魏則西悲劇自今年4月份曝光以來(lái)，已經(jīng)快到被我們遺忘的邊緣。公眾輿論圍繞該事件討論熱烈：有的揭露莆田系的罪惡，甚至將此擴(kuò)展到對(duì)所有民營(yíng)醫(yī)院的否定;有的批判百度唯利是圖，靠競(jìng)價(jià)排名攫取暴利;有的則直指政府有司失職，未盡相關(guān)監(jiān)管責(zé)任。不過(guò)，作為這個(gè)時(shí)代的傷痛之一，魏則西悲劇絕非孤例。類(lèi)似故事不斷在被承包科室、民營(yíng)醫(yī)院、私人診所、乃至江湖郎中那里上演，只是大部分未見(jiàn)諸報(bào)端而已。更為普遍的情形，則是我們已經(jīng)慣于將百度當(dāng)作求醫(yī)問(wèn)藥的一條重要途徑甚至一個(gè)必經(jīng)入口，卻可能由此掉入一個(gè)罪惡的圈套。倘若同類(lèi)的醫(yī)療事件一而再、再而三地發(fā)生，說(shuō)明其背后必然存在穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)性因素。因此，我們必須跳出魏則西悲劇本身，剖析這些悲劇不斷上演的制度根源。

在這一事件中，有幾個(gè)耐人尋味的細(xì)節(jié)值得追問(wèn)：首先，為什么魏則西要依靠百度搜索獲得診療途徑與相關(guān)信息？對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，為何現(xiàn)在就醫(yī)時(shí)要去百度？其次，為什么魏則西一家人會(huì)相信武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院？為什么患者普遍信任公立醫(yī)院勝過(guò)民營(yíng)醫(yī)院？最后，為什么莆田系會(huì)出現(xiàn)在這家官辦醫(yī)院中？一家公立三甲醫(yī)院，一家社會(huì)資本辦醫(yī)，看起來(lái)是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的兩方為何出現(xiàn)在一起？民營(yíng)的醫(yī)療服務(wù)提供者為何采取急功近利甚至招搖撞騙的手段？本文將一一分析這幾個(gè)問(wèn)題，從而挖掘該事件背后的制度根源。

改革以來(lái)醫(yī)療責(zé)任的私人化

“百度醫(yī)生”現(xiàn)象與改革以來(lái)的醫(yī)療責(zé)任的私人化密切相關(guān)，要理解這一點(diǎn)必須回溯改革前的醫(yī)療制度。新中國(guó)建立后，為加快經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)、實(shí)施社會(huì)控制與保障生活需要，在城市地區(qū)逐步建立起單位體制。就保障生活需要而言，單位可謂無(wú)所不包，除了向員工提供工作崗位、支付工資，單位還提供住房、醫(yī)療、教育、食堂、澡堂，甚至為子女就業(yè)等提供支持。[1]所以，當(dāng)一個(gè)居民成為單位（尤其是機(jī)關(guān)、事業(yè)與全民所有制企業(yè)單位）職工后，也就獲得了“鐵飯碗”和一系列的福利與保障。單位職工不用擔(dān)心失業(yè)，而且生老病死這些人生歷程中的問(wèn)題都因單位的幫扶而得到紓解，由此也就降低了對(duì)家人和親朋好友的依靠程度。本文所關(guān)心的疾病與醫(yī)療即是一個(gè)極好的例證。

當(dāng)一個(gè)人得病、進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療需要時(shí)，他可能尋求各方面人士的幫助。我們大概可以想見(jiàn)，每個(gè)人此時(shí)主要會(huì)有兩個(gè)方面的需要或者說(shuō)憂(yōu)慮：第一，我得的什么病，嚴(yán)重嗎？會(huì)危及生命嗎？就此我該求助于誰(shuí)？這種求助的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可能會(huì)非常寬泛，從家人到親朋好友，從正統(tǒng)的醫(yī)療體系到補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)（complementary and alternative medicine），都可能成為求助的對(duì)象。第二，就醫(yī)費(fèi)用貴不貴？由誰(shuí)支付？自己需支付多少？第三方能支付多少？這兩方面的需要與擔(dān)心，正好對(duì)應(yīng)醫(yī)療體系最為重要的兩個(gè)組成部分：醫(yī)療服務(wù)遞送的組織模式與醫(yī)療服務(wù)的籌資模式。前者意指醫(yī)療服務(wù)由誰(shuí)提供、如何提供，后者則是指醫(yī)療服務(wù)由誰(shuí)買(mǎi)單，主要指醫(yī)療保障制度。[2]從病患個(gè)體來(lái)說(shuō)，如帕森斯經(jīng)典的“病人角色”理論所指出的，這兩方面反映了面對(duì)疾病時(shí)患者應(yīng)當(dāng)有尋求醫(yī)生幫助使自己康復(fù)，并使自己盡快恢復(fù)正常社會(huì)角色的責(zé)任與義務(wù)。

