杭嘉敏 寧亞利

西安市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安710021

“辨證施穴”康復(fù)對持續(xù)性植物狀態(tài)患者促醒作用的研究

杭嘉敏 寧亞利▲

西安市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安710021

目的探討辨證施穴康復(fù)對持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）患者的促醒作用。方法選取2014年1月~2015年6月西安市中醫(yī)醫(yī)院及西安中醫(yī)腦病醫(yī)院收治的60例PVS患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者均采用常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理，共進(jìn)行3個療程。觀察并比較兩組患者蘇醒率堯蘇醒時間堯PVS及日常生活活動能力（ADL）評分。結(jié)果經(jīng)3個療程后，觀察組患者蘇醒率較高，蘇醒時間縮短，總有效率增高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者隨著療程增加，PVS堯ADL評分逐漸提高，尤以觀察組提高更為明顯（P<0.05）；觀察組患者在1堯2堯3個療程時，PVS堯ADL評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論P(yáng)VS患者采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理可有助于患者病情改善，促進(jìn)意識恢復(fù)，提高療效。

持續(xù)性植物狀態(tài)；辨證；穴位按摩；康復(fù)；護(hù)理；促醒

持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）是大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能并持續(xù)達(dá)1個月以上，是一種以患者睜眼，貌似覺醒而無意識活動為主要特點(diǎn)的特殊類型的意識障礙[1-2]。重度顱腦損傷堯腦出血堯腦梗死堯一氧化碳中毒腦病堯電擊傷等均可導(dǎo)致持續(xù)性植物狀態(tài)發(fā)生[3-5]。目前臨床上尚缺乏積極堯有效堯主動治療及護(hù)理持續(xù)性植物狀態(tài)的方法，且其預(yù)后差，死亡率高。為使患者最大限度地恢復(fù)意識，盡早覺醒，改善預(yù)后，本研究對PVS患者在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理，旨在探索PVS的有效護(hù)理方法，現(xiàn)報道如下；

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月~2015年6月西安市中醫(yī)醫(yī)院及西安中醫(yī)腦病醫(yī)院收治的60例PVS患者，其中，男36例，女24例；年齡21耀68歲，平均（43.5依3.6）歲；昏迷時間均>1個月；致病原因；顱腦損傷43例，腦出血9例，腦梗死5例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后3例。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男17例，女13例；年齡20耀68歲，平均（42.7依3.8）歲；致病原因；顱腦損傷20例，腦出血5例，腦梗死3例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后2例。對照組中，男19例，女11例；年齡20耀67歲，平均（44.2依3.5）歲；致病原因；顱腦損傷23例，腦出血4例，腦梗死2例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后1例。兩組患者在性別堯年齡堯致病原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年南京會議制訂的PVS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行診斷；①認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；于保持自主呼吸和血壓；盂有睡眠堯覺醒周期；榆無理解和語言表達(dá)能力；虞能自動睜眼或在刺激下睜眼；愚可有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動；輿丘腦下部及腦干功能基本保存；余植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①代謝性堯變性堯發(fā)育性疾病引起PVS者；于合并心血管堯肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；盂病情危重，難以對方案的有效性和安全性做出確切評價者。

1.4 方法

兩組患者均采用常規(guī)藥物治療和護(hù)理，如抗感染，中樞神經(jīng)興奮，改善微循環(huán)，保持最佳營養(yǎng)，注意水堯電解質(zhì)平衡，良好的生活基礎(chǔ)護(hù)理及防止各種并發(fā)癥等措施。觀察組在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理。其具體措施為；

