馮 磊，林 濤，車(chē)海江，劉 卓

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動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)高血壓腦出血病人的臨床價(jià)值

馮 磊，林 濤，車(chē)海江，劉 卓

目的 評(píng)估高血壓腦出血病人行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的88 例高血壓腦出血病人，按隨機(jī)分組原則，分成ICP監(jiān)測(cè)組(46例)和對(duì)照組(42例)，主要觀察兩組病人血腫擴(kuò)大和繼發(fā)腦出血事件的發(fā)生率，同時(shí)用格拉斯哥預(yù)后量表得分(GOS)評(píng)估病人發(fā)病后6個(gè)月所有病人的神經(jīng)功能狀況。結(jié)果 ICP監(jiān)測(cè)組血腫擴(kuò)大發(fā)生率為 32.6%，低于對(duì)照組的38.6%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；繼發(fā)腦疝的發(fā)生率為10.9%，低于對(duì)照組的20.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICP監(jiān)測(cè)組發(fā)病后6個(gè)月死亡率ICP組為6.5%，低于對(duì)照組的9.1%(P<0.05)；兩組病人神經(jīng)功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果 與臨床體征和放射性指標(biāo)比較，動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可能對(duì)高血壓腦出血病人更敏感，因此能早期預(yù)防腦疝形成。

高血壓腦出血；顱內(nèi)壓；血腫擴(kuò)大；腦疝

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)被廣泛用于嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷病人的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其用于高血壓腦出血病人還沒(méi)有嚴(yán)格的臨床評(píng)估[1]。目前，出血性中風(fēng)是死亡率最高的中風(fēng)亞型。血腫擴(kuò)大是早期神經(jīng)惡化的一種主要原因[2]。因此，在臨床工作中對(duì)血腫擴(kuò)大的早期預(yù)防和警惕是至關(guān)重要的。增加腦出血后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與繼發(fā)血腫擴(kuò)大、腦疝形成及更糟的神經(jīng)系統(tǒng)損害密切相關(guān)。顱內(nèi)壓的評(píng)估可以通過(guò)幾種方法，包括直接檢測(cè)和根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)間接評(píng)估。傳統(tǒng)上，臨床癥狀?lèi)夯瘧?yīng)提示復(fù)查計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT掃描)來(lái)評(píng)估是否需要必要的緊急神經(jīng)外科干預(yù)。然而，這可能是推遲或不夠準(zhǔn)確觀察病人的臨床特征。直接顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)允許早期監(jiān)測(cè)壓力升高變化，可以指導(dǎo)早期治療。很少有研究調(diào)查顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與高血壓腦出血神經(jīng)功能惡化之間的關(guān)系及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)早期血腫擴(kuò)大或腦疝的預(yù)測(cè)是否有用[1]。因此，本研究觀察連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)血腫擴(kuò)大的警告和高血壓腦出血后發(fā)生腦疝的潛在影響。評(píng)估高血壓腦出血病人行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓(intracranial-pressure monitoring，ICP)監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月—2015年10月在我科住院的高血壓腦出血病人88例，隨機(jī)分為ICP監(jiān)測(cè)組(46例)和對(duì)照組(42例)，收集病人一般臨床資料，包括性別、年齡、血壓、發(fā)病時(shí)間、確診時(shí)間、格拉哥昏迷量表(GOS)評(píng)分、出血部位及出血量等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均由高血壓引起的出血；②所有病人均無(wú)腦室內(nèi)出血和腦疝史；③所有病人均在腦出血發(fā)病后6 h入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾有腦血管病史；②口服抗凝藥物史；③經(jīng)螺旋CT掃描和核磁共振技術(shù)排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、淀粉樣出血等。

