胡文軍 鄭楠 潘君玲

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院介入科，廣東東莞523900

超聲引導(dǎo)與數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道的比較研究

胡文軍 鄭楠 潘君玲

廣東省東莞市第五人民醫(yī)院介入科，廣東東莞523900

目的比較兩種不同穿刺方法在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道中的應(yīng)用效果。方法回顧分析2014年4月～2015年10月東莞市第五人民醫(yī)院收治的38例肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，20例超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)（PTCD）建立術(shù)前取石通道為A組，18例數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)PTCD建立術(shù)前取石通道為B組。對兩組不同影像引導(dǎo)方法的膽管穿刺準(zhǔn)確性、總穿刺時間、PTCD置管成功率、置管術(shù)時間、介入醫(yī)師及患者受X線輻射劑量、穿刺路徑合理性、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石取凈率等指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果A組在膽管穿刺準(zhǔn)確性、總穿刺時間、并發(fā)癥發(fā)生率、介入醫(yī)師及患者受X線輻射暴露劑量方面優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組在PTCD置管成功率、置管術(shù)時間、穿刺路徑合理性、結(jié)石取凈率方面優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道中，超聲與DSA兩種引導(dǎo)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。兩者相互配合使用可使經(jīng)皮肝膽道鏡（PTCs）術(shù)通道建立更安全、高效。

數(shù)字減影血管造影；經(jīng)皮肝膽道鏡；肝膽管結(jié)石；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流

肝膽管結(jié)石發(fā)病率高，因肝內(nèi)膽管樹結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分支多且變異較大，遠(yuǎn)段管徑細(xì)小等原因使傳統(tǒng)手術(shù)的取石方法和途徑均受到很大的制＜，往往導(dǎo)致結(jié)石殘留；而傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，且常需多次手術(shù)，療效不令人滿意。隨著經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和成熟推廣，為肝膽外科開辟了一條嶄新的治療途徑，并取得良好療效，該技術(shù)具有簡單、安全、有效及微創(chuàng)特點(diǎn)［1-2］。使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石，術(shù)前需要經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）建立取石通道，而該過程的實(shí)現(xiàn)極大依賴于影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展。目前就不同影像學(xué)技術(shù)如何有效、精確建立取石通道已有相關(guān)報(bào)道［3-5］，而關(guān)于多種影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合引導(dǎo)的優(yōu)勢研究仍相對少。筆者對超聲引導(dǎo)與數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道應(yīng)用進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月～2015年10月東莞市第五人民醫(yī)院肝膽外科收治的38例肝膽管結(jié)石的患者，CT、MR或超聲提示肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管結(jié)石，所有患者均合并有不同程度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，擬行PTCS取石術(shù)。術(shù)前建立取石通道，按不同穿刺引導(dǎo)方法患者被分為兩組，A組（20例）由超聲引導(dǎo)下PTCD建立取石通道，B組（18例）由DSA引導(dǎo)下PTCD建立取石通道。兩組患者性別、年齡、體重和病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

1.2.1 穿刺引導(dǎo)應(yīng)用的設(shè)備A組：阿洛卡-α10及SSD-3500彩色多普勒超聲診斷儀（含9133的穿刺探頭及引導(dǎo)支架）進(jìn)行超聲引導(dǎo)。B組：血管造影機(jī)為西門子Allura Xper平板數(shù)字減影X線機(jī)（DSA，管電流12mA，管電壓75 kV）。

1.2.2 超聲引導(dǎo)方法患者平臥于超聲檢查床上右上肢向上向外展。劍突下或右側(cè)季肋部常規(guī)消毒、鋪巾在彩色多普勒超聲實(shí)時定位下選擇擴(kuò)張明顯的膽管為穿剌點(diǎn)，注意避開肋膈角、肺組織、肋骨和血管。穿刺點(diǎn)給予利多卡因局部浸潤麻醉，PTC針置于引導(dǎo)支架側(cè)方的槽內(nèi)，在實(shí)時彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，超聲確定針穿刺到位后，拔出針芯，注射器帶負(fù)壓抽出膽汁，將導(dǎo)絲經(jīng)針進(jìn)入擴(kuò)張目標(biāo)膽管內(nèi)，緩慢退出穿刺針的同時向前送導(dǎo)絲，切開穿刺點(diǎn)皮膚，擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)張，退出擴(kuò)張器，將引流管經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入擴(kuò)張的目標(biāo)膽管。

