陳勁松 陶治鶴 周明安 胡偉 謝作常 王勇

(天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門 431700)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療及預(yù)后分析

陳勁松 陶治鶴*周明安 胡偉 謝作常 王勇

(天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門 431700)

聽神經(jīng)瘤; 乙狀竇后入路; 顯微手術(shù); 面神經(jīng); 聽神經(jīng)

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的腫瘤，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%，約占該區(qū)腫瘤的80%～95%[1]，手術(shù)切除可獲痊愈。由于其位置深在，周圍有腦干、后組顱神經(jīng)、椎動(dòng)脈系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)既要切除腫瘤，又要盡可能的保護(hù)面、聽神經(jīng)及周圍重要結(jié)構(gòu)，并非易事。 我院自2007年1月至2015年4月采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤64例，療效滿意，總結(jié)如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：本組共64例，其中男28例，女36例。年齡32～67歲，平均50.7歲。病程3～90個(gè)月，平均36.3個(gè)月。首次手術(shù)59例，第二次手術(shù)5例。

2.臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀中，主要以耳鳴、聽力下降、頭痛、面部麻木、及行走不穩(wěn)等癥狀為主。患側(cè)聽力減退48例(75.0%)，聽力喪失16例(25.0%)；面部麻木、感覺減退及角膜反射遲鈍46例 (71.87%)，面癱26例(40.63%)，對(duì)側(cè)肢體輕癱及錐體束征陽性 5例(7.81%)；動(dòng)作不協(xié)調(diào)和(或)行走不穩(wěn)31例(48.44%)；吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、聲音嘶啞、患側(cè)咽反射減退或消失29例(45.31%)；顱壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視乳突水腫11例(17.19%)， 視力下降6例(9.38%)。

3.影像學(xué)檢查：所有64例患者術(shù)前全部行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)檢查，其中21例行CT檢查。CT平掃表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)均勻等密度，增強(qiáng)后邊界清晰，均勻強(qiáng)化，內(nèi)聽道擴(kuò)大。MRI顯示T1加權(quán)像呈低信號(hào)或者低等混雜信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)或者高等混雜信號(hào)，腫瘤以內(nèi)聽道為中心生長(zhǎng)，內(nèi)聽道擴(kuò)大，增強(qiáng)均勻或不均勻(圖1)。腫瘤位于右側(cè)30例(46.88%)，位于左側(cè)33例(51.56%)，雙側(cè)聽神經(jīng)瘤1例(1.56%)。實(shí)體性腫瘤55例(85.94%)，囊性變9例(14.06%)，伴有腦積水11例(17.19%)。腫瘤直徑在20～65 mm，其中直徑gt;40 mm的巨大聽神經(jīng)瘤12例(18.75%)。術(shù)后所有病例均行頭顱CT或者核磁共振復(fù)查(圖2)。

圖1 術(shù)前核磁共振軸位增強(qiáng)示：右側(cè)橋小腦角區(qū)高信號(hào)占位(箭頭所示)，以內(nèi)聽道為中心生長(zhǎng)，腫瘤邊界清楚，橋腦小腦受壓，強(qiáng)化不均勻

圖2 術(shù)后6個(gè)月核磁共振示：腫瘤全切，橋小腦區(qū)結(jié)構(gòu)恢復(fù)

圖3 病理學(xué)表現(xiàn)：腫瘤組織表現(xiàn)為兩種結(jié)構(gòu)Antoni A型和Antoni B型，Antoni A型區(qū)瘤細(xì)胞束狀排列，Antoni B型區(qū)瘤組織疏松，腫瘤組織內(nèi)伴有出血(HE，×100)

