金麗麗

（河南省洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院·471000）

小柴胡湯加減治療糖尿病的臨床觀察

金麗麗

（河南省洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院·471000）

目的：觀察小柴胡湯加減治療糖尿病的臨床療效。方法：將60例糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組。對(duì)照組予格列美脲聯(lián)合鹽酸二甲雙胍治療，治療組在此基礎(chǔ)上予小柴胡湯加減（柴胡、黃芩、半夏、黨參、炙甘草、 生姜、大棗等）治療，兩組均配合教育、飲食、運(yùn)動(dòng)療法，兩組連續(xù)治療4周。4周后觀察兩組臨床療效、血糖及糖化血紅蛋白等指標(biāo)。結(jié)果：兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c均較治療前下降，治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小柴胡湯聯(lián)合西藥降糖效果明顯，可緩解臨床癥狀，療效顯著，值得臨床推廣。

小柴胡湯 糖尿病 中醫(yī)藥療法

糖尿病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所導(dǎo)致的代謝性疾病，高血糖為其主要臨床表現(xiàn)。本病屬于中醫(yī)消渴范疇，病機(jī)論以“陰虛燥熱”，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，多從腎論治，以滋陰補(bǔ)腎為大法。據(jù)筆者臨床觀察很多糖尿病患者發(fā)病前均有不同程度的焦慮、緊張等不良情緒，與現(xiàn)代生活方式節(jié)奏快、壓力大，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。故筆者從肝論治，用小柴胡湯加減治療糖尿病，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

自2011年05月到2013年02月共收治糖尿病患者60例，均為本院門診及住院患者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，其中治療組男14例，女16例，平均年齡(51.73±5.98)歲，平均病程(4.23±1.49)年。對(duì)照組男12例，女18例，平均年齡(52.77±6.03)歲，平均病程(4.43±1.54)年。兩組在性別、年齡、病程及病情程度等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]，即糖尿病診斷是基于空腹(FPG)、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值(2hPG)。凡符合下述條件之一者可診斷為糖尿病。⑴糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol／L(200mg／d1)，⑵或FPG≥7.0mmol／ L(126mg／d1)，⑶或OGTT2hPG水平≥11.1mmol／L(200mg／d1)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“消渴”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]擬定：口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦，初起可“三多”癥狀不著。排除近一個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；排除合并嚴(yán)重的肝腎功能不全及妊娠期或哺乳期女性。

2　方法

2.1治療方法

對(duì)照組予口服格列美脲2mg，每天1次，早飯前服用，鹽酸二甲雙胍0.5g，一天兩次，早晚飯后服用。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予小柴胡湯加減。柴胡12g，黃芩9g，半夏6g，黨參10g，炙甘草6g，生姜6g，大棗2枚，白芍12g。伴見(jiàn)納差，胃脘痞脹、悶痛者加焦三仙、雞內(nèi)金、陳皮、厚樸等；伴見(jiàn)右脅部隱痛不適者加金錢草、大黃、雞內(nèi)金等；伴見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)者加天麻、鉤藤、梔子、夜交藤等；伴見(jiàn)神疲乏力、納少便溏者加黃芪、白術(shù)、山藥等；伴見(jiàn)頭暈、腰膝酸軟、視物不清、潮熱汗出者加生地、枸杞、山萸肉、丹皮等。以上諸藥水煎服，每日1劑，過(guò)濾取汁300mL，早晚分服。兩組治療期間均配合教育、飲食、運(yùn)動(dòng)療法，連續(xù)治療4周。4周后觀察兩組臨床療效、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白等變化。

2.2療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“消渴”的療效標(biāo)準(zhǔn)：⑴顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2h血糖下降至正常范圍；或空腹血糖及餐后2h血糖下降超過(guò)治療前的40%；糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過(guò)治療前的30%。⑵有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2h血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。⑶無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2h血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　治療結(jié)果

3.1兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療后，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床療效比較?。踤(%)］

3.2兩組患者治療前后FPG、2hPG、HbA1c變化情況

治療后，兩組患者FPG、2hPG、HbA1c等指標(biāo)較治療前均有改善，且治療組各指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后血糖、糖化血紅蛋白比較?。ā纒）

表2　兩組治療前后血糖、糖化血紅蛋白比較?。ā纒）

注：與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05。

組別時(shí)間FPG（mmol/l）2hPG（mmol/l）HbA1c（%）治療組治療前　10.25±1.3914.32±1.388.03±0.49治療后6.21±0.48△　9.09±0.57△　5.97±0.29△對(duì)照組治療前　10.28±1.3414.77±1.528.11±0.47治療后　7.　12±0.5510.21±1.066.71±0.49

