汪斐 呂建華

【摘要】 目的：探討胃鏡下組織黏合劑治療胃靜脈曲張的臨床價(jià)值。方法：對(duì)19例確診為門(mén)靜脈高壓并胃靜脈曲張的患者行胃鏡下組織黏合劑注射治療胃靜脈曲張，觀察止血效果、再出血率、并發(fā)癥及術(shù)后發(fā)熱的情況。結(jié)果：19例全部止血成功，術(shù)后2個(gè)月有效率84%，術(shù)后3個(gè)月有效率74%。術(shù)后疑似肺栓塞死亡1例，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)致死性大出血死亡2例。術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常及低于正常者術(shù)后發(fā)熱比例相當(dāng)。結(jié)論：胃靜脈曲張組織黏合劑注射止血療效肯定，近期止血療效顯著，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】 胃靜脈曲張； 組織黏合劑； 內(nèi)鏡治療

中圖分類(lèi)號(hào) R573 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0018-03

Effect Observation of Endoscopic Sclerotherapy of Gastric Varices by Tissue Adhesives/WANG Fei，LYU Jian-hua.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：18-20

【Abstract】 Objective：To study the clinical value of endoscopie tissue adhensive injection in the treatment of gastric varices.Method：Tissue adhesive injection under gastroscope was implemented on 19 cases of portal hypertension and gastric varices to treat gastric varices，the hemostatic effect，bleeding rate，complications and postoperative fever were observed.Result：The bleeding of all the 19 cases were successfully stopped.Besides，the effective rate after 2 months was 84%，and that after 3 months was 74%，with 1 case dying from suspected pulmonary embolism and 2 deaths from fatal hemorrhage after 2 months of the operation.Patients with preoperative normal leukocyte count had almost the same proportion to had a fever after the operation as those lower the normal.Conclusion：Gastric varices tissue adhesive injection has an affirmative effect on hemostasis，with obvious hemostatic curative effect in the short term.But the long-term curative effect still remains to be further evaluated.

【Key words】 Gastric varices； Tissue adhesive； Endoscopie treatment

First-authors address：Changde NO.1 Peoples Hospital，Changde 415000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.010

上消化道出血是常見(jiàn)并可危及生命的急癥，是導(dǎo)致住院與死亡的主要疾患之一[1]，而肝硬化合并上消化道出血是臨床最常見(jiàn)的危急癥，具有反復(fù)發(fā)作性[2]。對(duì)肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有較大影響的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)有胃鏡診療和出血程度等[3]。隨著內(nèi)鏡止血技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化門(mén)脈高壓性消化道出血的病死率明顯降低[4]。筆者所在醫(yī)院自2014年

7月-2015年5月對(duì)19例胃靜脈的患者注射組織黏合劑治療，對(duì)其效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月-2015年5月筆者所在科收治的19例經(jīng)內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療的胃靜脈曲張患者。19例患者中，男13例，女6例，年齡24～72歲，單純胃靜脈曲張2例，其余17例均合并不同程度食管靜脈曲張參。照Sain胃靜脈曲張分類(lèi)法將胃靜脈曲張分類(lèi)，19例患者中，GOV-Ⅰ型4例，GOV-Ⅱ型9例，GOV-Ⅲ型4例，IGV2例。所有患者術(shù)后均予以?shī)W曲肽靜脈泵入。

1.2 器械與方法

OlympusQ260電子胃鏡，組織膠為康派特醫(yī)用膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司），注射針為23G硬化劑注射針（德國(guó)MTW Endoskopie）。胃靜脈曲張組織膠注射時(shí)先于注射針內(nèi)注入50%葡萄糖排氣，根據(jù)曲張靜脈大小從較薄弱或有紅色征處進(jìn)針，采用“三明治法”注射，即“50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖”法，如曲張靜脈團(tuán)較大則分點(diǎn)注射。每注射1點(diǎn)換用1副注射針，以防組織膠阻塞針管，注射完畢后針頭縮進(jìn)針管內(nèi)，用針鞘頂推局部血管團(tuán)以判斷是否硬化完全，如局部仍質(zhì)軟，說(shuō)明組織膠不夠，予以適當(dāng)補(bǔ)注組織膠。合并重度食管靜脈曲張者，組織膠注射胃底靜脈團(tuán)后，再行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病例觀察術(shù)前WBC，術(shù)后有無(wú)發(fā)熱，觀察治療后1、2、3個(gè)月止血率，觀察再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況，同步觀察組織膠排膠情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2004年昆明胃靜脈曲張療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（1）顯效為團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)樗鳁l狀并縮小達(dá)50%以上或消失；有效為胃靜脈曲張有所縮小，但縮小不到50%。（2）活動(dòng)性出血的療效判定，術(shù)后72 h無(wú)新的出血證據(jù)，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