在單位體制下，職工在醫(yī)療方面的這些擔(dān)心基本是不存在的。首先，單位制解決了醫(yī)療服務(wù)的籌資問(wèn)題?；趧趧?dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度與公費(fèi)醫(yī)療制度這兩種強(qiáng)制性的雇主責(zé)任制度，[3]單位成員無(wú)需繳納參保費(fèi)用，在就醫(yī)時(shí)卻可享受醫(yī)療保險(xiǎn)。除了掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)外，患者基本不用承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)產(chǎn)生的診療費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和普通藥費(fèi)均由單位支付。因此，當(dāng)時(shí)的職工基本上不用發(fā)愁看病花費(fèi)的問(wèn)題。

其次，單位制也提供了一個(gè)恰當(dāng)?shù)摹叭肟凇?，幫助職工解決了求助于誰(shuí)、該如何求助的問(wèn)題。而相較之下，現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，患者并不清楚自身的疾患應(yīng)如何獲得醫(yī)療系統(tǒng)的幫助、獲得何種幫助。具體來(lái)說(shuō)，當(dāng)單位職工感受到身體病痛時(shí)，他并不能準(zhǔn)確判別自身基本的疾病狀況，需要醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士作為“代理人”來(lái)做出診斷與處置。當(dāng)時(shí)單位內(nèi)部的醫(yī)務(wù)室、單位醫(yī)院實(shí)際上就構(gòu)成了一個(gè)恰當(dāng)?shù)娜肟?，其中的醫(yī)生充當(dāng)了“代理人”的角色?；诳茖又频霓D(zhuǎn)診制度，[4]病患首先由這些醫(yī)生接待;倘若無(wú)法應(yīng)對(duì)，醫(yī)生會(huì)將病患轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。正如某單位職工的回憶：“在那個(gè)年代，有單位的職工稱(chēng)之為‘公家人，他們每次去看病，先到單位的保健站，如果看不了，保健站的大夫開(kāi)出手續(xù)，職工領(lǐng)取一份‘三聯(lián)單后，機(jī)關(guān)干部憑公費(fèi)醫(yī)療本，企業(yè)職工憑勞保醫(yī)療證，到大醫(yī)院就診。‘三聯(lián)單每一聯(lián)都填有個(gè)人信息和單位的編號(hào)，大夫在每一聯(lián)蓋上單位的‘紅戳，職工看完病，大夫會(huì)撕下一聯(lián)留底，然后醫(yī)院直接找單位結(jié)賬。個(gè)人就掏1毛錢(qián)左右的掛號(hào)費(fèi)?！盵5]如此，單位就同時(shí)回應(yīng)了職工該往何處去與該由誰(shuí)掏錢(qián)這兩個(gè)就醫(yī)的關(guān)鍵問(wèn)題。