4　討論

消渴之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五變》篇說(shuō)：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！焙笫泪t(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，把消渴分為上、中、下三消，認(rèn)為本病與肺、胃、腎密切相關(guān)，陰虛燥熱為其根本病機(jī)，傳統(tǒng)療法多從潤(rùn)肺、清胃、滋腎論治。然《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷?！弊钤缣岢隽讼逝c肝有關(guān)系?！秱摗分醒浴柏赎幹疄椴?，消渴……”。清代黃坤載在《四圣心源·消渴》中論“消渴者，足厥陰之為病也，厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火為表里”，并在《素問(wèn)微蘊(yùn)·消渴病》中提出：“消渴之病則獨(dú)責(zé)肝，而不責(zé)肺金”。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌とY起于何因》中指出：“消癥生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥?！睔v代醫(yī)家皆認(rèn)識(shí)到肝在消渴發(fā)病過(guò)程中占有重要地位。肝，將軍之官，厥陰之臟，主藏血，主疏泄，以血為本，以氣為用，喜條達(dá)，惡抑郁，在志為怒，為氣機(jī)升降之樞紐。當(dāng)五志過(guò)極，情志傷肝，肝失疏泄，久郁化火，灼傷陰津，上灼肺津，中消胃液，下耗腎水發(fā)為消渴。正如《靈樞·五變》篇說(shuō)：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪鳌D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。劉河間《三消論》說(shuō)：“此乃五志過(guò)極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志不遂，精神耗郁可引起腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，交感神經(jīng)興奮性增高，肝糖輸出增多，導(dǎo)致胰島細(xì)胞分泌胰島素減少，周而復(fù)始，糖尿病則由此而生[3]。由此可見(jiàn)情志失調(diào)是糖尿病發(fā)生的重要因素，肝與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

小柴胡湯是東漢張仲景《傷寒雜病論》中的名方，屬寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，和解之劑，以和解少陽(yáng)為主治。方中柴胡升陽(yáng)達(dá)表，散半表之邪為君藥，黃芩善清少陽(yáng)相火，清半里之邪為臣藥，一散一清，共解少陽(yáng)之邪。半夏和胃降逆，散結(jié)消痞，人參、甘草益胃生津，共為佐藥，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，為使藥。本方辛開、苦降、甘補(bǔ)，扶正祛邪，和少陽(yáng)之樞機(jī)，暢三焦之通道。李氏[3]善用柴胡劑治療消渴病，認(rèn)為小柴胡湯是柴胡劑的核心方劑，提出從肝論治應(yīng)貫穿糖尿病治療的始終，臨床應(yīng)用小柴胡湯加減治療糖尿病，療效滿意。朱氏[4]提出“少陽(yáng)通道”理論。認(rèn)為“少陽(yáng)”特別是少陽(yáng)三焦，可作為正氣來(lái)復(fù)和祛除邪氣之通道。若少陽(yáng)樞機(jī)不暢，陽(yáng)氣運(yùn)行規(guī)律被打亂，則導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)升降紊亂，從而成為疾病發(fā)生的重要因素。結(jié)合糖尿病的中醫(yī)病機(jī)及少陽(yáng)通道理論，少陽(yáng)氣機(jī)瘀滯、水道不通、血絡(luò)瘀阻的病機(jī)占重要地位，故應(yīng)用小柴胡湯打開少陽(yáng)通道，疏通三焦、宣通內(nèi)外、調(diào)暢氣機(jī)，使邪有祛路，諸癥得愈。裴氏[5]運(yùn)用加減小柴胡湯治療氣陰兩虛型2型糖尿病總有效率達(dá)90.0%，不僅降低患者血糖，而且在改善糖尿病臨床癥狀方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，效果顯著。同時(shí)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明[6]小柴胡湯能顯著降低2型糖尿病模型小鼠血糖，改善口服糖耐量，并降低血清胰島素水平，改善血脂紊亂，增加小鼠脂肪組織PPAR-r和Glut-4水平，增加外周組織對(duì)胰島素敏感性。

本研究中筆者結(jié)合患者發(fā)病特點(diǎn)及體質(zhì)因素，運(yùn)用小柴胡湯辨證加減治療糖尿病。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組FPG、2hPG、HbA1c及臨床癥狀的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究顯示，與單獨(dú)應(yīng)用西藥降糖藥相比，聯(lián)合應(yīng)用小柴胡湯不僅能更好的控制患者血糖，而且顯著改善患者臨床癥狀，彰顯中醫(yī)藥特色，值得臨床推廣。

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（2016-01-06收稿）