1.4.1 辨證施穴按摩對于氣虛血瘀堯腦竅閉塞患者，選用神庭堯本神堯人中堯涌泉堯百會堯四神聰堯印堂堯素髎堯勞宮堯內(nèi)關(guān)堯神門堯膻中堯中脘堯氣海堯血海堯天樞堯關(guān)元堯足三里堯三陰交堯太溪穴；對于痰瘀互結(jié)堯腦竅壅塞患者，選用神庭堯本神堯人中堯涌泉堯百會堯四神聰堯印堂堯素髎堯勞宮堯廉泉堯中脘堯豐隆堯合谷堯太沖堯曲池堯郄門堯陽陵泉堯三陰交堯行間穴。采用點(diǎn)堯按堯揉的按摩手法，每次每穴持續(xù)點(diǎn)堯按堯揉1min。

1.4.2 刺激性康復(fù)護(hù)理采用視覺堯聽覺堯嗅覺堯味覺等感官及環(huán)境刺激，并配合運(yùn)動療法等刺激性神經(jīng)康復(fù)護(hù)理方法。①視覺刺激；采用強(qiáng)堯弱光自然光線照射，2次/d，40min/次；給予彩色光線照射，6次/d，30min/次；還可結(jié)合聽覺刺激選看適宜的電視節(jié)目，給予色彩鮮艷的風(fēng)車堯搖鈴等，及彩色物體堯畫報堯家庭照片等；同時適宜的室外活動可給予患者環(huán)境及大自然的刺激，2次/d，30 min/次。于聽覺刺激；耳機(jī)播放各種自然環(huán)境音堯動物叫聲堯樂器聲，及患病前患者最喜愛的音樂或廣播節(jié)目，音量以常人能聽清楚為宜，6次/d，15 min/次；呼喚患者，與患者聊其平時喜歡的話題堯最難忘的人和事，給患者讀報堯講故事堯講笑話，4次/d，30min/次。盂嗅覺刺激；采用各種散發(fā)氣味的物品，如咖啡堯花露水堯香水堯花朵等，及患者最喜歡的食品刺激患者鼻腔中的嗅神經(jīng)。榆味覺和口腔刺激；采用棉簽蘸酸味堯甜味或咸味液體后碰觸舌頭的前半部分；采用海綿或蘸有甘油藥的棉簽對嘴唇堯口腔或口周按摩刺激；給予患者口腔冰刺激堯吞咽器官的被動運(yùn)動或被動吞咽功能訓(xùn)練。虞觸覺刺激；患者家屬給予持續(xù)地?fù)崦?，愛撫患者的嘴唇堯耳垂等敏感皮膚，及拍打堯按摩患者的軀干及四肢；采用溫水擦拭患者全身；同時對患者足底堯手指等四肢較敏感部位給予疼痛刺激，以不損傷患者表皮皮膚為宜，6次/d，8耀10 s/次。愚運(yùn)動刺激；全身關(guān)節(jié)行從近至遠(yuǎn)的被動運(yùn)動，2耀3次/d，1 h/次；采用站立練習(xí)床練習(xí)站立，1次/d，30 min/次。30 d為1個療程，共3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 蘇醒評定患者于3個療程結(jié)束后進(jìn)行蘇醒評定。患者出現(xiàn)按指令睜閉眼堯點(diǎn)頭堯張口等即表示意識開始恢復(fù)，判定為蘇醒。

1.5.2 療效判定于每個療程結(jié)束后采用日常生活活動能力（ADL）改良Barthel指數(shù)對患者進(jìn)行日常生活能力評定。參照2011年制訂的PVS患者意識恢復(fù)的評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評定療效，其中，評分項(xiàng)目包括執(zhí)行命令堯語言堯肢體運(yùn)動堯眼球運(yùn)動堯吞咽堯情感反應(yīng)6項(xiàng)，滿分為18分?；救ㄒ庾R恢復(fù)）；PVS評分提高≥12分；明顯好轉(zhuǎn)；PVS評分提高6~11分；好轉(zhuǎn)；PVS評分提高1~5分；無效；治療前后PVS評分無變化堯病情惡化或死亡?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+明顯好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)伊100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒率及蘇醒時間比較

經(jīng)3個療程后，觀察組患者蘇醒率明顯高于對照組，蘇醒時間明顯短于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組蘇醒率及蘇醒時間比較

