對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年1月—2013年12月收治的90例肝血管瘤患者為研究對象，患者均符合肝血管瘤治療適應(yīng)證：①直徑迅速增大、腫瘤破裂出血或出現(xiàn)Kasabach Merritt綜合征；②腫瘤直徑≥5 cm并伴有臨床癥狀，或腫瘤已造成周圍臟器壓迫、循環(huán)系統(tǒng)受累，或妊娠期女性；③腫瘤直徑<5 cm，但患者精神壓力較大，正常工作生活受到明顯影響；④腫瘤直徑≥10 cm，即使無臨床癥狀也應(yīng)及時實施積極治療[4]。在知情同意原則下，按照隨機(jī)數(shù)字表分為手術(shù)組、栓塞組，各45例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署書面知情同意協(xié)議。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo)

手術(shù)組患者接受外科手術(shù)治療。行全麻，取仰臥位，按照腫瘤位置選擇病灶側(cè)切口，逐層切開，常規(guī)預(yù)留第一肝門阻斷帶，若腫瘤直徑≥10 cm，需于肝上、肝下下腔靜脈留置阻斷帶。以病灶邊緣1.0 cm外正常肝組織為肝切線，在不破壞血管瘤包膜的前提下凝閉血管瘤進(jìn)出血管，謹(jǐn)慎、精細(xì)操作，直至血管瘤完全剝除。若血管瘤直徑較大，可先自肝十二指腸韌帶將肝動脈分離，暫時阻斷，待血管瘤直徑縮小后實施切除[5]。術(shù)畢留置肝區(qū)引流管，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

栓塞組患者接受TAE治療。行靜脈麻醉，取仰臥位，靜脈注射5 mg地塞米松+250 mL生理鹽水，自右側(cè)股動脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，行腹腔動脈數(shù)字減影血管造影（DSA），明確肝動脈解剖形態(tài)、病灶血供及分布特征，而后超選擇至病灶供血動脈，于X線電視監(jiān)視下緩慢推注栓塞劑，栓塞劑為超液態(tài)碘油、平陽霉素、明膠海綿碎?；旌现苿鶕?jù)腫瘤直徑、分布及患者病理生理狀態(tài)選擇合適的栓塞劑劑量[6]，DSA見栓塞效果良好后拔管，壓迫穿刺口15 min，局部加壓包扎，術(shù)后絕對臥床、右下肢制動6 h。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)過敏或插管失敗，則終止手術(shù)，擇期再次實施TAE，若效果不佳則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，并將其剔除。

記錄兩組患者手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)時間、治療費(fèi)用及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，治愈判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：外科手術(shù)順利切除病灶，介入治療后瘤體體積減小≥40%均可判定為治愈；復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪2年，可見新發(fā)病灶或瘤體再次增大即判定為復(fù)發(fā)。此外，記錄不同病灶直徑患者TAE治療效果以及介入治療次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

手術(shù)組手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)時間、治愈率高于栓塞組，其復(fù)發(fā)率低于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療費(fèi)用、治療失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 栓塞組患者治療情況

腫瘤直徑<10 cm者，其腫瘤縮小率高于腫瘤直徑≥10 cm者，再次介入次數(shù)低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)

手術(shù)組術(shù)后發(fā)熱、ALT升高、TBIL升高率高于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后其他近遠(yuǎn)期并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

肝血管瘤組織學(xué)上是肝動脈分支的畸形，雖然其并不具有惡變潛能，但其嚴(yán)重性卻與腫瘤位置、腫瘤直徑及生長速率具有密切關(guān)聯(lián)，若瘤體對機(jī)體其他器官生理功能造成影響，或因瘤體壁層薄弱發(fā)生破裂，均極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[8]。

外科手術(shù)是臨床治療肝血管瘤的首選方案，但作為良性腫瘤的治療方案，外科手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、瘢痕明顯等弊端[9-10]。本研究結(jié)果示，手術(shù)組手術(shù)時間、住院時間、恢復(fù)時間及術(shù)后發(fā)熱、ALT升高、TBIL等近期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均高于栓塞組，印證了該方案的不足。

肝血管瘤微觀結(jié)構(gòu)以具有大小不等的擴(kuò)張異常血竇、腔壁襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞、瘤體中無正常肝細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞、瘤體內(nèi)可見血管形成鈣化為主要特點(diǎn)，故有學(xué)者指出，肝血管瘤源自血竇胚胎，與胚胎發(fā)育障礙具有密切關(guān)聯(lián)[11]。肝血管瘤的異常血竇存在著未完全封閉的引流靜脈，其供血血管主要為肝動脈，與正常肝臟存在差異[12]。上述肝血管瘤的病理學(xué)及血流動力學(xué)特點(diǎn)為TAE治療提供了理論基礎(chǔ)：一方面，經(jīng)供血動脈實施TAE不會造成正常肝臟組織血流受阻，另一方面，囊狀血竇缺乏Kupffer細(xì)胞，有利于栓塞劑及血管硬化劑的持續(xù)沉積與緩慢釋放[13]。TAE的治療效果與腫瘤直徑呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究顯示栓塞組治愈率、復(fù)發(fā)率不夠理想，且具有一定的失敗風(fēng)險。

Kang等[15]發(fā)現(xiàn)，由于TAE對肝內(nèi)部分膽管的營養(yǎng)血管進(jìn)行栓塞，大大增加了TAE術(shù)后肝細(xì)胞壞死、膽道缺血性狹窄、硬化性膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但本研究結(jié)果示，兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明隨著TAE技術(shù)及藥物的成熟，其治療的安全性得到了進(jìn)一步提高。同時，得益于TAE的微創(chuàng)優(yōu)勢，患者恢復(fù)更快且可接受多次介入治療，因此，若患者腫瘤直徑<10 cm、一般狀況較差、腫瘤鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)或為多發(fā)彌散性肝血管瘤，則建議考慮TAE治療[16]。若患者腫瘤直徑≥10 cm，或經(jīng)多次TAE治療效果有限，則應(yīng)及時實施手術(shù)治療。近年來Kim等[17]將腹腔鏡肝切除引入肝血管瘤的治療，取得了滿意的療效，但其局限性在于對直徑較大的腫瘤治療效果亦不理想，若患者腫瘤直徑較大，可先實施TAE治療，待腫瘤體積縮小后實施腹腔鏡下手術(shù)，從而降低治療創(chuàng)傷、保證治療效果與安全性。

總之，外科手術(shù)治療肝血管瘤療效確切但安全性有限，TAE可保證肝血管瘤患者術(shù)后早期恢復(fù)，但其不適用于直徑較大的腫瘤的治療。根據(jù)患者實際病理生理狀態(tài)制定個體化治療策略方為保證臨床療效與安全性的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

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