為什么患者普遍信任公立醫(yī)院勝過(guò)民營(yíng)醫(yī)院？

1970年代末，經(jīng)濟(jì)改革啟動(dòng)，效率邏輯開(kāi)始充斥于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的各個(gè)層面。這給單位制與醫(yī)療領(lǐng)域帶來(lái)了顯著變化。一方面，單位尤其是企業(yè)單位被要求專(zhuān)注于生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)效益，開(kāi)始剝離大量社會(huì)職能，甩掉原先因擔(dān)負(fù)這些職能而帶來(lái)的沉重包袱。因此，無(wú)論是醫(yī)務(wù)室、還是近乎免費(fèi)的醫(yī)療保障，單位都無(wú)心亦無(wú)力維持，大量企業(yè)單位的兼并、轉(zhuǎn)制、破產(chǎn)，更加重了這一問(wèn)題。另一方面，由于自負(fù)盈虧等政策措施，醫(yī)療服務(wù)遞送主體的行為模式亦發(fā)生了根本的變化。公立機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生不得不以服務(wù)效率與經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)先，病人的利益被置于次位。公立醫(yī)院間也日益表現(xiàn)出競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，吸引更多病人成為生存的關(guān)鍵，由此導(dǎo)致政策設(shè)計(jì)的相互間分工合作的關(guān)系根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)，帶有濃厚科層制色彩的分級(jí)轉(zhuǎn)診蛻變?yōu)椴∪俗杂啥鵁o(wú)序的就醫(yī)結(jié)構(gòu)。[6]

于是，普通老百姓關(guān)于疾病與醫(yī)療的兩個(gè)擔(dān)心在改革后重新浮現(xiàn)，求醫(yī)問(wèn)藥的責(zé)任逐步轉(zhuǎn)嫁至每一個(gè)個(gè)體及家庭：其一，醫(yī)療服務(wù)籌資責(zé)任的轉(zhuǎn)移。城市當(dāng)中完全自費(fèi)的病人逐漸增多，至新世紀(jì)初，這一人群的比例一度超過(guò)40%。[7]這給普通人看病帶來(lái)了非常大的困擾，從而造成了“看病貴”的問(wèn)題。2009年新醫(yī)改之后，醫(yī)療保障推進(jìn)迅速，“看病貴”問(wèn)題有所緩解。但由于醫(yī)療服務(wù)遞送體系改革滯后，醫(yī)療費(fèi)用以及居民的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)仍在上升。其二，求醫(yī)問(wèn)藥責(zé)任的轉(zhuǎn)移。改革后有關(guān)醫(yī)療服務(wù)遞送體系與如何求醫(yī)問(wèn)藥的問(wèn)題對(duì)居民來(lái)說(shuō)更為棘手?！叭肟凇迸c“守門(mén)人”的缺失，導(dǎo)致患者“無(wú)所適從”。第一時(shí)間得不到恰當(dāng)診斷與處置的他們，最理性的選擇便是涌向大醫(yī)院，這就導(dǎo)致了“看病難”問(wèn)題。于是患者們只能各顯神通：起早排隊(duì)、交易黃牛，甚至運(yùn)作關(guān)系……總之，就是要千方百計(jì)獲得進(jìn)入大醫(yī)院的“通行證”——掛號(hào)條。患者之間對(duì)稀缺醫(yī)療資源的競(jìng)爭(zhēng)趨于白熱化，而這正是醫(yī)療責(zé)任私人化的結(jié)果。最終，大醫(yī)院門(mén)庭若市，小機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀，空有三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)架構(gòu)之名，卻無(wú)分級(jí)診療之實(shí)。

由此觀之，我們就不難理解為何“百度醫(yī)療”如此盛行，為何魏則西最后會(huì)通過(guò)百度這個(gè)搜索引擎尋找醫(yī)療信息。魏則西及其父母在進(jìn)入武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院前都是前往正規(guī)大醫(yī)院就診，他們并不缺少這方面的信息。但一次次失望之后，他們?nèi)员е笊目释麉s不知所措。盡管魏則西是大學(xué)生，但面對(duì)醫(yī)療，信息不對(duì)稱(chēng)仍舊顯著。于是在缺少初級(jí)診療與家庭醫(yī)生的情況下，他唯有進(jìn)行百度。小說(shuō)家六六也曾在網(wǎng)絡(luò)表述過(guò)類(lèi)似經(jīng)歷，她百度了自己的癥狀后一度懷疑自己得了絕癥。但與魏則西的悲劇結(jié)局不同，擁有一定社會(huì)資源的六六最后得到了上海中山醫(yī)院大夫的確診，排除了癌癥，此間中山醫(yī)院的醫(yī)生充當(dāng)了她的家庭醫(yī)生，而魏則西則依靠百度找到了武警北京二院。

