許燕，張建欣，焦金梅

護(hù)理學(xué)生失眠的認(rèn)知行為干預(yù)方案的構(gòu)建與初步驗(yàn)證

許燕，張建欣*，焦金梅

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

目的構(gòu)建護(hù)理學(xué)生失眠的認(rèn)知行為干預(yù)方案，并進(jìn)行初步驗(yàn)證。方法對(duì)失眠學(xué)生進(jìn)行心理干預(yù)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果形成了失眠的認(rèn)知行為干預(yù)方案，初步驗(yàn)證其具有可實(shí)施性。結(jié)論失眠的認(rèn)知行為干預(yù)方案可應(yīng)用于失眠者，并可幫助其提高睡眠質(zhì)量。

護(hù)理學(xué)生；失眠；認(rèn)知行為；干預(yù)方案

失眠可使人產(chǎn)生心情煩躁、易怒、注意力不集中、記憶困難、疲勞、焦慮和抑郁等癥狀[1]，對(duì)大學(xué)生而言，失眠嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響到正常學(xué)業(yè)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生普遍存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題，且嚴(yán)重程度高于正常人群[2]。而一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查顯示，由于醫(yī)學(xué)生所處的特殊環(huán)境，導(dǎo)致其出現(xiàn)更多的心理問(wèn)題，醫(yī)學(xué)生的失眠發(fā)生率高達(dá)28．5%～48．1%，大專(zhuān)學(xué)生的失眠發(fā)生率高于本科學(xué)生[3]。

認(rèn)知行為治療（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）是根據(jù)認(rèn)知過(guò)程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過(guò)認(rèn)知行為技術(shù)改變患者不良認(rèn)知的方法。CBT在認(rèn)知治療的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用行為治療中的一系列行為矯正技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于對(duì)失眠、心理異常等的治療。近期Espie等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，證實(shí)CBT可改善腫瘤患者的失眠情況，研究中認(rèn)知行為療法使失眠患者每晚平均減少了55分鐘的覺(jué)醒時(shí)間，在入睡時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)、睡眠效率方面也得到了明顯提高，并可改善患者的生活質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組也推薦使用認(rèn)知行為療法治療失眠[5]。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究以自愿報(bào)名的方式于在校高職護(hù)理學(xué)生中招募被試者，失眠的診斷以2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)失眠的定義為標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體包括：（1）入睡或維持睡眠困難或睡眠質(zhì)量差；（2）睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，至少持續(xù)1個(gè)月；（3）過(guò)度關(guān)注失眠問(wèn)題及其可能帶來(lái)的不良結(jié)果；（4）對(duì)睡眠質(zhì)量的不滿(mǎn)和（或）睡眠質(zhì)量給其帶來(lái)痛苦明顯干擾患者的日?；顒?dòng)。同時(shí)使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表，確定失眠的嚴(yán)重程度。于2015年3—4月在本校多媒體教室對(duì)參與干預(yù)的10名被試者進(jìn)行團(tuán)體干預(yù)。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方案的內(nèi)容本次干預(yù)采用的認(rèn)知行為療法包括：刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法。

（1）刺激控制療法。刺激控制是美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)可的治療失眠的一線行為干預(yù)措施[7]，該方法作為單一療法已被廣泛驗(yàn)證，并有可靠的臨床效果，其核心是限制清醒時(shí)躺在床上的時(shí)間和待在臥室或床上的行為。

（2）睡眠限制療法。為失眠的二線行為干預(yù)措施，是失眠的認(rèn)知行為治療的必要組成部分[8]，通過(guò)縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)力，以提高睡眠效率。根據(jù)被試者的睡眠日記將在床時(shí)間限制至其平均總睡眠時(shí)間。

（3）睡眠衛(wèi)生教育。這種干預(yù)措施并不被認(rèn)為是一種有效的“單一治療”[7]，但被視為是失眠的認(rèn)知行為治療的組成部分。治療包括為被試者提供手冊(cè)、與被試者一起學(xué)習(xí)條目和原理，共包括14個(gè)方面的內(nèi)容：睡到第二天能恢復(fù)精力即可；每天同一時(shí)刻起床；規(guī)律鍛煉；確保你的臥室舒適、無(wú)干擾；臥室夜間溫度適宜；規(guī)律進(jìn)餐，不空腹上床；夜間避免過(guò)度飲用飲料；減少所有咖啡類(lèi)產(chǎn)品的攝入；避免飲酒；避免吸煙；不把問(wèn)題帶到床上；不想方設(shè)法入睡；不看鬧鐘；避免白天打盹[9]。

