粟周華

【摘要】 目的：探討腎功能不全患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎功能的近期影響。方法：選擇2013年4月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的80例腎功能不全患者為研究對象，隨機(jī)分為A組40例，B組40例，A組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，B組實(shí)施微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對兩組患者手術(shù)后腎功能影響情況進(jìn)行分析比較。結(jié)果：術(shù)前兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)明顯變化，A組Scr指標(biāo)無變化，但是B組患者Scr指標(biāo)明顯上升，其余指標(biāo)均下降，且兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對兩組患者術(shù)后7 d的腎功能轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腎功能不全患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療安全性高，對腎功能不全患者的腎功能短期影響小，恢復(fù)快，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 微通道； 標(biāo)準(zhǔn)通道； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 腎功能不全

中圖分類號(hào) R691.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0128-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.071

腎功能不全是一種常見腎臟疾病，必須及時(shí)采取方案控制腎功能不全發(fā)展。腎結(jié)石合并腎功能不全是一種嚴(yán)重的腎臟疾病，兩者呈相互促進(jìn)、相互影響關(guān)系，為治療帶來更大的困難[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種對腎臟結(jié)石與輸尿管結(jié)石進(jìn)行治療的首選手段，但是在手術(shù)中對腎臟造成的損傷，才是臨床所關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是存在腎功能不全者，其腎臟損傷可能會(huì)更加明顯，術(shù)后腎功能轉(zhuǎn)歸情況，與患者術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道兩種術(shù)式，兩種術(shù)式對腎功能的影響尚無確切論證。以往有學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)通道可減少創(chuàng)傷，可起到腎功能保護(hù)作用。但是經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)通道雖然能減少腎實(shí)質(zhì)損傷，但是依然無法起到腎功能保護(hù)作用。本組研究對腎結(jié)石合并腎功能不全患者分別使用標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，對療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的80例腎功能不全患者為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)分為A組40例，B組40例，A組：男23例，女17例，年齡34～75歲，平均（51.6±7.1）歲；結(jié)石直徑2.0～6.4 cm，平均（4.1±1.2）cm；病程1個(gè)月～6年，平均（2.3±0.5）年。B組：男24例，女16例，年齡35～78歲，平均（52.3±7.5）歲；結(jié)石直徑2.1～6.6 cm，平均（4.2±1.3）cm；病程2個(gè)月～5年，平均（2.1±0.6）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)；18～80歲；簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血液疾病者；惡性腫瘤患者；妊娠期、哺乳期女性。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前做規(guī)檢查，對相關(guān)基礎(chǔ)疾病實(shí)施對癥治療。手術(shù)實(shí)施硬膜外麻醉，輸尿管插管后患者取俯臥位，經(jīng)超聲引導(dǎo)下實(shí)施穿刺，A組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)通道，采取氣壓彈道與超聲清石系統(tǒng)聯(lián)合作結(jié)石粉碎，隨后清除結(jié)石。B組實(shí)施微通道術(shù)式，穿刺完成后，見針芯退出，以斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器經(jīng)F8擴(kuò)張為F16，留置相應(yīng)工作鞘后，將F8～9輸尿管鏡置入，使用氣壓彈道碎石器擊碎結(jié)石，隨后將結(jié)石取出。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)前后的腎功能指標(biāo)進(jìn)行觀察，腎功能指標(biāo)包括：血清肌酐（Scr）、血鉀（K+）、尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血紅蛋白（Hb）、血清甲狀腺旁腺激素（iPTH）等。術(shù)后7 d對腎功能好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化等情況進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)明顯變化，A組Scr指標(biāo)無變化，但是B組患者Scr指標(biāo)明顯上升，其余指標(biāo)均下降，且兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后7 d腎功能轉(zhuǎn)歸情況

對兩組患者術(shù)后7d的腎功能轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種常見的結(jié)石類型，隨著結(jié)石不斷增長，會(huì)逐漸影響到腎功能，腎結(jié)石合并腎功能不全是嚴(yán)重的腎臟疾病，且大多數(shù)腎結(jié)石直徑較大，手術(shù)難度高[4]。同時(shí)，在手術(shù)操作過程中，極易產(chǎn)生腎功能損傷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后。文獻(xiàn)[5]顯示，結(jié)石合并腎功能不全大多為雙側(cè)結(jié)石，或者呈功能性、解剖性孤立腎，因多數(shù)為中老年人群，極易合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。

