王輝　張維立

[摘 要] 目的：觀察介入診治對(duì)缺血性腦血管病患者血管內(nèi)皮功能的影響，并分析不同介入診治方案與血管內(nèi)皮損傷的關(guān)聯(lián)性。方法：選取作者2012年9月至2013年8月在北京宣武醫(yī)院進(jìn)修期間收治的135例缺血性腦血管病患者，按照其診治方式，將接受數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷的患者納入診斷組（n=64），將接受DSA診斷聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形和支架置入術(shù)（PTAS）治療的患者納入診治組（n=71），并選取同期80名健康體檢者，納入正常組。檢測(cè)正常組入組次日，診斷組、診治組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，并比較診治組不同介入方案患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化。結(jié)果：診斷組、診治組各時(shí)期血漿ET-1、vWF均高于正常組，其NO、VEGF低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；診斷組、診治組患者術(shù)前血管內(nèi)皮功能檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后即刻診斷組、診治組血漿ET-1、vWF均較術(shù)前升高，NO、VEGF較術(shù)前降低，診治組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；診斷組術(shù)后24 h血管內(nèi)皮功能恢復(fù)至術(shù)前水平，診治組術(shù)后24 h血漿ET-1、NO、VEGF水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顱外支架置入患者，其術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血漿ET-1水平低于顱內(nèi)支架置入患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：缺血性腦血管病患者處于血管內(nèi)皮功能損傷狀態(tài)，DSA、PTAS等介入診治手段進(jìn)一步加劇血管內(nèi)皮功能損傷，顱內(nèi)支架置入導(dǎo)致?lián)p傷程度上升，術(shù)中應(yīng)注意血管內(nèi)皮的保護(hù)。

[關(guān)鍵詞] 介入診治；缺血性腦??；血管內(nèi)皮功能；影響

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-017-03

DOI：10.11876/mimt201605007

缺血性腦血管?。↖CVD）好發(fā)于老年人群，具有較高的復(fù)發(fā)率與病死率，也是我國主要死因之一[1]。藥物保守治療往往無法及時(shí)開通狹窄或閉塞的血管，臨床療效不夠理想，故以數(shù)字減影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）為代表的介入方案成為臨床治療缺血性腦血管病的主要手段[2]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PTAS對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響可導(dǎo)致患者術(shù)后腦栓塞、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，嚴(yán)重影響其預(yù)后質(zhì)量[3]。因此，在明確介入診治對(duì)缺血性腦血管病患者內(nèi)皮功能影響的基礎(chǔ)上，探究更為安全、合理的方案具有重要價(jià)值，為此，本研究選取215名受試者進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取作者2012年9月至2013年8月在北京宣武醫(yī)院進(jìn)修期間收治的135例缺血性腦血管病患者，入組患者均參照第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]，排除合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、造血功能障礙或入組前3個(gè)月內(nèi)有外傷史或重大手術(shù)史者。按照其診治方式，將接受DSA診斷的患者納入診斷組（n=64），將接受DSA診斷聯(lián)合PTAS治療的患者納入診治組（n=71），并選取同期80名健康體檢者，納入正常組。診斷組男41例，女23例，年齡42～75歲，平均（56.03±10.28）歲；診治組男44例，女27例，年齡41～76歲，平均（55.81±9.62）歲；正常組男45例，女35例，年齡40～75歲，平均（55.96±10.37）歲。三組受試者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診治方案

患者均接受術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，于導(dǎo)管室行DSA檢查。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者心電參數(shù)，持續(xù)泵入尼莫地平以預(yù)防腦血管痙攣，按照患者顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄情況，參照介入神經(jīng)放射治療規(guī)范（2005年版），對(duì)符合PTAS適應(yīng)證[5]者行PTAS治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的影響 抽取正常組入組次日，診斷組、診治組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h空腹肘靜脈血各2 mL，置于EDTA抗凝管內(nèi)，離心分離血漿標(biāo)本，對(duì)其血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平進(jìn)行檢測(cè)，并比較。其中，ET-1檢測(cè)采用放射免疫分析法，NO檢測(cè)采用硝酸酶還原法，vWF、VEGF檢測(cè)均使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法。

1.3.2 不同介入方案對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的影響 按照診治組患者支架置入部位（顱內(nèi)置入、顱外置入）[6]，比較不同亞組患者介入治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足2方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者血管內(nèi)皮功能檢測(cè)結(jié)果比較