1.2.3 DSA引導(dǎo)方法在DSA引導(dǎo)下行膽管穿刺術(shù)，穿刺部位位于腋中線肋間，穿刺點(diǎn)參考術(shù)前增強(qiáng)CT所示擴(kuò)張膽管最明顯的層面確定，穿刺前計(jì)算穿刺角度及深度；在DSA透視下觀察肋膈角位置，調(diào)整穿刺點(diǎn)的高低、方向及進(jìn)針深度。按上述選定的穿刺點(diǎn)局部麻醉，在DSA透視下進(jìn)針，有落空感時，拔出針芯，若有膽汁流出，提示穿中膽管，注入造影劑行PTC，證實(shí)穿刺肝內(nèi)膽管成功，清晰顯示膽管樹影像。分析穿中的膽道通道的合理性，如果通道合理隨即引入導(dǎo)絲，如果通道不合理，另外選擇目標(biāo)膽管，重新穿刺建立新通道（圖1）。隨后引入超滑導(dǎo)絲并置入膽道引流管，抽出膽汁視為穿刺成功；如穿刺未抽出膽汁，退針至皮下并請輕微改變方向再行穿刺，若穿刺5次仍未抽出膽汁即停止操作。

圖1 數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)絲經(jīng)切開的皮膚安全進(jìn)入合適的膽管，該過程所需時間為總穿刺時間。分別記錄超聲和DSA兩種引導(dǎo)方法膽管穿刺的準(zhǔn)確性、穿刺次數(shù)、總穿刺時間、PTCD置管成功率、置管術(shù)的時間、介入醫(yī)師及患者受X線輻射暴露劑量、穿刺路徑合理性、結(jié)石取凈率及并發(fā)癥發(fā)生率（膽道出血、膽汁漏等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組膽管穿刺準(zhǔn)確性（1次穿刺成功率）高于B組，經(jīng)2次穿刺不成功者A組1例，B組3例，經(jīng)與家屬討論后暫時放棄穿刺引流治療。B組的PTCD置管成功率及結(jié)石取凈率高于A組（P＜0.05或P＜0.01）；其中A組5例在超聲引導(dǎo)下穿刺失敗后再經(jīng)X線透視下行PTC引導(dǎo)置管成功；B組DSA引導(dǎo)下PTCD成功者17例，僅1例未成功，原因是患者在X線透視時配合度欠佳，體位頻繁變動導(dǎo)致肝表面針道與體表針道發(fā)生錯位，導(dǎo)管不宜沿彎折的導(dǎo)絲置入。行PTCS取石后外科醫(yī)師對取石路徑的評價：穿刺路徑合理性方面B組優(yōu)于A組（P＜0.01）。A組的總穿刺時間、穿刺次數(shù)和患者受輻射劑量均少于B組（P＜0.01），B組的置管術(shù)的時間少于A組（P＜0.05）。A組發(fā)生膽汁性腹膜炎1例，無發(fā)生膽道出血病例，B組穿刺后出現(xiàn)膽道出血2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各觀察指標(biāo)比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的基本原則是清除病灶，解除梗阻和通暢引流。最大限度地清除病灶是手術(shù)重要目標(biāo)，然而臨床上肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石病例常伴有膽管炎性改變繼發(fā)纖維瘢痕增生，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管狹窄，手術(shù)中結(jié)石難于取盡，術(shù)后結(jié)石易殘留，復(fù)發(fā)快。據(jù)目前報(bào)道，即使手術(shù)方式不斷改進(jìn)，仍有30%的結(jié)石殘留和70%的復(fù)發(fā)率［6］，而PTCS技術(shù)的應(yīng)用結(jié)石復(fù)發(fā)率降低至10%～30%［7-9］。PTCS技術(shù)以術(shù)前PTCD簡單、有效建立治療通道為特點(diǎn)，主要應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其對多次行膽道手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種安全、創(chuàng)傷小、有效且易重復(fù)的治療方法；學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多次手術(shù)特別是包括ROUX-Y膽腸內(nèi)引流術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者，較其他內(nèi)鏡技術(shù)，PTCS能充分顯示其優(yōu)越性［10］。