2.2 兩組患者療效比較

經(jīng)3個療程后，觀察組患者總有效率明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后PVS評分比較

兩組患者治療前PVS評分相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者隨著療程增加，PVS評分逐漸提高，觀察組患者治療1堯2堯3個療程及對照組治療3個療程PVS評分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療1堯2堯3個療程PVS評分均較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后PVS評分比較（分，x±s）

2.4 兩組患者治療前后ADL評分比較

兩組患者治療前ADL評分相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；隨著療程增加，ADL評分逐漸提高，觀察組患者治療1堯2堯3個療程及對照組治療3個療程ADL評分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與對照組相比，觀察組患者治療1堯2堯3個療程ADL評分均顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后ADL評分比較（分，x±s）

3 結(jié)果

PVS患者多因?yàn)樵l(fā)性損害或繼發(fā)性損害使中腦和腦橋的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即上行激動系統(tǒng)遭受損傷，其主要的腦部病理變化為彌漫性皮層樣壞死和彌漫性軸索損傷，可中斷皮層與腦的各區(qū)域之間的聯(lián)系，以致無法將身體各部分傳來的信息即周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)入高級神經(jīng)中樞而使大腦皮質(zhì)功能得以激活，從而造成患者的大腦興奮性難以維持和無法保持覺醒狀態(tài)，發(fā)生意識障礙[8]。目前對于PVS的常規(guī)治療方法主要是防止如感染堯癲癇等并發(fā)癥，給予全身營養(yǎng)支持堯營養(yǎng)神經(jīng)藥物堯高壓氧堯神經(jīng)刺激療法堯深部腦刺激及基因治療等[9-10]，但療效滿意度均不高。

為了進(jìn)一步提高PVS患者的療效，本研究對PVS患者在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上采用辨證施穴按摩。選取神庭堯本神堯人中堯涌泉堯百會堯四神聰堯印堂堯勞宮堯中脘堯三陰交堯內(nèi)關(guān)等穴。PVS病位在腦，按摩頭部神庭穴堯本神穴堯百會穴堯四神聰穴能興奮堯調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域，改善腦缺血堯缺氧狀態(tài)，降低血管通透性，破壞缺氧-腦水腫-代謝障礙的惡性循環(huán)，促進(jìn)腦部病灶修復(fù)及重建神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能，使被抑制的腦細(xì)胞得以重新蘇醒[11]。百會穴堯人中穴堯印堂穴位于面部，屬督脈，為專治昏迷的要穴。督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腦關(guān)系最為密切，因此按摩百會堯人中堯印堂三穴有疏通經(jīng)絡(luò)堯醒腦開竅的功能[12]。研究表明，刺激百會穴能改善頭部血液循環(huán)，并可較廣泛地調(diào)節(jié)腦功能。足底涌泉穴按摩可激活休眠的部分神經(jīng)細(xì)胞軸突使其呈樹枝狀和軸突狀發(fā)芽，使閑置神經(jīng)通路得以啟用，從而代償腦受損中樞或原正常通路，重塑中樞神經(jīng)功能，改善腦組織水腫，使缺血腦組織再灌注量升高，加快受損害的腦組織修復(fù)。內(nèi)關(guān)穴既是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會穴通陰維，按摩此穴可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)心之藏神功能，尤其對改善意識障礙效果顯著。研究表明，在內(nèi)關(guān)穴深層有正中神經(jīng)循行，按摩刺激內(nèi)關(guān)穴可起到間接興奮正中神經(jīng)的作用，從而興奮腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦下部，使非特異性上行激動系統(tǒng)所受到的抑制被解除，減輕昏迷或清醒；按摩內(nèi)關(guān)穴還能提高椎基底動脈的血流速度，促進(jìn)頭部血液循環(huán)[13]。