（4）放松訓(xùn)練。放松療法主要有4種形式：漸進(jìn)性肌肉放松、腹式呼吸、自我訓(xùn)練法、意象訓(xùn)練。干預(yù)者應(yīng)選擇被試者最易學(xué)、與其覺(jué)醒表現(xiàn)形式相協(xié)調(diào)的訓(xùn)練方式。本次干預(yù)采用的是漸進(jìn)性肌肉放松法以減輕被試者骨骼肌的緊張[10]，促進(jìn)其睡眠。

（5）認(rèn)知治療。臨床雖沒(méi)有將認(rèn)知療法作為單一治療研究其有效性，但已將其作為綜合治療的一部分[11]，它在治療失眠中有明顯的作用，也是失眠的認(rèn)知行為治療的重要組成部分。失眠的認(rèn)知重建包括6個(gè)步驟：①計(jì)算被試者失眠的天數(shù)；②識(shí)別和記錄3～10個(gè)災(zāi)難性想法；③評(píng)估被試者災(zāi)難性想法的估計(jì)發(fā)生頻率；④確定被試者預(yù)期“災(zāi)難”真正發(fā)生的頻率；⑤討論被試者的估計(jì)與災(zāi)難性后果真正發(fā)生頻率的不匹配；⑥提供對(duì)災(zāi)難性想法的批判。

1.2.2干預(yù)的實(shí)施過(guò)程干預(yù)者為本研究者，并有課題組另外兩名成員輔助實(shí)施。每周1次，每次約1個(gè)小時(shí)，共5次。為方便被試者學(xué)習(xí)，為其提供失眠的認(rèn)知行為干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)、睡眠計(jì)劃記錄手冊(cè)和睡眠日記記錄本。具體安排如下。

（1）第一次干預(yù)：以晤談為主，主要內(nèi)容包括：①向被試者介紹自己、該項(xiàng)目的概況、失眠的表現(xiàn)及干預(yù)方法的概況、效果；②引導(dǎo)被試者，讓他們堅(jiān)持記錄睡眠日記；③與來(lái)訪者協(xié)商確定每周的治療時(shí)間。

（2）第二次干預(yù)：認(rèn)知行為療法干預(yù)，詳細(xì)流程包括：①總結(jié)和圖示睡眠日記，計(jì)算睡眠效率，并圖示每周平均值；討論在床時(shí)間和總睡眠時(shí)間的“不匹配”。②介紹失眠的行為治療（睡眠限制療法和刺激控制療法）的效果和具體措施。③睡眠衛(wèi)生教育。④調(diào)整睡眠計(jì)劃。

（3）第三次干預(yù)：認(rèn)知行為療法干預(yù)，詳細(xì)流程包括：①總結(jié)和圖示睡眠日記，確定被試者是否根據(jù)說(shuō)明遵守約定；②評(píng)估治療獲益和依從性；③調(diào)整睡眠計(jì)劃；④回顧失眠的行為治療和睡眠衛(wèi)生教育；⑤放松訓(xùn)練指導(dǎo)；⑥對(duì)負(fù)性睡眠信念采用認(rèn)知治療。

（4）第四次干預(yù)：鞏固治療方案，包括：①總結(jié)和圖示睡眠日記；②評(píng)估治療獲益和依從性；③調(diào)整睡眠計(jì)劃；④解決其他有關(guān)侵入性想法和負(fù)性睡眠信念的問(wèn)題。

（5）第五次干預(yù)：鞏固治療方案，預(yù)防復(fù)發(fā)，具體包括：①總結(jié)和圖示睡眠日記；②評(píng)估治療獲益和依從性；③討論。

1.2.3調(diào)查工具PSQI量表[12]是由匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士于1989年編制而成的，用于評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。PSQI共有7個(gè)維度，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙，每個(gè)維度按0～3分四級(jí)計(jì)分，累計(jì)各維度得分為PSQI總分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。7個(gè)維度的Cronbach'α系數(shù)為0．83，各維度與總分間的平均相關(guān)系數(shù)為0．58，各條目間的Cronbach'α系數(shù)為0．83。劉賢臣等于1996年將該量表譯成中文，并對(duì)該量表譯本的信度和效度進(jìn)行了驗(yàn)證。PSQI 7個(gè)維度的Cronbach'α系數(shù)為0．84，各維度與總分間的平均相關(guān)系數(shù)為0．72，各條目間的Cronbach'α系數(shù)為0．85。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件包輸入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較干預(yù)前與干預(yù)后失眠學(xué)生PSQI總分及各維度的得分情況。

2　結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入20名在校高職護(hù)理失眠學(xué)生，年齡（19．90± 0．57）歲。