穿刺路徑的設(shè)計(jì)及穿刺針的位置判斷是PTCD建立取石通道的關(guān)鍵。超聲及X線透視對穿刺的引導(dǎo)各有特色和優(yōu)勢。DSA引導(dǎo)下PTCD術(shù)已在臨床應(yīng)用多年，但存在較大的缺點(diǎn)：①由于無法獲取組織結(jié)構(gòu)信息，僅憑借穿刺者的經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，由于無法準(zhǔn)確判斷穿刺針和周圍組織器官的關(guān)系，常易誤傷血管；②由于缺乏解剖學(xué)信息，無法在術(shù)前選擇最佳的穿刺路徑，只能穿刺過程中調(diào)整穿刺路徑而導(dǎo)致多次穿刺、穿刺時間較長，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高［11］。相對于DSA而言，彩色超聲能辨別肝內(nèi)及肝周結(jié)構(gòu)的信息和位置關(guān)系，不僅準(zhǔn)確了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況和狹窄部位，在穿刺術(shù)中避開腹腔內(nèi)臟器，同時能實(shí)時動態(tài)地監(jiān)視針尖移動過程，且在CDFI監(jiān)視下可以避開靶區(qū)附近重要的血管，準(zhǔn)確地將穿刺針引入膽管。另外，超聲配有定位器及導(dǎo)向器，在穿刺時能測定穿刺深度及控制穿刺的方向使穿刺針能迅速準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)膽管內(nèi)，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。本組單獨(dú)在超聲引導(dǎo)下行PTCD術(shù)1次或2次穿刺成功率高達(dá)95%，高于DSA引導(dǎo)（72.2%）（P＜0.01）；本研究證實(shí)超聲引導(dǎo)PTCD操作簡便且對操作者和患者無輻射損害，是一種安全、準(zhǔn)確和高效的技術(shù)。另外，筆者認(rèn)為術(shù)前MSCT檢查有助于PTCD術(shù)的進(jìn)行，CT圖像能明確顯示目標(biāo)膽管位置信息，確定目標(biāo)膽管與劍突、肋緣的對應(yīng)關(guān)系和距離而確定最佳穿刺部位、穿刺點(diǎn)及穿刺方向、深度；以往有學(xué)者采用MSCT引導(dǎo)下行PTCS術(shù)也取得良好的效果［12］。本研究將彩色超聲應(yīng)用于PTCD穿刺引導(dǎo)與DSA引導(dǎo)法相比提高了首次穿刺成功率，縮短了穿刺總時間，降低X線輻射暴露劑量甚至避兔了輻射暴露；相關(guān)指標(biāo)的差異在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者認(rèn)為實(shí)時彩超引導(dǎo)下行PTCD術(shù)最大的優(yōu)勢在于能多角度分析穿刺路徑，可設(shè)計(jì)穿刺最安全的進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路線；穿刺時實(shí)時導(dǎo)航，可監(jiān)控實(shí)際進(jìn)針路線與設(shè)計(jì)路線的吻合度，提高穿刺安全性和成功率，與以往的研究具有高度一致性［13-15］。

PTCD主要的并發(fā)癥為膽道出血，其發(fā)生率為2.5%～15%［16］，主要原因是穿刺時肝內(nèi)血管受損并與膽道形成漏所致。本研究中B組經(jīng)DSA引導(dǎo)下膽管穿刺，有2例出現(xiàn)膽道出血。A組未見膽道出血病例。分析兩組差異的原因是A組在穿刺中彩超實(shí)時監(jiān)控，可精確定位并最大限度地避開鄰近血管。而B組缺乏實(shí)時精確定位，穿刺準(zhǔn)確度低于A組，穿刺次數(shù)相應(yīng)增加，也增加了肝內(nèi)血管損傷的概率進(jìn)而出現(xiàn)膽道出血。

本研究顯示超聲在引導(dǎo)置管方面不如DSA引導(dǎo)方便、安全、快捷。超聲僅能單切面顯示膽管，不能全面立體顯示肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管，尤其對下位膽管及膽道結(jié)石病變顯示率不如DSA高，在有些病例的應(yīng)用中受限制且引導(dǎo)效果不佳。超聲引導(dǎo)下，如果置管過程中引流管偏離了探查切面，就無法顯示引流管，即使引流管位于掃查的切面內(nèi)也無法清晰顯示管端的位置及整條引流管在膽管內(nèi)的走行情況。DSA與超聲相比不受胃腸氣、肺野氣體及肋骨等因素的綜合影響，能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)絲、導(dǎo)管的走行。注入造影劑后更能一覽肝內(nèi)、外膽管全貌，清晰顯示膽汁的排泄走行，判斷引流管留置的深度和位置。特別是置管時可讓患者屏氣，在X線透視時下保證肝表面針道與體表針道無明顯錯位、導(dǎo)絲無明顯彎折，將導(dǎo)管沿的走行平順的導(dǎo)絲置入；同時導(dǎo)絲和導(dǎo)管在膽道走行的全過程都可以在X線監(jiān)視下實(shí)時動態(tài)清晰顯示，直觀性強(qiáng)，提高置管成功率，減少置管時間和并發(fā)癥的發(fā)生［17-19］。