通過對PVS患者給予長時間聲堯光堯電及運(yùn)動等刺激，使原先被抑制的神經(jīng)細(xì)胞得以激活，增強(qiáng)興奮性低的神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生新的側(cè)支軸突，建立新的軸突聯(lián)系，還可使大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)所受到的抑制被解除，重建神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能，使外周傳入的感覺形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使被抑制的腦細(xì)胞重新蘇醒，從而對外界刺激產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，加速意識恢復(fù)[14-15]。另外，還有利于患者接受各種正常的感覺輸入，促進(jìn)受損腦神經(jīng)細(xì)胞的樹突生長和增加突觸的連通，恢復(fù)中樞神經(jīng)功能，增加覺醒程度，加快意識恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，對PVS患者給予聽覺刺激時所做的腦電圖示大腦皮質(zhì)波幅明顯增高，腦血流量增加，且行肢體活動鍛煉能相應(yīng)增加皮層腦血流量，有利于改善腦缺血堯缺氧狀態(tài)，恢復(fù)腦功能[16-17]。此外，反復(fù)的運(yùn)動鍛煉能恢復(fù)患肢運(yùn)動功能，改善組織代謝，降低血液黏度，改善腦部微循環(huán)，還能通過不斷刺激傳入神經(jīng)元，使受損的大腦皮質(zhì)周邊細(xì)胞功能重組，恢復(fù)病損區(qū)運(yùn)動皮質(zhì)功能，重建新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到意識復(fù)蘇的目的[18-21]。本研究顯示，辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理能提高PVS患者的蘇醒率，縮短蘇醒時間，還能提高PVS及ADL評分，且隨著治療療程增加，PVS堯ADL評分逐漸提高，且總有效率也顯著增高。

綜上所述，PVS患者采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理，有助于病情改善，修復(fù)病損腦組織，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能，促進(jìn)意識恢復(fù)，盡早覺醒，提高治療效果。因此，患者一旦確診PVS，待其生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)盡早采用辨證施穴按摩康復(fù)護(hù)理干預(yù)。同時，本研究由于觀察時間有限，未能對更長時間療程與PVS堯ADL評分及療效間的關(guān)系予以觀察及探討，這將成為筆者未來研究的方向及重點(diǎn)，值得進(jìn)一步的探討。

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Study on acupoint rehabilitation based on syndrome differentiation in promoting revival for patientsw ith persistent vegetative state

HANG Jiamin NING Yali▲
Department of Nursing,Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shaanxi Province,Xi'an 710021,China

Objective To explore the effect of acupoint rehabilitation based on syndrome differentiation in promoting re-vival for patients with persistent vegetative state(PVS).M ethods 60 patients with PVS in Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine and Xi'an Encephalopathy Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to June 2015 were randomly divided into the observation group and the control group,each group had 30 cases.The patients of the two groupswere treated with conventional treatment and care for 3 courses,and on this basis the observation group was given acupointmassage rehabilitation nursing based on syndrome differentiation.The recovery rate,recovery time,PVS and ADL scores of the two groups were observed and compared.Results After 3 courses of treatment,the recovery rate of patients in the observation group was significantly higher than the control group,the recovery time was significantly shorter,the total efficiency was significantly higher,and the differenceswere statistically significant(P<0.05).The pa-tients of the two groups with courses increased PVS and ADL scores gradually increased,especially in the observation group improved more obviously(P<0.05).The PVS and ADL scores of patients in the observation group in 1,2,3 courseswere significantly higher than those in the control group,the differenceswere statistically significant(P<0.05). Conclusion Acupointmassage rehabilitation nursing based on syndrome differentiation for PVS patients can help to im-prove the patients'condition,promote the recovery of consciousness,improve the curative effect.

Persistent vegetative state;Syndrome differentiation;Acupointmassage;Rehabilitation;Nursing;Promot-ing revival

R 473

A

1673-7210（2016）05（a）-0170-04

；2016-02-03本文編輯；程銘）

陜西省中醫(yī)藥管理局課題（13-LC013）。

▲通訊作者