所以，改革以來(lái)醫(yī)療責(zé)任的私人化，帶來(lái)了初級(jí)診療的缺失，這一方面導(dǎo)致居民無(wú)法獲得及時(shí)、靠譜的診療（因?yàn)榇蟛糠旨膊《伎梢栽诔跫?jí)機(jī)構(gòu)解決），另一方面，亦使得居民在就醫(yī)過(guò)程中容易“迷失方向”、“誤打誤撞”，最后甚至“誤入歧途”。而普遍存在的“百度醫(yī)生”現(xiàn)象則是當(dāng)下國(guó)人面對(duì)“守門(mén)人”缺位所做出的無(wú)奈之舉，其實(shí)質(zhì)是以百度來(lái)替代本應(yīng)由基層機(jī)構(gòu)與家庭醫(yī)生扮演的角色。

醫(yī)療責(zé)任私人化使患者對(duì)稀缺醫(yī)療資源的競(jìng)爭(zhēng)趨于白熱化

公立醫(yī)院壟斷下患者的畸形信任

初級(jí)診療缺位，百度卻為魏則西打開(kāi)了一扇“不知道有多么邪惡”的大門(mén)。但我們須要注意的是，他在百度上找到的并非莆田系或民營(yíng)醫(yī)院，而是公立三甲武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院。當(dāng)他們按圖索驥來(lái)到北京，去醫(yī)院見(jiàn)到李主任，最終卻陷入騙局當(dāng)中。

在新聞報(bào)道中，有幾個(gè)關(guān)鍵詞特別值得我們注意：武警醫(yī)院、中央電視臺(tái)與斯坦福大學(xué)。身為大學(xué)生的魏則西在百度上搜索到了所謂的生物免疫療法，心中還可能存疑。但是，當(dāng)他看到服務(wù)者的資質(zhì)時(shí)，疑慮便基本消除。一家隸屬于武警北京市總隊(duì)的公立三甲醫(yī)院——魏則西與其父母萬(wàn)萬(wàn)不會(huì)懷疑這是一家有貓膩的醫(yī)院。他們見(jiàn)到的李醫(yī)生說(shuō)生物免疫療法來(lái)自斯坦福大學(xué)，而他所在的醫(yī)院是該療法的中國(guó)合作方，況且李醫(yī)生還曾數(shù)次上過(guò)中央電視臺(tái)——至此每一個(gè)關(guān)鍵詞都為莆田系的醫(yī)療服務(wù)做了背書(shū)，魏則西與家人最終打消了疑慮，踏入了莆田系與百度合謀的圈套當(dāng)中。

三個(gè)關(guān)鍵詞中，最核心的是“武警醫(yī)院”。該詞背后有魏則西及其父母一系列“一廂情愿”的預(yù)設(shè)：首先，“武警醫(yī)院”意味著這是一家部隊(duì)醫(yī)院，是資質(zhì)完備的官辦醫(yī)院。其次，這種官辦醫(yī)院意味著除了政府之外還有部隊(duì)的監(jiān)管，因此醫(yī)生的行為應(yīng)該更符合其所宣稱(chēng)的職業(yè)倫理。最后，國(guó)家是最終的保障與依靠，它代表正義，即使其中有騙局，那么這些人的不法行為最終都會(huì)受到懲處。由此，當(dāng)事人的心中可能有著這樣一條“鄙視鏈”：民營(yíng)醫(yī)院是萬(wàn)萬(wàn)不能去的，因?yàn)樗麄兲幱谡O(jiān)管的邊緣，他們唯利是圖，絕不會(huì)把病人的利益放在首位;一般的公立醫(yī)院較之民營(yíng)醫(yī)院要好，盡管也存在著過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題;部隊(duì)醫(yī)院最可靠，它不會(huì)以經(jīng)濟(jì)利益為宗旨，更不可能靠虛假療法來(lái)欺騙患者。這條“鄙視鏈”實(shí)際上反映了魏則西與一般老百姓對(duì)改革以來(lái)醫(yī)療服務(wù)供給者經(jīng)濟(jì)利益至上，與醫(yī)療責(zé)任私人化的極度反感，他們渴求找到一些未被商品化、堅(jiān)持公益性質(zhì)的特例。而武警醫(yī)院與其他部隊(duì)醫(yī)院大概就被認(rèn)為是這樣一些“化外之地”，因此最值得信賴(lài)。

