劉田虹 史福東 閆少茹 王雪臣 孟小光

華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院骨科，河北唐山063001

臨床護(hù)理及心理干預(yù)在關(guān)節(jié)鏡下腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶圍術(shù)期中的應(yīng)用

劉田虹 史福東▲閆少茹 王雪臣 孟小光

華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院骨科，河北唐山063001

目的探討關(guān)節(jié)鏡下腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶圍術(shù)期臨床護(hù)理及心理干預(yù)的臨床效果。方法選擇2014年5月~2015年8月在華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶術(shù)的患者83例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，分別采取圍術(shù)期臨床護(hù)理及心理干預(yù)（干預(yù)組，n=41）和常規(guī)護(hù)理干預(yù)（對(duì)照組，n=42），評(píng)估兩組患者術(shù)后的焦慮和抑郁心理狀況及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。結(jié)果治療后干預(yù)組焦慮堯認(rèn)識(shí)障礙堯日夜變化堯遲緩堯睡眠障礙堯絕望感堯HAMD總分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)組軀體性焦慮堯精神性焦慮堯HAMA總分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)等級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（92.68%）明顯高于對(duì)照組（71.43%）（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶圍術(shù)期臨床護(hù)理及心理干預(yù)對(duì)患者的恢復(fù)有積極作用。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶損傷；臨床護(hù)理；心理干預(yù)

近年來(lái)，由車禍堯運(yùn)動(dòng)等引起的膝關(guān)節(jié)損傷患者的數(shù)量明顯升高，其中前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中的重要類型。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床上治療ACL損傷的手術(shù)方案也越來(lái)越成熟[1]。臨床上治療ACL損傷的主要目標(biāo)是提高重建韌帶的穩(wěn)定性，并促進(jìn)移植物的血管化[2-3]。關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷修復(fù)術(shù)具有損傷小堯并發(fā)癥率低堯恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為臨床上治療ACL損傷的推薦性治療方案[4-5]。但值得注意的是，ACL重建術(shù)后仍存在發(fā)生關(guān)節(jié)粘連堯積血堯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的危險(xiǎn)。因此，在ACL圍術(shù)期進(jìn)行科學(xué)堯合理堯細(xì)致的臨床護(hù)理及心理干預(yù)是完善治療效果堯降低并發(fā)癥堯促進(jìn)恢復(fù)的必要措施[6]。近年來(lái)，華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱野我；冶）在臨床實(shí)踐中注重圍術(shù)期臨床護(hù)理及心理干預(yù)的臨床效果較為理想，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下；

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月~2015年8月在我；行關(guān)節(jié)鏡下腓骨長(zhǎng)肌腱重建前交叉韌帶術(shù)的患者83例，其中，女27例，男56例；年齡19耀56歲，平均（45.12依16.25）歲；急性創(chuàng)傷63例（75.90%），陳舊損傷20例（24.10%）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（42例）和干預(yù)組（41例），兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理措施，包括；①做好各種術(shù)前檢查；于術(shù)前1 d備皮，消毒手術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲；盂按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)給予術(shù)前藥物；榆術(shù)后保護(hù)好患者的體位及各種引流管，并妥善固定引流管，觀察引流液的量堯顏色等，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生；虞根據(jù)患者傷情堯部位堯性質(zhì)堯手術(shù)方法等適當(dāng)盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.2.1.1心理護(hù)理手術(shù)患者在得知具體手術(shù)日期后，大多會(huì)出現(xiàn)心理緊張。關(guān)節(jié)鏡ACL手術(shù)患者一般為擇期手術(shù)，為了降低和緩解患者的心理緊張情緒，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，向患者講解手術(shù)的治療效果堯注意事項(xiàng)堯手術(shù)方案等。并向患者及家屬講解其他手術(shù)成功案例，在最大限度上消除患者思想顧慮，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)患者積極性，使其主動(dòng)參與治療[7-9]。

1.2.2.1.2術(shù)前訓(xùn)練術(shù)后患者大小便需在床上進(jìn)行，且患肢制動(dòng)；患者改變體位會(huì)引起機(jī)體的不舒適，為預(yù)防便秘堯尿潴留，應(yīng)由專門(mén)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行床上大小便的指導(dǎo)和練習(xí)。

1.2.2.1.3股四頭肌鍛煉術(shù)前由醫(yī)務(wù)人員專業(yè)指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高堯股四頭肌訓(xùn)練，盡量伸膝，在訓(xùn)練過(guò)程中勿動(dòng)關(guān)節(jié)，股四頭肌收縮呈繃緊狀態(tài)，背伸踝關(guān)節(jié)，每次持續(xù)時(shí)間為5 s；完畢之后放松四頭肌，如此反復(fù)進(jìn)行，4耀5次/d，每次股四頭肌鍛煉的總時(shí)間為4耀5min[10-13]。