1.2 研究分組及方法 ICP監(jiān)測(cè)組病人經(jīng)歷了在全身麻醉下植入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，側(cè)腦室被選為腦室外部排水位置，腦脊液(CSF)從側(cè)腦室的前角排出，信息傳入顱內(nèi)壓傳感器，因此避免血腫發(fā)生[3]。顱內(nèi)壓測(cè)量被認(rèn)為是評(píng)估顱內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。兩組病人均給予常規(guī)臨床治療方法包括止血、降低血壓、利尿劑或甘露醇治療。在前3 d每8 h進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括瞳孔測(cè)試、肢體測(cè)試和反射測(cè)試，發(fā)病24 h后復(fù)查CT，只要沒(méi)有臨床惡化癥狀每24 h進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。若顱內(nèi)壓>25 mmHg，立即應(yīng)用甘露醇或利尿劑，排出腦脊液以降低大腦顱壓；否則，利尿劑是每8 h 一次使血漿滲透壓保持在280 mmol/L～320 mmol/L。如果顱內(nèi)壓仍>30 mmHg持續(xù)15 min或更長(zhǎng)時(shí)間，那么病人被要求接受CT掃描來(lái)評(píng)估血腫的進(jìn)展。對(duì)照組甘露醇的劑量是基于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生理測(cè)量決定的。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 研究開(kāi)始后的第1個(gè)月對(duì)主要結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，即血腫擴(kuò)大和腦疝的發(fā)生率。血腫擴(kuò)大的診斷：如果病人復(fù)查CT出現(xiàn)新的病變或原始病變?cè)黾印?5%即為血腫擴(kuò)大[5]。血腫體積是使用傳統(tǒng)的CT測(cè)量方法近似計(jì)算[6]。腦疝的診斷是大腦意識(shí)水平降低及格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分3分～8分以下，再加上一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大和對(duì)光反射消失[7]。發(fā)病后6個(gè)月使用格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)估神經(jīng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P<0.05差異具有顯著性。組間比較用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。格拉斯哥預(yù)后評(píng)估量表評(píng)分比較使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組病人年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、從發(fā)病到入院的時(shí)間、收縮壓、血腫的部位、血腫體積比較差異 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血腫擴(kuò)大和繼發(fā)性腦疝發(fā)生率比較 血腫擴(kuò)大在大多數(shù)病人發(fā)病后3 d～10 d被發(fā)現(xiàn)。血腫擴(kuò)大的發(fā)生率ICP監(jiān)測(cè)組為32.6%，對(duì)照組為38.6%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.717，P= 0.76)。但I(xiàn)CP監(jiān)測(cè)組只有10.9%的病人發(fā)生腦疝，對(duì)照組20.5%的病人發(fā)生腦疝，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.03)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組血腫擴(kuò)大和繼發(fā)性腦疝發(fā)生情況 例(%)

2.3 神經(jīng)功能比較 ICP監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組6個(gè)月的死亡率分別為6.5%和9.1%(P=0.04)。此外，兩組GOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.133，P=0.03)。詳見(jiàn)表3。

表3 ICP監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組6個(gè)月GOS評(píng)分比較 例

3 討 論

本研究中，ICP監(jiān)測(cè)組與對(duì)照組相比，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)繼發(fā)腦疝發(fā)病率更低。此外，經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病人比沒(méi)有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的神經(jīng)功能要好。這說(shuō)明在臨床實(shí)踐中，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)比通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和高血壓腦出血病人CT成像更具有優(yōu)越性。盡管顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不能直接減少腦疝的發(fā)生率，但顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病人似乎從醫(yī)務(wù)人員那里接受更多的重癥護(hù)理。此外，比起臨床體征所提示和放射檢查，根據(jù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓值可以更準(zhǔn)確和更及時(shí)調(diào)整藥物治療，如脫水、抗高血壓、止血控制。

血腫擴(kuò)大發(fā)生在高血壓腦出血的早期，隨后逐漸出現(xiàn)腦水腫的跡象[8]。顱內(nèi)血腫擴(kuò)大和水腫可能減少大腦內(nèi)容積導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加，并進(jìn)一步導(dǎo)致大腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙和減少腦灌注[9]。如果沒(méi)有及時(shí)治療，這可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能?chē)?yán)重惡化。因此，早期改良顱內(nèi)壓對(duì)增加出血性中風(fēng)病人是至關(guān)重要的。然而，很少有研究報(bào)道對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)變化及相關(guān)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)血腫擴(kuò)大和繼發(fā)腦疝之間關(guān)系的結(jié)果。血壓波動(dòng)、驟然升高等容易導(dǎo)致進(jìn)一步出血，形成血腫擴(kuò)大，這也將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。在這種情況下，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)允許早期預(yù)警這些病理變化。在臨床實(shí)踐中，如果顱內(nèi)壓>30 mmHg，持續(xù)至少15 min，病人應(yīng)立即接受腦脊液引流，緊急的CT掃描檢測(cè)早期血腫擴(kuò)大。血腫疏散后，顱內(nèi)壓在大多數(shù)病人將減少至<20 mmHg，在高血壓腦出血病人臨床康復(fù)中，顱內(nèi)壓是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子。

一些研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與增加醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)有關(guān)系，如顱內(nèi)感染和腦室出血[10]，特別是腦室內(nèi)出血，但本研究沒(méi)有出現(xiàn)這些情況。此外，本研究是一個(gè)單中心研究。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦室內(nèi)出血病人更有益。未來(lái)的研究需要比較顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與病人腦出血和腦室內(nèi)出血之間的影響。有許多研究支持使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性腦損傷的病人，但很少有研究可靠地評(píng)估其與高血壓腦出血病人的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示：ICP監(jiān)測(cè)組病人腦疝的發(fā)生率降低。此外，與那些沒(méi)有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的病人相比，ICP監(jiān)測(cè)組有更好的神經(jīng)功能。雖然我們的研究結(jié)果證明，基于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠改善神經(jīng)恢復(fù)的優(yōu)越性，但仍需要在未來(lái)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究的長(zhǎng)期隨訪中驗(yàn)證。

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(本文編輯郭懷印)

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引用信息：馮磊，林濤，車(chē)海江，等.動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)高血壓腦出血病人的臨床價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2321-2323.

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