然而這些僅僅是想象。官辦醫(yī)院在商品化與市場(chǎng)化大潮中真的能“獨(dú)善其身”？國(guó)家真的能對(duì)公立機(jī)構(gòu)實(shí)施有效監(jiān)管？民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域就是唯利是圖？依據(jù)現(xiàn)實(shí)來(lái)看，這些問(wèn)題恐怕都是否定的回答，甚至“魏則西們”也會(huì)給出與筆者相同的答案。既然如此，“魏則西們”對(duì)于官辦醫(yī)院這種一廂情愿的信任又作何解釋?zhuān)?/p>

大約10年前，北京曾經(jīng)有過(guò)一次關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的調(diào)查。當(dāng)時(shí)94%的人表示，他們得病就診時(shí)首選的是“國(guó)有醫(yī)院”，但同時(shí)只有51.3%的被調(diào)查者表示對(duì)國(guó)有醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)感到滿(mǎn)意。而且，當(dāng)被問(wèn)道“國(guó)有醫(yī)院提供的服務(wù)和您所期望的差別大嗎”，竟然有52.5%的人回答“比較大”，有9.0%的人回答“非常大”。[8]另一項(xiàng)同時(shí)期在廣東、山西和四川的研究亦得出了相似的結(jié)論。[9]既然不滿(mǎn)意，居民為何還是首選國(guó)有醫(yī)院？

這里的一個(gè)基本原因是公立醫(yī)院仍然占據(jù)著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的絕對(duì)主導(dǎo)地位。這似乎與很多人的印象不符。的確，早在1980年，國(guó)務(wù)院便發(fā)文賦予城鄉(xiāng)醫(yī)生個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)的合法性。[10]其后，政府的各種法律法規(guī)確證了此種合法性。到2009年，新醫(yī)改意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展”的辦醫(yī)原則。其后，政府又不斷發(fā)文鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)。政府的一系列政策對(duì)于社會(huì)資本來(lái)講是利好的，但亦反過(guò)來(lái)說(shuō)明多年來(lái)我們的社會(huì)資本辦醫(yī)并沒(méi)有太多進(jìn)展，否則也就不需要政府不斷出臺(tái)政策鼓勵(lì)其辦醫(yī)了。

最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)亦說(shuō)明了這一點(diǎn)。表1顯示，至2014年，盡管民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量已占到醫(yī)院總量的48.52%，但無(wú)論是其所擁有的床位數(shù)、所雇用的衛(wèi)生技術(shù)人員、還是所提供的門(mén)診和住院服務(wù)，都只占總量的15%左右，即從二者所擁有的各種醫(yī)療資源及其所提供的診療服務(wù)上來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中仍具有無(wú)可撼動(dòng)的壟斷地位。

基于這一結(jié)構(gòu)性因素，我們就不難理解，為何老百姓對(duì)公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)并不滿(mǎn)意，但絕大多數(shù)人卻仍然將公立醫(yī)院作為自己就醫(yī)的首選。雖然我們不能在就診首選與信任之間畫(huà)上等號(hào)，且民眾目前對(duì)公立醫(yī)院亦有諸多疑慮，但這至少表明民眾對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的不信任度遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。這頗有幾分諷刺意味：沒(méi)有選擇的信任與其說(shuō)是信任，不如說(shuō)是無(wú)奈。這是民眾長(zhǎng)期在公立機(jī)構(gòu)“獨(dú)霸天下”的格局中所形成的就醫(yī)心態(tài)與行為模式，或許冠以“畸形信任”更為恰當(dāng)。而明白了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)這一基本的結(jié)構(gòu)格局，莆田系的所作所為也才能被更為準(zhǔn)確地理解。