1.2.2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備備皮，術(shù)前1 d晚上，囑患者洗澡堯洗頭堯剪指甲堯剃胡須等，最大限度預(yù)防術(shù)后感染。仔細(xì)檢查患者的身體表面有無(wú)皮膚破損，有無(wú)出血點(diǎn)等情況。術(shù)前12 h禁食堯6 h禁水堯術(shù)晨排空大小便，更換患服[14]。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.2.1一般護(hù)理患者術(shù)后需臥床6 h，膝關(guān)節(jié)伸直并抬高30毅，緩解患肢腫脹。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的生命體征，特別是在術(shù)后1周內(nèi)，患者若有體溫升高，及時(shí)處理，以預(yù)防術(shù)后感染。護(hù)理人員定時(shí)判斷引流管是否正常，術(shù)后2 d引流量不足50 mL可拔除引流管。引流管拔出后，及時(shí)處理積血情況[15-17]。

1.2.2.2.2合理處理疼痛術(shù)后的疼痛不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還影響患者的睡眠等，不利于傷口的愈合。因此，術(shù)后及時(shí)合理地處理疼痛是護(hù)理的重要內(nèi)容。膝關(guān)節(jié)是術(shù)后最容易發(fā)生脹痛的部位，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的疼痛程度，視情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[18]。

1.2.2.2.3康復(fù)鍛煉ACL重建術(shù)后，進(jìn)行功能鍛煉是必要的，應(yīng)及早制訂患者術(shù)后康復(fù)鍛煉方案。為預(yù)防肌肉萎縮堯下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，患者術(shù)后6 h可嘗試進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后24 h，可適當(dāng)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)堯直腿抬高練習(xí)，且強(qiáng)度不宜過(guò)大；術(shù)后48 h開(kāi)始，囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，并配合CPM機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第2周，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下繼續(xù)鍛煉股四頭肌收縮及直腿抬高動(dòng)作；術(shù)后3周耀1個(gè)月，患者開(kāi)始下床運(yùn)動(dòng)，一開(kāi)始可借助步行器，將身體重心逐漸由健側(cè)下肢過(guò)渡至患側(cè)下肢；術(shù)后1耀2個(gè)月棄拐步行；2個(gè)月后，逐步由不負(fù)重過(guò)渡到負(fù)重（切記術(shù)后3周內(nèi)禁止踝外翻）[18-22]。

1.2.2.2.4飲食指導(dǎo)為了促進(jìn)患者的恢復(fù)，患者術(shù)后應(yīng)選擇高蛋白堯高營(yíng)養(yǎng)堯高維生素堯高鈣類飲食，如肉類堯蛋類堯雞湯堯蔬菜水果堯排骨湯等?；颊咭獔?jiān)持少食多餐的原則，注意規(guī)律排便，保持消化道通暢，以改善身體狀況，促進(jìn)身體恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抑郁情況評(píng)價(jià)

本研究采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depres-sion scale，HAMD）[23-24]評(píng)估患者治療后的心理抑郁狀況，其中，總分躍35分為重度抑郁，躍20~35分為中度抑郁，躍8~20分為輕度抑郁，臆8分為無(wú)抑郁。

1.3.2 焦慮情況評(píng)價(jià)

本研究采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[23-24]評(píng)估患者治療后的心理焦慮狀況，其中，總分躍29分為重度焦慮，躍21~29分為中度焦慮，躍7~21分為輕度焦慮，臆7分為無(wú)焦慮。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

根據(jù)Lysholm評(píng)分[25]對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)；95耀100分；良；80耀<95分；可；60耀<80分；差；＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后HAMD評(píng)分及等級(jí)比較

除體重評(píng)分外，干預(yù)組焦慮堯認(rèn)識(shí)障礙堯日夜變化堯遲緩堯睡眠障礙堯絕望感評(píng)分，及HAMD總分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HAMD評(píng)分等級(jí)分布在兩組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= 1.973，P=0.048），干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2~3。

表2 兩組患者治療后HAMD評(píng)分比較（分，

表2 兩組患者治療后HAMD評(píng)分比較（分，

組別焦慮體重認(rèn)識(shí)障礙日夜變化遲緩睡眠障礙絕望感總分干預(yù)組（n=41）對(duì)照組（n=42）t值P值2.94依1.47 4.38依2.59 3.105 0.003 0.88依0.25 0.79依0.35 1.345 0.182 2.49依1.85 3.95依2.21 3.26 0.002 0.80依0.21 0.97依0.22 3.600 0.001 3.49依0.58 4.29依0.97 4.546 0.000 1.45依0.98 2.91依3.48 2.588 0.013 1.39依1.54 3.97依1.52 7.681 0.000 7.44依3.45 18.95依6.54 9.992 0.000

表3 兩組患者治療后HAMD評(píng)分等級(jí)比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后HAMA評(píng)分及等級(jí)比較

干預(yù)組軀體性焦慮堯精神性焦慮評(píng)分及HAMA總分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HAMA評(píng)分等級(jí)分布在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.647，P=0.100）。見(jiàn)表4堯5。

表4 兩組患者治療后HAMA評(píng)分比較（分，

表4 兩組患者治療后HAMA評(píng)分比較（分，

組別軀體性焦慮精神性焦慮總分干預(yù)組（n=41）對(duì)照組（n=42）t值P值1.66依1.52 5.42依0.97 13.467 0.000 0.59依0.54 0.96依0.52 3.180 0.002 9.25依4.15 17.59依2.03 11.586 0.000

