蘇志紅 曹海梅

【摘要】 目的：探討急性重癥胰腺炎的臨床護理方法。方法：選取2013年4月-2015年3月筆者所在科室收治的24例急性重癥胰腺炎患者，通過醫(yī)務人員精心護理，總結所采取的治療方法與護理措施。結果：通過細致的病情觀察和精心的綜合護理，康復出院22例，治愈率為91.67%。其中4例鼻膽管引流，6例胰腺周圍穿刺引流，12例因出現(xiàn)其他器官功能受損，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室行氣管插管及連續(xù)血液凈化治療，2例死亡，死亡率為8.33%。結論：細致的病情觀察，精心的綜合護理，有效的溝通指導可有效減少急性重癥胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生，提高急性重癥胰腺炎的治愈率。

【關鍵詞】 急性重癥； 胰腺炎； 護理

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0068-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.038

隨著人們生活、工作及飲食習慣的改變，近年來胰腺炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥。病情兇險、變化快，常迅速進展至多器官功能衰竭、愈后較差。筆者所在科室2013年

4月-2015年3月收治的急性重癥胰腺炎患者24例，將24例急性重癥胰腺炎護理體會進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年3月收治的急性重癥胰腺炎患者24例，所有患者均遵循中華醫(yī)學外科學會胰腺學組2014年制定的標準[1]，均確診急性重癥胰腺炎。其中男17例，女7例，年齡29～66歲，平均（41.0±3.2）歲；高脂血癥16例，膽源性胰腺炎7例，病因不清1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均為急性起病，常在飽餐和飲酒后發(fā)病，患者腹痛劇烈進行性加重，以中上腹和左上腹為主，并向腰背部放射。伴惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便、腹脹、腹肌緊張等癥狀。體查?？梢姴煌潭鹊母鼓ご碳ぐY，血尿淀粉酶顯著增高。

1.3 治療方法

所有患者一經(jīng)確診均立即予吸氧、心電監(jiān)測、禁食、胃腸減壓、導瀉、抗炎、糾正體液失衡和微循環(huán)障礙、營養(yǎng)支持治療、抑制胰酶分泌、解痙止痛等治療。必要時行胰腺周圍組織穿刺引流治療、鼻膽管引流術。出現(xiàn)多器官功能受損者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室行呼吸機輔助呼吸，連續(xù)血液凈化等治療。

1.4 護理方法

1.4.1 立即建立有效靜脈通路 入院后立即留置20G靜脈留置針，隨后行頸靜脈穿刺置管。頸靜脈穿刺置管優(yōu)點：（1）有利于入院后常規(guī)急診CT檢查前快速注射造影劑；（2）可避免因靜脈通路過小導致患者CT前被再次穿刺；（3）頸靜脈穿刺置管，有利于保證胰腺炎患者充足的靜脈補液量。（4）頸靜脈穿刺置管因局部縫針固定，降低導管脫管風險，同時由于穿刺部位位于頸部，給患者下床活動及更換衣物帶來方便。

1.4.2 密切觀察病情 （1）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測，密切監(jiān)測患者血氧飽和度、呼吸形態(tài)、血氣分析指標。若無休克，協(xié)助患者取半臥位，利于肺擴張；鼻導管吸氧2～3 L/min；保持呼吸道通暢，協(xié)助患者翻身、拍背、鼓勵患者深呼吸，指導患者有效咳嗽、咳痰；若患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難及缺氧癥狀，血氧飽和度明顯下降，動脈血氧分壓<60 mm Hg時，及時協(xié)助醫(yī)生予氣管插管或氣管切開，必要時予呼吸機輔助呼吸。（2）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、中心靜脈壓、監(jiān)測每小時尿量及尿比重，記錄24 h出入水量。若患者突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細速，血壓下降，少尿、無尿時，提示已發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生，做好搶救準備。（3）血液生化指標監(jiān)測，護士及時查看血鈣及血清淀粉酶結果回報，如有異常升高，及時報告醫(yī)生。（4）護理評估，護士通過評估患者精神狀態(tài)，疼痛程度，觸摸腹肌緊張度，判斷疾病嚴重程度。通過護士密切觀察病情，能第一時間發(fā)現(xiàn)病情惡化征象及時通知醫(yī)生，早期發(fā)現(xiàn)并及時診斷，早期治療干預，挽救患者生命。