在本研究中A組結(jié)石取凈率低于B組，行PTCS取石后外科醫(yī)師認(rèn)為B組的取石通道更加合理，更加有利于硬質(zhì)膽道鏡取石。DSA引導(dǎo)下PTC注入造影劑后膽管樹顯影，更能一覽肝內(nèi)、外膽管全貌，判斷結(jié)石的分布及位置情況。以取石為目的，可以初步整體分析穿刺膽管是否合理及擬定引流管置入的目標(biāo)位置；若穿中的膽管不利于取石，可以分析膽道走行及結(jié)石的位置，重新規(guī)劃穿刺的目標(biāo)膽管及取石的路徑；同時膽道造影后膽管顯影，也有利于置管，實(shí)時判斷引流管的深度和位置，在DSA實(shí)時監(jiān)視下置引流管至取石的目標(biāo)位置，建立合理的取石通道，為提高結(jié)石取凈率打下基礎(chǔ)。超聲有時即使順利置入了引流管，取石手術(shù)時硬質(zhì)膽道鏡卻無法到達(dá)結(jié)石所在的膽管內(nèi)，導(dǎo)致取石失敗，原因在于超聲是斷層顯像，無法顯示膽道全貌，加上膽道走行迂曲及慢性膽管炎后有膽道狹窄存在，無法簡單快捷地找到較合理的取石路徑。

在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道中，超聲與DSA兩種影像引導(dǎo)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)［5，8，12-16，20-21］。因而，如果二者能相互配合使用，自發(fā)揮優(yōu)勢、揚(yáng)長避短，可能使PTCS術(shù)通道建立更快捷、安全、高效，這也是以后課題的下一步研究方向。隨著設(shè)備的更新及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，超聲與DSA聯(lián)合引導(dǎo)必將在經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石術(shù)前建立通道中發(fā)揮出更大的臨床價值。

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Com parative study of ultrasound guided and digital subtraction angiography guided percutaneous transhepatic cholangial drainage before treating percutaneous transhepatic cholangioscopy for hepatolithiasis

HUWenjun ZHENG Nan PAN Junling
Department of Invasive，the Fifth People's Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China

Objective To compare two different puncture guided methods on establishing channel before treating percutaneous transhepatic cholangioscopy（PTCS）for the hepatolithiasis.M ethods The clinical data of 38 patientswith hepatolith in Fifth People's Hospital of Dongguan City from April 2014 to October 2015 were retrospectively analyzed.20 cases using ultrasound guided percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）for establishing preoperative lithotomy channelwere as group A，18 cases using DSA guided PTCD for establishing preoperative lithotomy channelwere as group B.The indexes of two groups in bile duct puncture accuracy，total puncture time，success rate of placing the biliary drainage catheter，amount of time of place the biliary drainage catheter，X-ray radiation dose，puncture path rationality，the incidence of complications，stone take net rate were compared and analyzed.Results Bile duct puncture accuracy，total puncture time，X-ray radiation dose，the incidence of complications in group A was better than those in group B，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The success rate of placing the biliary drainage catheter，the amount of time of place the biliary drainage catheter，puncture path rationality，stone take net rate in group B was better than those in group A，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.Conclusion On establishing channel before treating percutaneous transhepatic cholangioscopy for the hepatolithiasis，both of two different guidedmethods（ultrasound and DSA）have its own advantages and disadvantages.they can cooperatewith each other，itmaymake establishing channel for PTCSmore efficient and safe.

DSA；Percutaneous transhepatic choledocoscope；Hepatolithiasis；Percutaneous transhepatic cholangial drainage

R657.42

A

1673-7210（2016）05（a）-0109-05

2015-12-28本文編輯：蘇暢）

胡文軍（1975.5-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：介入治療。