表5 兩組患者治療后HAMA等級(jí)比較[n（%）]

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況級(jí)比較

干預(yù)組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

3 討論

目前階段，臨床上治療ACL損傷通常采用關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷修復(fù)術(shù)。以往臨床實(shí)踐表明，精湛堯完美的手術(shù)治療方案只有配合及時(shí)堯完善堯科學(xué)的術(shù)前堯術(shù)后護(hù)理方案才能達(dá)到最滿意的臨床效果[5-9]。同時(shí)，為了降低ACL修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥，圍術(shù)期安全有效的臨床護(hù)理及良好的心理干預(yù)也顯得極其重要。

從護(hù)理學(xué)角度講，即將接受手術(shù)治療的患者內(nèi)心都會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張堯焦慮和抑郁，這些負(fù)面心理狀態(tài)對(duì)患者的手術(shù)過(guò)程和術(shù)后功能恢復(fù)等都是不利的[11-13]。應(yīng)通過(guò)個(gè)性化評(píng)估每例患者的性格特點(diǎn)堯主訴及疼痛程度，制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，包括臨床護(hù)理堯心理護(hù)理及功能性鍛煉等。在實(shí)施個(gè)性化綜合護(hù)理方案的同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，告知患者要應(yīng)采取何種正確的功能鍛煉方法，需要注意什么；引導(dǎo)患者消除恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知患者，在ACL術(shù)后，采取主動(dòng)規(guī)律的訓(xùn)練，并堅(jiān)持不懈地進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉，是確保關(guān)節(jié)功能全面恢復(fù)的關(guān)鍵[14，26-28]。

本研究將上述圍術(shù)期綜合臨床護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)和傳統(tǒng)的骨科手術(shù)護(hù)理措施效果進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示；圍術(shù)期綜合臨床護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)可以有效降低患者的抑郁和焦慮心理，與對(duì)照組相比，HAMD和HAMA評(píng)分明顯下降。本研究在評(píng)估患者的心理狀況的同時(shí)，也評(píng)估了患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，結(jié)果顯示；干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果綜合提示；在ACL圍術(shù)期進(jìn)行科學(xué)堯合理堯細(xì)致的臨床護(hù)理及心理干預(yù)，是完善治療效果堯降低并發(fā)癥堯促進(jìn)恢復(fù)的必要措施。

隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)工作者及普通大眾越來(lái)越重視個(gè)體的心理健康。因此，臨床一線醫(yī)生應(yīng)充分關(guān)注患者的心理情況，促進(jìn)其康復(fù)并防治疾病[28]。本研究認(rèn)為，對(duì)于接受ACL重建術(shù)的患者而言，只要患者自身?xiàng)l件適合，首先應(yīng)該予以術(shù)前心理干預(yù)，并進(jìn)行綜合的骨科手術(shù)相關(guān)臨床護(hù)理方案，以爭(zhēng)取在最大的程度上改善治療效果。

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App lication of perioperative clinical care and psychological intervention in anterior cruciate ligament reconstruction of peroneus longus tendon under arthroscopic

LIU Tianhong SHIFudong▲YAN Shaoru WANG Xuechen MENG Xiaoguang
Department of Orthopaedics,Tangshan People's Hospital Affiliated to North China University of Science and Technolo-gy,Hebei Province,Tangshan 063001,China

Ob jective To investigate the clinical effect of perioperative clinical care and psychological intervention in anterior cruciate ligament reconstruction of peroneus longus tendon under arthroscopic.M ethods 83 cases of patients underwent anterior cruciate ligament reconstruction of peroneus longus tendon under arthroscopic in Tangshan People's Hospital Affiliated to North China University of Science and Technology from May 2014 to August 2015 were selected, and divided into two groups according to random number tablemethod.Patients in the intervention group(n=41)were given perioperative clinical care and psychological intervention,and patients in the control group(n=42)were given routine nursing intervention.The anxiety and depression status and knee recovery of the two groups were evaluated. Results After treatment,the scores of anxiety,cognitive disturbance,diurnal variation,slow,sleep disorders,hopeless-ness and HAMD total score in the intervention group were lower than those in the control group,with statistically sig-nificant differences(P<0.05).The scores of somatic anxiety,psychic anxiety and HAMA total score in the intervention group were lower than those in the control group,with statistically significant differences(P<0.05).The knee recovery grade of the intervention group was significantly better than that of the control group(P＜0.05),and the excellent rate of knee function recovery(92.68%)in the intervention group was significantly higher than that in the control group (71.43%)(P＜0.05).Conclusion The perioperative clinical nursing and psychological intervention play a positive role for recovery of patients underwent anterior cruciate ligament reconstruction of peroneus longus tendon under arthroscopic.

Arthroscopy;Anterior cruciate ligament injury;Clinical care;Psychological intervention

R473.6

A

1673-7210（2016）05（a）-0174-04

；2016-02-04本文編輯；程銘）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（20130319）。

▲通訊作者