1.4.3 心理護理 胰腺炎患者常腹痛劇烈、病程長、費用高、患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。重癥患者輸液時間長、留置胃管、腹痛、呼吸困難等不適的影響下，患者常常會出現(xiàn)急躁、挑剔、恐懼、悲觀等情緒，患者甚至不配合治療和護理。所以護士需耐心傾聽患者的訴說，理解其心情，穩(wěn)定其情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心宣教急性重癥胰腺炎的發(fā)病機制及可治愈性，使患者能客觀的認識自身疾病，爭取患者積極配合治療護理。同時與患者家屬進行交流，使其為患者的康復治療提供較好的環(huán)境，并給予患者安慰和鼓勵。

1.4.4 用藥的護理 胰腺炎治療一般包括抑酶、抗炎、補液等治療，且輸液時間長，常規(guī)應建立兩條輸液通路。護士應向患者做好心理護理，告知勻速、長時間輸液的重要性，以取得患者配合。生長抑素可有效減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌及胃酸的分泌，可有效預防和治療胰腺炎，治療消化道出血。因其在體內(nèi)的半衰期短，常規(guī)要求護士嚴格遵醫(yī)囑用微量泵控制輸液速度，且24 h維持用藥，方能保持有效的藥物濃度。胰腺炎患者禁食時間長，補液量大，對于老年患者及心功能差的患者，護士應嚴格控制輸液速度，避免患者發(fā)生心衰。

1.4.5 疼痛的護理 （1）禁食、胃腸減壓，以減少毒素對胰腺的刺激，減輕腹脹癥狀。（2）屈膝側臥位：囑患者屈膝側臥位，放松腹部肌肉緩解疼痛。避免衣服過緊。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者，加床欄，防止墜床；（3）解痙鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，如山莨膽堿，鎮(zhèn)痛不佳者遵醫(yī)囑予哌替啶、布桂嗪鎮(zhèn)痛治療，必要時4～8 h后重復使用。禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛。

1.4.6 高熱的護理 （1）密切監(jiān)測體溫，發(fā)熱時每1小時測體溫1次。>39℃時，遵醫(yī)囑予冰敷、醇浴，必要時可遵醫(yī)囑予柴胡、復方氨基比林、復方雙氯芬酸注射液等藥物降溫；（2）因發(fā)熱機體水分丟失增加，護士應嚴格遵醫(yī)囑予補液治療，避免水電解質(zhì)酸堿平衡失衡；（3）做好皮膚護理，因退熱過程中大量排汗，應及時予溫水擦浴、更換衣物、床單，并保持室內(nèi)通風；（4）做好口腔護理，每天口腔護理2～3次，避免口腔感染。

1.4.7 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 若患者病情穩(wěn)定，淀粉酶恢復正常，腸麻痹消除，早期經(jīng)螺旋型鼻腸管行腸內(nèi)高營養(yǎng)治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不但能滿足機體對營養(yǎng)的需求，還能維持腸道的完整性，避免長期腸外營養(yǎng)存在的導管感染與肝功能損害，長期禁食可使腸黏膜屏障功能減弱，發(fā)生腸道細菌和內(nèi)毒素移位的風險[2]。

1.4.7.1 空腸營養(yǎng)管及胃管的固定 管道刻度應標識清楚，保持膠布干燥、固定，膠布每日更換，每班交接班?？捎?M膠布剪成“工”字型固定于鼻翼上，“工”字型膠布有效固定，既可降低脫管風險，又可避免因過多膠布粘貼及小棉繩固定給患者造成的不適；建議醫(yī)生當患者病情允許時盡可能用小號硅膠胃管，可減輕患者上述不適[3]。護理人員給患者做好口腔護理，增加患者舒適度，并告知患者留置胃管及空腸營養(yǎng)管的重要性，使患者配合治療，降低脫管風險。