莆田系的邊緣化生存

從現(xiàn)有的政策規(guī)定上來(lái)看，政府似乎并沒(méi)有意圖要對(duì)非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行限制，相反，政府鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)。但事實(shí)上，正如周其仁評(píng)論：“法律上沒(méi)有民間辦醫(yī)的限入或禁入的規(guī)定。從政策傾向看，動(dòng)員社會(huì)各種資源辦醫(yī)一再得到政府文件和主管部門(mén)的鼓勵(lì)?？墒菑慕Y(jié)果看，非政府、非公有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對(duì)數(shù)不多，增長(zhǎng)率不高，份額很小。這就是說(shuō)，對(duì)民間辦醫(yī)，雖然法律不禁、政策鼓勵(lì)，但實(shí)際結(jié)果就是不多”。[11]既然處處受限，多數(shù)民營(yíng)資本也只能尋找某些醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的“邊緣”或“空白”，在諸如皮膚病、性病、不孕不育、男科婦科、美容整形、腫瘤等這些“疑難雜癥”、“極難根治”與有“難言之隱”的專(zhuān)科上謀求生存與發(fā)展。如莆田系的祖師爺詹國(guó)團(tuán)就是靠賣(mài)皮膚病“秘方藥”發(fā)跡。這些專(zhuān)科是公立醫(yī)院原先不太愿意涉足的領(lǐng)域，所以才會(huì)拱手讓給莆田那些嗅覺(jué)靈敏的商人們。

非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但在準(zhǔn)入上遇到了巨大的阻礙，而且在被準(zhǔn)入之后也面臨著各種各樣的生存與發(fā)展困境。綜合來(lái)看，主要包括以下三點(diǎn)：

首先是由對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“營(yíng)利性”和“非營(yíng)利性”劃分帶來(lái)的稅收負(fù)擔(dān)差異。“非營(yíng)利機(jī)構(gòu)是一種禁止將其凈盈余分配給享有控制權(quán)的個(gè)人的組織”，這一特征亦被稱(chēng)為“不分配約束”。[12]2000年，國(guó)務(wù)院明確將非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)作為一種機(jī)構(gòu)概念引入醫(yī)療領(lǐng)域。由此，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性?xún)深?lèi)，后者被期望能夠發(fā)揮“主導(dǎo)”作用。同年開(kāi)始實(shí)施的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》規(guī)定了對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅，不按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項(xiàng)優(yōu)惠;而對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。倘若營(yíng)利性機(jī)構(gòu)將取得的收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，則自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)免征醫(yī)療服務(wù)收入營(yíng)業(yè)稅。[13]鑒于多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院都注冊(cè)為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，這種稅收負(fù)擔(dān)加重了其運(yùn)營(yíng)成本。對(duì)此，有課題組調(diào)研報(bào)告指出：“盡管?chē)?guó)內(nèi)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予多方面的稅收優(yōu)惠政策，而由于上述非營(yíng)利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)所有權(quán)方面的問(wèn)題，大多數(shù)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際上享受不到這些稅收優(yōu)惠。近年來(lái)，國(guó)家提出對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征營(yíng)業(yè)稅，但仍需按規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，且3年優(yōu)惠期屆滿(mǎn)后還需繳納房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車(chē)船使用稅，其他稅種、稅率等同于企業(yè)，稅負(fù)仍然偏重，影響到機(jī)構(gòu)的發(fā)展壯大。另外，國(guó)家規(guī)定科研和教學(xué)用品的進(jìn)口醫(yī)療器械可免征進(jìn)口關(guān)稅及增值稅，但由于絕大多數(shù)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是學(xué)校附屬醫(yī)院，因此也享受不到這一稅收優(yōu)惠政策?！盵14]

高稅負(fù)直接影響到非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存壓力。在沒(méi)有稅收優(yōu)惠、與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)的壓力下，民營(yíng)機(jī)構(gòu)不但難以提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上的優(yōu)惠以吸引病人就醫(yī)，而且不少醫(yī)院總是要在為數(shù)不多的“愿者上鉤”的病患身上盡量榨取錢(qián)財(cái)，甚至不惜使用坑蒙拐騙的手段，這就造成普通人對(duì)這些機(jī)構(gòu)的惡劣印象。

第二個(gè)障礙是醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋問(wèn)題。一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果被納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍，就意味著這家機(jī)構(gòu)能夠吸引一定的病流量和保證一定的服務(wù)量，也即有一定水平的營(yíng)業(yè)額。這是因?yàn)楸簧鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的病人到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)看病才能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，而到非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療服務(wù)就需要自費(fèi)。但非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)范圍并不容易。直到2010年底，國(guó)務(wù)院還特意發(fā)文鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)：“通知要求，對(duì)符合醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)定的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保障、衛(wèi)生和民政部門(mén)要將其納入醫(yī)保、生育、工傷等保險(xiǎn)范圍，并執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷(xiāo)政策。各地不得將投資主體性質(zhì)作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審核條件?！盵15]但政策實(shí)施的效果并不明顯。醫(yī)保覆蓋范圍對(duì)患者就醫(yī)形成了直接的約束，使之即使有心去民營(yíng)醫(yī)院，最后也只能望而卻步，除非他所渴求的療法只有民營(yíng)醫(yī)院才有，或者該種療法或藥物本來(lái)就不在醫(yī)保范圍之內(nèi)。