19例患者全部止血成功，止血率100%。所有患者1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)再出血，2例患者2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)致死性大出血，3例患者術(shù)后2個(gè)月后出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，大便隱血陽(yáng)性，予以抑酸、護(hù)胃及輸血等治療后好轉(zhuǎn)，大便隱血轉(zhuǎn)陰。

2.2 曲張靜脈改善有效率

術(shù)后2個(gè)月有效16例，有效率84%，術(shù)后3個(gè)月，有效14例，顯效2例，有效率74%，顯效率11%。

2.3 組織膠排膠及相關(guān)不良反應(yīng)

1例患者術(shù)后3小時(shí)后因呼吸衰竭死亡，考慮系組織膠致肺栓塞所至。1例患者術(shù)后3個(gè)月仍未排膠。其余17例均1個(gè)月內(nèi)逐漸排膠。術(shù)前WBC<4×109/L者9例，其中術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱者5例；術(shù)后WBC>4×109/L者9例，其中術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱者5例。出現(xiàn)術(shù)后腹痛者1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

胃靜脈曲張為門(mén)脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，其2年的出血發(fā)生率約25%[5]。胃靜脈曲張出血占靜脈曲張出血的20%～30%[6]。由于胃靜脈曲張的血流比食管靜脈快，血管團(tuán)比食管靜脈粗大，所以采用套扎術(shù)治療胃底靜脈曲張難以套扎血管團(tuán)，且套扎環(huán)脫落時(shí)易發(fā)生致死性大出血。因此，胃靜脈曲張首選內(nèi)鏡下組織黏合劑注射。組織黏合劑是一種水樣固化物，與血液接觸數(shù)秒后立刻發(fā)生聚合反應(yīng)，從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，從而堵塞靜脈腔達(dá)到止血作用[7]。

本組研究組織膠治療胃靜脈曲張止血率100%，3個(gè)月的總有效率84%，說(shuō)明該項(xiàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)胃靜脈曲張破裂出血可有效止血。其中2例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性大出血，可能與曲張靜脈團(tuán)血流壓力較高，血流速度快，組織膠注射量可能相對(duì)不足有關(guān)[8]，致排膠后大出血。其中1例術(shù)后3 h后呼吸衰竭死亡可能系肺栓塞所致，組織黏合劑最嚴(yán)重的并發(fā)癥是異位栓塞，肺栓塞最常見(jiàn)[9-10]，所以在行胃靜脈曲張組織膠注射前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行多層螺旋CT門(mén)靜脈及側(cè)支血管成像，但因該患者系急性出血的內(nèi)鏡下止血，故術(shù)前未行門(mén)靜脈系統(tǒng)CT血管成像了解是否存在較大分流通道。研究發(fā)現(xiàn)曲張靜脈血流速度越快，注射速度越慢，用量越大，越容易產(chǎn)生異位栓塞[11]。有學(xué)者認(rèn)為，50%葡萄糖聯(lián)合組織膠注射或硬化劑聯(lián)合組織膠注射比注射碘化油聯(lián)合組織膠注射的栓塞的發(fā)生率更低，但有待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

肝硬化患者免疫力低下，組織黏合劑注射過(guò)程中可能出現(xiàn)菌血癥，比較多見(jiàn)的是發(fā)熱、劍突下疼痛及膿毒癥等。本組中WBC正常者與WBC低于正常者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比例相當(dāng)（55%），說(shuō)明術(shù)后是否發(fā)熱與術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能關(guān)系不大，其發(fā)熱原因可能是異物入血或感染所致，適當(dāng)使用抗菌藥物及PPI抑酸后癥狀緩解。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)劍突下疼痛，予以止痛對(duì)癥等處理后好轉(zhuǎn)，分析原因可能進(jìn)針較深導(dǎo)致少量組織膠進(jìn)入黏膜下組織所致。

本研究結(jié)果認(rèn)為胃靜脈曲張組織黏合劑注射術(shù)止血療效肯定，尤其近期療效顯著，再出血率低，安全性較高，其遠(yuǎn)期療效尚在進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2015-10-20）