診斷組、診治組各時(shí)期血漿ET-1、vWF均高于正常組，其NO、VEGF低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；診斷組、診治組患者術(shù)前血管內(nèi)皮功能檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后即刻診斷組、診治組血漿ET-1、vWF均較術(shù)前升高，NO、VEGF較術(shù)前降低，診治組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；診斷組術(shù)后24 h血管內(nèi)皮功能恢復(fù)至術(shù)前水平，診治組術(shù)后24 h血漿ET-1、NO、VEGF水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 不同介入治療方案患者血管內(nèi)皮功能檢測(cè)結(jié)果比較

顱外支架置入患者，其術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血漿ET-1水平低于顱內(nèi)支架置入患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

作為人類致死、致殘的三大主要疾病之一，缺血性腦血管病的致殘率可達(dá)30%，且其發(fā)病率以全球每年200萬人次的速度顯著增長，對(duì)人類健康造成了巨大威脅[7-8]。

DSA是腦血管病檢查的常用方案，也是顱內(nèi)外血管病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)DSA結(jié)果，臨床醫(yī)師可做出血管狀態(tài)評(píng)估與動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度判斷，為診治方案的選擇提供參考依據(jù)[9]。在DSA檢查基礎(chǔ)上，PTAS可通過擴(kuò)張狹窄局段、恢復(fù)腦供血，其微創(chuàng)、療效確切的優(yōu)勢(shì)也得到了一致認(rèn)可[10-11]。然而，由于PTAS仍為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，其對(duì)患者血管內(nèi)皮功能往往存在不良影響，有可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腦出血、腦栓塞甚至腦組織損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果受限或預(yù)后質(zhì)量不夠理想[12]。

ET-1是內(nèi)皮素的亞單位之一，是目前已知縮血管作用最強(qiáng)的物質(zhì)，具有強(qiáng)效、持久縮血管作用，且可上調(diào)平滑肌增殖、遷移能力，誘導(dǎo)血管再狹窄病理過程的進(jìn)展[13]；vWF是一種大分子糖蛋白，多由血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel Palade小體與血小板α-顆粒內(nèi)，故正常狀態(tài)下血漿含量極低，而血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，vWF可大量釋放，并表現(xiàn)為血漿水平急劇升高，故vWF被認(rèn)為是反映血管內(nèi)皮功能損傷的重要標(biāo)志物[14]；NO可由血小板、成纖維細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌，具有抑制血小板聚集、平滑肌細(xì)胞增生作用，同時(shí)，作為一種內(nèi)源性舒張因子，NO還能夠舒張血管、調(diào)節(jié)血管張力，維持血管內(nèi)皮功能[15]；VEGF是胎兒和成人血管生成過程中重要調(diào)控因子，其水平升高對(duì)于保證血管滲透性、誘導(dǎo)血管發(fā)生、抑制細(xì)胞凋亡具有重要意義。一般而言，機(jī)體ET-1/NO處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以保證血管內(nèi)皮功能的穩(wěn)定，而缺血性腦血管病患者往往存在血小板顯著活化與內(nèi)皮功能損傷等病理生理改變，ET-1/NO平衡被打破，血漿vWF水平大幅上升[16]。

本研究結(jié)果示，診斷組、診治組各時(shí)期血漿ET-1、vWF均高于正常組，其NO、VEGF低于后者。經(jīng)DSA檢查或PTAS治療后，患者ET-1、vWF均呈現(xiàn)升高狀態(tài)，且NO、VEGF進(jìn)一步下降，說明上述操作均可造成膠原纖維和內(nèi)皮下暴露，加劇血管內(nèi)皮功能紊亂與損傷[17]，而PTA患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化更為明顯，考慮與PTAS術(shù)中機(jī)械刺激、機(jī)體應(yīng)激、遠(yuǎn)端血管缺血缺氧狀態(tài)更為嚴(yán)重有關(guān)。Kalaria等[18]報(bào)道顱內(nèi)血管較長且迂曲的路徑、較窄的管腔與較薄的動(dòng)脈壁均可增加治療難度，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷更易發(fā)生。這解釋了本研究中顱外支架置入組術(shù)后血漿ET-1水平低于顱內(nèi)支架置入組的原因。

總之，缺血性腦血管病患者處于血管內(nèi)皮功能損傷狀態(tài)，而介入診治尤其是術(shù)中多部位手術(shù)、顱內(nèi)置入支架可加劇這一狀態(tài)，故應(yīng)注重患者術(shù)中血管內(nèi)皮的保護(hù)，提高治療的安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

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