2.2失眠學(xué)生干預(yù)前和干預(yù)后的PSQI得分情況（見(jiàn)表1）

項(xiàng)目睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙日間功能障礙PSQI總分干預(yù)前干預(yù)后t P 0．045**0．137**1．000**0．004**0．343**0．015**0．001**1．60±0．97 1．90±1．10 0．40±0．52 1．10±0．88 1．10±0．57 2．80±0．63 8．90±1．10 0．90±0．32 1．10±0．88 0．40±0．52 1．10±0．32 0．90±0．32 1．80±1．03 5．20±1．99 2．333 1．633 0．000 3．873 1．000 3．000 5．061

失眠學(xué)生在干預(yù)前后均未使用催眠藥物，因此催眠藥物維度的得分在干預(yù)前和干預(yù)后均為0分，表1中未列出。

3　討論

3.1認(rèn)知行為干預(yù)能全面改善失眠學(xué)生的睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，對(duì)失眠學(xué)生進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，可以有效降低其睡眠質(zhì)量、睡眠效率、日間功能障礙和PSQI總分的得分，干預(yù)前后得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明認(rèn)知行為干預(yù)可以提高失眠學(xué)生的睡眠質(zhì)量、睡眠效率，改善日間功能障礙，改善失眠狀況。

3.2學(xué)生對(duì)睡眠計(jì)劃的依從性影響治療效果

研究中發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生不能很好地按照指令調(diào)整自己的睡眠行為，非依從性的主要形式是想做但是做不到。對(duì)于這樣的問(wèn)題應(yīng)給予更多的認(rèn)知治療，讓被試者充分了解短期犧牲與長(zhǎng)期獲益之間的關(guān)系，以提高其依從性。

3.3不同的干預(yù)措施適用于不同的被試者

研究中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)失眠發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)的不同，應(yīng)采用不同的干預(yù)措施。對(duì)于入睡和睡眠維持困難的失眠者，應(yīng)進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，同時(shí)進(jìn)行睡眠限制治療和刺激控制治療[13]。對(duì)于以“不能放松”為特征和（或）伴多種軀體不適的失眠者，采用放松訓(xùn)練最合適。對(duì)于那些過(guò)分關(guān)注失眠的潛在影響的被試者，采用認(rèn)知治療最合適。

本研究所構(gòu)建的認(rèn)知行為干預(yù)方案能夠有效地改善失眠者的睡眠質(zhì)量，但也要根據(jù)失眠者的具體情況選擇適宜的措施，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)其自身的積極性，提高依從性，才能使干預(yù)起到更好的作用。

[1]Fernandez-M endoza J，Vela-Bueno A，Vgontzas A N，et al．Nighttime sleep and daytime functioning correlates of the insomniacomplaint in young adults[J]．Journl of Adolescence，2009，32（5）：1059-1074．

[2]Falavigna A，Bezerra M L，Tales AR，et al．Sleep disorders among undergraduate students in Southern Brazil[J]．Sleep Breath，2011，15（3）：519-524．

[3]格桑澤仁，劉力克，韓明，等．醫(yī)學(xué)生失眠情況及相關(guān)因素分析[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005（8）：882-884．

[4]Espie CA，F(xiàn)leming L，Cassidy J，et al．Randomized controlled clinical effectiveness trial of cognitive behavior therapy compared with treatmentas usual for persistent insomnia in patients with cancer[J]．JClin Oncol，2008（26）：4651-4658．

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組．中國(guó)成人失眠診斷與治療指南[J]．中華神經(jīng)科雜志，2012，45（7）：534-540．

[6]American Academy of Sleep Medicine．International Classification of Sleep Disorders：Diagnostic and Coding Manual[M]．Westchester I L：American Academy of Sleep Medicine，2005．

[7]Chesson AL，Anderson WM，Littner M，et al．Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia[J]．Sleep，1999，22（8）：1128-1133．

[8]Smith MT，Perlis ML，Giles DE，et al．Behavioral treatment vs pharmacotherapy for Insomnia-A comparativemetaanalyses[J]．American Journal of Psychiatry，2002（15）：5-11．

[9]帕里斯．失眠的認(rèn)知行為治療逐次訪談指南[M]．張斌，譯．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012．

[10]Lichstein KL，Riedel BW，W ilson NM，et al．Relaxation and sleep compression for late-life insomnia：a placebo-controlled trial[J]．JCon－sult Clin Psychol，2001（2）：227-239.

[11]Perlis ML，Sharpe M，Smith MT，et al.Behavioral treatment of insomnia：treatmentoutcome and the relevance ofmedical and psychiatricmorbidity[J].JBehav Med，2001，24（3）：281-296.

[12]戴曉陽(yáng).常用心理評(píng)估量表手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

[13]Bootzin RR，Epstein D，Ward JM.Case Studies in Insomnia[M].New York：Plenum Press，1991.

（*通訊作者：張建欣）

R195

B

1671-1246（2016）20-0136-03