上述兩個(gè)不利因素共同造成了非公立機(jī)構(gòu)招聘不到足夠的醫(yī)生，而這反過(guò)來(lái)又加劇了非公立醫(yī)院的劣勢(shì)。一個(gè)醫(yī)院如果沒(méi)有好的醫(yī)務(wù)人員，也就不會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生吸引力。民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員往往出現(xiàn)“爺爺帶孫子”的情況，即主要由公立醫(yī)院退休醫(yī)師與剛畢業(yè)的年輕學(xué)生構(gòu)成。老醫(yī)生退休后發(fā)揮余熱，年輕學(xué)生則可能由于進(jìn)不了公立醫(yī)院才選擇到民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，而中間的骨干力量是缺失的。

綜上所述，民營(yíng)醫(yī)院在多個(gè)方面都被現(xiàn)有政策“歧視”，面臨諸多的制度性障礙。因此，民營(yíng)醫(yī)院要不就走高端路線(xiàn)，比如“和睦家”;要不就如莆田系，通過(guò)“生拉硬拽”、連蒙帶騙來(lái)求得生存。如此，我們也就不難理解在魏則西悲劇中莆田系的所作所為。其一，為何要采取科室承包的策略？盡管政府早已明令禁止公立醫(yī)院的科室承包，而且鼓勵(lì)民營(yíng)資本單獨(dú)開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其二，為何要通過(guò)各種手段營(yíng)銷(xiāo)自己？從最早期的在電線(xiàn)桿上貼廣告，到后來(lái)在報(bào)紙、電視上做廣告，再到互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代在百度競(jìng)價(jià)。事實(shí)上，兩個(gè)問(wèn)題都是因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)院目前無(wú)法同公立醫(yī)院展開(kāi)公平競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)論在準(zhǔn)入門(mén)檻、稅收待遇、醫(yī)保資格、設(shè)施配備還是人力資源方面，民營(yíng)醫(yī)院都處于劣勢(shì)地位。既然準(zhǔn)入這么麻煩，即使準(zhǔn)入后醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療設(shè)備也都無(wú)法對(duì)患者構(gòu)成有效吸引，那么廣而告之、積極營(yíng)銷(xiāo)是絕對(duì)必要的手段（而公立醫(yī)院基本不在意這些），“守株待兔”必然導(dǎo)致無(wú)法生存。而且，“背靠大樹(shù)好乘涼”，承包公立醫(yī)院的某些科室，既能省去準(zhǔn)入時(shí)打通各個(gè)行政部門(mén)的麻煩，亦能依托公立醫(yī)院所擁有的品牌效應(yīng)與“畸形信任”吸引患者，何樂(lè)而不為？由此，莆田系與武警北京二院就構(gòu)成了一種“共生關(guān)系”：醫(yī)院提供場(chǎng)地、聲譽(yù)甚至庇護(hù)，莆田系則向其輸送經(jīng)濟(jì)利益。