4.手術(shù)治療：所有患者均采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除腫瘤，有8例合并腦積水的病例先行腦室外引流。全麻插管后，取健側(cè)側(cè)俯臥位，頭稍偏向患側(cè)，頭盡量屈曲，注意不增加氣道壓，使乳突位于最高處，頭架固定。皮膚切口為乳突后直型或者倒“L”型，長(zhǎng)約8～10 cm，形成4 cm×5 cm類圓形骨窗，上達(dá)橫竇下緣，外至乙狀竇后緣，另據(jù)腫瘤大小和位置可打開枕骨大孔，若乳突氣房開放則用骨蠟封閉。“Y”型切開硬腦膜，打開小腦延髓池及枕大池釋放腦脊液，自動(dòng)牽開器牽開小腦，最大程度顯露橋小腦角區(qū)，顯微鏡下觀察腫瘤的上下界和周圍神經(jīng)血管，尋找蛛網(wǎng)膜間隙并推向四周，電凝腫瘤包膜血管，縱行切開，行瘤內(nèi)分塊切除，使之向心性塌陷，增大手術(shù)空間，依次切除腫瘤上、下極及內(nèi)側(cè)壁，注意勿損傷小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、耳蝸動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)及巖靜脈，最后根據(jù)需要磨開內(nèi)聽道，辨認(rèn)面神經(jīng)腦干及內(nèi)聽道兩處的游離端，仔細(xì)分離與面聽神經(jīng)粘連的腫瘤殘部。術(shù)后嚴(yán)密縫合硬腦膜，創(chuàng)腔留置引流管，引流24～48 h。術(shù)中用罌粟堿或者地塞米松明膠海綿置于神經(jīng)血管表面，防止動(dòng)脈痙攣和神經(jīng)水腫，以最大限度保留神經(jīng)功能。術(shù)后即開始靜脈應(yīng)用尼莫地平、口服維生素B族、常規(guī)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，部分患者輔以針灸及高壓氧治療。

二、結(jié)果

顯微鏡下腫瘤全切除57例(89.06%)，次全切7例(10.94%)， 7例次全切均為腫瘤與腦干粘連緊密，腦干瘤側(cè)分離困難。術(shù)中面神經(jīng)解剖保留54例(84.38%)，聽神經(jīng)解剖保留24例(37.50%)。術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、并聲音嘶啞2例(3.13%)，通過留置胃管鼻飼，均在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。其中1例囊變聽神經(jīng)瘤，術(shù)后有少量出血，經(jīng)保守治愈。所有病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)為聽神經(jīng)鞘瘤(圖3)。64例病例均經(jīng)電話或者門診隨訪6個(gè)月至2年，平均隨訪時(shí)間12.2個(gè)月， 根據(jù)House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ、Ⅱ級(jí) 49 例(76.56%)，Ⅲ、Ⅳ級(jí) 12 例(18.75%)，V、Ⅵ級(jí) 3 例(4.69%)。術(shù)后11例存在有效聽力，減去術(shù)前即喪失聽力者18例，有效聽力保留率 23.91%。

三、討論

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)的良性腫瘤，來源于耳蝸支內(nèi)耳段或聽神經(jīng)前庭支的雪旺細(xì)胞[2]。面神經(jīng)麻痹和聽力喪失是聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，面神經(jīng)功能損傷對(duì)患者生理、心理及社會(huì)功能的影響極大，手術(shù)的目的就是要盡量全切腫瘤，同時(shí)達(dá)到面聽神經(jīng)的解剖與功能保留。

傳統(tǒng)的手術(shù)入路包括經(jīng)枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)中顱窩入路、枕葉下經(jīng)小腦幕入路、經(jīng)小腦幕上下聯(lián)合入路等。手術(shù)入路的選擇，常與術(shù)者的習(xí)慣、腫瘤的生長(zhǎng)方式及程度有關(guān)，枕下乙狀竇后入路手術(shù)可充分的顯露手術(shù)野，易于辨認(rèn)腫瘤及瘤周神經(jīng)和血管，腫瘤全切率和面神經(jīng)保留率均較高，所以被公認(rèn)為最經(jīng)典的手術(shù)入路，本組病例全部采用該手術(shù)入路。