1.4.7.2 保持管道通暢 空腸營養(yǎng)管每班予0.9%溫鹽水沖洗、抽吸、避免堵塞。如需鼻飼藥片、必須將藥片充分研磨成粉末，用溫開水沖調(diào)后方可注入，鼻飼后充分沖管[4]。

1.4.7.3 控制營養(yǎng)滴注的速度及濃度 輸注營養(yǎng)液前2 d，常規(guī)輸注0.9%氯化鈉注射液500 ml，以20～30 ml/h的速度，用微泵控制勻速輸注。注意觀察患者輸注后腹部體征及有無惡心嘔吐等不適?；颊邿o不適方可輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，輸注速度可根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，常規(guī)由慢至快，由稀至稠，速度一般控制在20～80 ml/h，溫度以37°左右為宜[5]。

1.4.8 并發(fā)癥的預防和護理

1.4.8.1 感染 護士注意監(jiān)測患者體溫及白細胞計數(shù)變化，保持胰腺膿腫穿刺引流管，腹腔引流管等管道引流通暢。鼓勵患者多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加強口腔護理和尿道護理。預防口腔、尿道、肺部感染。由于長期大劑量抗生素的使用可導致真菌感染，可做血、尿、痰、引流液的真菌培養(yǎng)[6]。

1.4.8.2 出血 觀察患者血壓、心率等生命體征及有無腹痛劇烈等腹部體征變化。注意患者的排泄物、嘔吐物色澤。觀察腹腔引流管、胃管等引流液的顏色、形狀、量。如有出血立即遵醫(yī)囑給予止血藥物及護胃藥物。必要時協(xié)助醫(yī)生做好急診手術術前準備。

1.4.8.3 急性腎衰竭 詳細記錄每小時尿量，尿比重，記錄24 h出入水量。監(jiān)測患者血壓及中心靜脈壓。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應用利尿劑，必要時行血液透析。

1.5 健康指導

（1）介紹急性重癥胰腺炎的發(fā)病原因，指導患者胰腺炎控制后及時手術治療膽石癥。（2）指導患者胰腺炎急性期必須完全禁食。病情控制，癥狀緩解后可少量進食清淡、易消化飲食，如無脂蛋白流質(zhì)、果汁、青菜湯、米湯等。以后可逐漸改為低脂半流質(zhì)飲食。禁肥肉，禁辛辣刺激飲食，絕對禁飲酒、禁暴飲暴食、降低體重、降低血脂可有效降低胰腺炎的復發(fā)率。（3）指導患者適當運動，運動方式以散步、慢跑、打太極拳、騎自行車等有氧運動為宜。（4）定期復查，出院后定期復查，如出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇并伴有惡心、嘔吐等癥狀時，應及時來院就診，防止胰腺炎復發(fā)。

2 結果

本組22例患者康復出院，其中4例膽原性胰腺炎患者行內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術，6例患者行胰腺周圍穿刺引流治療，12例患者因出現(xiàn)其他器官功能受損，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室行氣管插管及連續(xù)血液凈化治療。2例患者死亡，其中1例死于多器官功能衰竭，1例死于休克。

3 討論

急性重癥胰腺炎病情兇險、并發(fā)癥多，患者出院時護士做好健康宣教，指導患者手術治療膽石癥，健康規(guī)律生活飲食習慣，禁飲酒、禁暴飲暴食、低脂飲食、有氧運動、控制體重做好預防工作對降低復發(fā)率非常有效。

患者積極治療的同時，護士應密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化預警，使疾病得到及時有效的治療是關鍵。嚴格飲食治療、加強胃腸減壓、抑制胰酶分泌，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可促進腸道功能恢復，防止菌群異位，提高患者對疾病的耐受力。早期建立有效靜脈通路，既利于有效補液又可避免患者遭受反復穿刺導致的痛苦。

綜上所述，精心的綜合護理，加強心理護理，通過談心、心理疏導、并進行有效的健康教育，有助于提高急性重癥胰腺炎的治愈率。

參考文獻

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（收稿日期：2015-10-13）