小結(jié)與討論

本文經(jīng)由魏則西悲劇的三個(gè)細(xì)節(jié)出發(fā)，剖析了以該事件為代表的類(lèi)似事件與相關(guān)現(xiàn)象背后的制度根源。就此事件，既有的公共輿論多集中在資本（無(wú)論是百度還是莆田系）的唯利是圖以及政府的監(jiān)管失職。筆者則跳出事件本身，著重從普通民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本格局兩方面來(lái)進(jìn)行反思。于普通民眾來(lái)說(shuō)，改革后，他們經(jīng)歷了醫(yī)療責(zé)任轉(zhuǎn)移的過(guò)程，原來(lái)單位承擔(dān)了相當(dāng)一部分醫(yī)療職責(zé)，但改革后，這些責(zé)任與義務(wù)——包括醫(yī)療花費(fèi)與就醫(yī)決策——逐漸轉(zhuǎn)嫁給了個(gè)體與家庭。這給普通患者帶來(lái)了巨大的人力、財(cái)力與心理負(fù)擔(dān)。因此我們看到，很多患者求助于百度，這大概是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代最為經(jīng)濟(jì)便捷的醫(yī)療服務(wù)的“入口”了（另一種常見(jiàn)入口是“關(guān)系”，但其中涉及復(fù)雜的人情、虧欠與回報(bào)的義務(wù)等，由此會(huì)給當(dāng)事人帶來(lái)新的負(fù)擔(dān)）。于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的格局而言，盡管非公有醫(yī)療執(zhí)業(yè)的合法化已近40年，且政府不斷發(fā)布政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，但目前民營(yíng)醫(yī)院仍處于一個(gè)“尷尬”的境地，其在準(zhǔn)入條件、稅收待遇、醫(yī)保資格、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員等方面都與公立醫(yī)院存在顯著差異。這源于政府對(duì)待公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院在事實(shí)上的不平等政策，由此構(gòu)成了民營(yíng)機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展的制度性障礙。最終，我們就看到了魏則西事件中莆田系的種種惡行：承包武警醫(yī)院的科室以獲得認(rèn)可度與患者的信任，進(jìn)行虛假宣傳與百度競(jìng)價(jià)以推銷(xiāo)自己，過(guò)度診療甚至虛假診療以賺取更多的經(jīng)濟(jì)收益，而將患者的利益甚至生命置于末位。

莆田系的民營(yíng)醫(yī)院“連蒙帶騙”求生存

筆者在此并不是認(rèn)為這些制度性障礙是造成莆田系毒瘤的唯一原因。但在筆者看來(lái)，制度性障礙是我們理解魏則西悲劇與莆田系惡行的一個(gè)不可忽視的因素。也因此，在尋找防止類(lèi)似悲劇再次發(fā)生的處方時(shí)，我們也應(yīng)該從政策與制度入手。我們目前醫(yī)療保障進(jìn)展迅速，民眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所緩解。但如果不改變目前的醫(yī)療服務(wù)遞送體系，不建立起行之有效的分級(jí)診療，不為民眾就醫(yī)提供恰當(dāng)?shù)娜肟谂c守門(mén)人，那么再多的醫(yī)保也無(wú)法填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)供給方的巨大胃口。而且，入口的缺失可能導(dǎo)致部分患者在就醫(yī)時(shí)“誤入歧途”，去到依靠欺騙患者謀生的所謂醫(yī)療服務(wù)提供者那里。更常見(jiàn)的情況是，患者無(wú)序就醫(yī)，不但給患者及其家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也造成了大量不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，政府正在推行的家庭醫(yī)生簽約制度就是一個(gè)努力的方向，是以家庭醫(yī)生替代百度醫(yī)生的重要嘗試。但是如何實(shí)施？如何使居民與家庭醫(yī)生簽約？更為重要的是，如何避免“簽而不約”？這取決于有沒(méi)有民眾信得過(guò)的家庭醫(yī)生。眾所周知，目前大部分“好醫(yī)生”都集中在大醫(yī)院。而短時(shí)間內(nèi)，我們亦不可能培養(yǎng)出大量?jī)?yōu)秀的家庭醫(yī)生。那么，我們何不在制度上松綁公立醫(yī)院事業(yè)單位人事體制對(duì)醫(yī)生職業(yè)的束縛，而讓部分好醫(yī)生自動(dòng)下沉到社區(qū)，或者自辦診所（如英國(guó)模式），成為家庭醫(yī)生而跟居民簽約、為他們提供全科服務(wù)呢？這就必須打破公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本格局，使民營(yíng)醫(yī)院與私人診所能夠真正發(fā)展。當(dāng)政府有效履行監(jiān)管職責(zé)，并對(duì)公立機(jī)構(gòu)與私立機(jī)構(gòu)一視同仁，一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)得以建立，魏則西悲劇就不會(huì)重演。

（本文系2015年度國(guó)家社科后期資助項(xiàng)目（15FSH007）、2014年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目（14YJC840040）和2014年度上海市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題（2014ESH001）的階段性成果）

（作者單位：華東師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展學(xué)院）

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