目前，針對泌尿系統(tǒng)結(jié)石，主要實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，包括微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道兩種術(shù)式。標(biāo)準(zhǔn)通道的工作通道較大，能實(shí)施超聲負(fù)壓吸引對結(jié)石進(jìn)行有效清除，也可通過三爪鉗將結(jié)石鉗取，結(jié)石清除率較高，且手術(shù)操作便捷，可縮短手術(shù)時(shí)間，控制術(shù)后感染及低壓灌注等[6]。同時(shí)，也有醫(yī)生擔(dān)心通道過大，會(huì)直接損傷腎實(shí)質(zhì)，引發(fā)出血、腎功能損傷加重等風(fēng)險(xiǎn)。微通道則擴(kuò)張少，通道較細(xì)，可減少對腎實(shí)質(zhì)的損傷，且經(jīng)碎石后，輸尿管鏡纖細(xì)，其可轉(zhuǎn)動(dòng)及擺動(dòng)范圍較寬，可使手術(shù)對大部分腎盞及腎盂進(jìn)行操作，能擴(kuò)展手術(shù)適應(yīng)證[7]。但是因腎輸尿管鏡腔道相對較小，實(shí)施沖洗時(shí)，阻力隨之增高，導(dǎo)致水流變慢。術(shù)中為保持術(shù)野清晰，大多選擇高壓灌洗做沖洗，導(dǎo)致取石率相對較低，也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。因兩種通道均有其優(yōu)劣之處，臨床對結(jié)石合并腎功能不全患者選擇哪種術(shù)式尚無確切定論。有學(xué)者認(rèn)為，對復(fù)雜結(jié)石或鹿角型結(jié)石，選擇標(biāo)準(zhǔn)通道安全性更高，而直徑較小或腎下盞結(jié)石，可選擇微通道實(shí)施手術(shù)[8]。本組研究顯示，兩組患者術(shù)后腎功能均有不同程度影響，但是A組的影響較小，能快速獲取滿意腎功能好轉(zhuǎn)效果，與以上研究結(jié)果一致。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎功能造成影響主要為通道會(huì)引發(fā)腎實(shí)質(zhì)損傷，術(shù)中灌注壓力也會(huì)導(dǎo)致腎臟濾過功能受損，可見，選擇一種損傷較小的通道，不僅利于術(shù)中取石，也需要減輕損傷。有學(xué)者動(dòng)物研究中，分別對白鼠建立微通道及標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微通道及標(biāo)準(zhǔn)通道對腎功能的影響均較小，而微通道在減少腎損傷方面并無明顯優(yōu)勢[9]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)通道在腎結(jié)石治療中，對腎功能并無明顯影響，其灌注壓損傷明顯較微通道??；微通道則會(huì)產(chǎn)生明顯灌注壓損傷，對腎功能會(huì)產(chǎn)生不良影響。但是腎功能損傷均會(huì)在短期內(nèi)恢復(fù)，本組研究結(jié)果與之相符。因此，實(shí)施經(jīng)皮腎取石術(shù)時(shí)，盡量選擇標(biāo)準(zhǔn)通道，雖然對腎實(shí)質(zhì)損傷較為明顯，但是術(shù)后均能在短期內(nèi)恢復(fù)，也能起到腎功能保護(hù)作用。特別是對于腎功能損傷較為嚴(yán)重患者，盡量保護(hù)腎功能，降低腎功能損傷，對改善預(yù)后具有重要意義。

綜合上述，微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎功能損傷均較小，但是標(biāo)準(zhǔn)通道可減少灌注壓損傷，可減少腎功能影響，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李守賓，招青，崔世芳，等.腎功能正常與腎功能不全患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對照研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（5）：481-483.

[2]王博涵，余虓，陳志強(qiáng)，等.慢性腎功能不全患者微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后的中期隨訪研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（4）：259-262.

[3]汪濤，汪海燕.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎功能不全患者近期腎功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，62（34）：24-25.

[4]仇宇，張川，祝青國，等.彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石[J].中國綜合臨床，2012，28（6）：604-606.

[5]余和恒.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血的影響因素及防治措施[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（7）：559-562.

[6]鄒曉峰，楊軍，張國璽，等.Clavien-Dindo系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥評(píng)估中的價(jià)值及危險(xiǎn)因素分析[J].中華泌尿外科雜志，2014，35（10）：739-744.

[7]范召應(yīng)，梁敏.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石108例臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（21）：117-119.

[8]陳良佑，朱再生，劉全啟，等.超聲引導(dǎo)下微造漏經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，22（1）：118-119.

[9]鐘辛，徐瑞權(quán)，鄒曉峰，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血影響因素的臨床分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014，3（4）：236-239.

（收稿日期：2015-10-14）