聽神經(jīng)瘤的手術(shù)目的不僅僅是要做到腫瘤的全切，更重要的是面神經(jīng)、甚至是聽神經(jīng)功能的保留，面神經(jīng)的保護(hù)是聽神經(jīng)瘤手術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)和追求的技術(shù)[3]。功能的保留是以解剖保留為基礎(chǔ)，由于腫瘤對(duì)面神經(jīng)的推移，使其病理解剖多變，增加了面神經(jīng)保留的難度，現(xiàn)在多主張術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可有效提高其解剖保留率[4,5]。分離腫瘤與面神經(jīng)時(shí)應(yīng)自蛛網(wǎng)膜層面銳性與鈍性分離相結(jié)合，堅(jiān)持腫瘤包膜內(nèi)分塊切除、并保證囊壁完整。分別切除腫瘤的上級(jí)、下極、腫瘤的內(nèi)側(cè)，最后磨開內(nèi)聽道后壁，切除內(nèi)聽道腫瘤。為保留面神經(jīng)功能，不必強(qiáng)求腫瘤的全切。盡可能保留面神經(jīng)的血供，過多的分離和電凝面神經(jīng)的血管，可造成面神經(jīng)永久性損傷[6]。本組病例腫瘤全切57 例(89.06%)，面神經(jīng)解剖保留54例(84.38%)，經(jīng)隨訪半年以上， 面神經(jīng)優(yōu)秀率(H-B分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))49例(76.56%)，這說明面神經(jīng)解剖保留并不能保證功能完全恢復(fù)。我們認(rèn)為術(shù)后面癱主要由以下原因：①腫瘤瘤體巨大對(duì)面神經(jīng)長(zhǎng)期壓迫血供受阻，引起面神經(jīng)缺血、變性甚至壞死，雖然術(shù)中解剖保留面神經(jīng)，仍無助改善功能；②術(shù)中切斷面神經(jīng)血供或者手術(shù)牽拉不可避免誘發(fā)其滋養(yǎng)血管痙攣梗塞；③雙極電凝使用過程中產(chǎn)生的熱損傷；④術(shù)后殘余腫瘤或侵潤(rùn)的腫瘤及瘢痕組織對(duì)面神經(jīng)的壓迫；⑤面神經(jīng)的直接損傷，如分離吸引等；⑥術(shù)中面神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間暴露、干燥所產(chǎn)生的損傷。

聽力保留視聽神經(jīng)瘤手術(shù)的難題，目前聽力的保留率為2%～65% 不等，腫瘤的大小、生長(zhǎng)方式、內(nèi)聽道的擴(kuò)張程度、術(shù)前聽力、癥狀持續(xù)時(shí)間及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等，都可能對(duì)聽力的保留產(chǎn)生影響。對(duì)于術(shù)前存在有效聽力的患者，應(yīng)力爭(zhēng)保留聽力[7]，蝸神經(jīng)是十分脆弱的感覺神經(jīng)，對(duì)牽拉損傷高度敏感，術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉神經(jīng)束，注意間歇性放松[8]；注意精準(zhǔn)細(xì)致的操作，盡力保存迷路動(dòng)脈等，才能使術(shù)后有較好的聽力。

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，做到面聽神經(jīng)的解剖保留已并非難事，努力做到面聽神經(jīng)的功能保留與改善，才是我們追求的目標(biāo)。術(shù)中采用罌粟堿或者地塞米松浸泡的明膠海綿，局部敷貼于面聽神經(jīng)周圍，防止耳蝸動(dòng)脈痙攣，以保留或者改善其功能。手術(shù)后靜脈泵入尼莫地平4 ml/h，共用7～10 d，并口服維生素B族、常規(guī)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，部分患者輔以針灸及高壓氧治療，獲得比較理想的效果。

常見的并發(fā)癥有術(shù)后出血、腦脊液漏、后組顱神經(jīng)麻痹、腦水腫及顱內(nèi)積氣等，為防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作并止血，注意不要過度牽拉，嚴(yán)密縫合硬腦膜，注意保護(hù)后組顱神經(jīng)；術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，術(shù)后出血盡快手術(shù)可降低死殘率，后組顱神經(jīng)損傷，可采用留置胃管、防止誤吸等處理。

總之，神經(jīng)功能的保全是聽神經(jīng)瘤手術(shù)治療的趨勢(shì)，嫻熟的顯微外科基本功、周全的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)計(jì)劃、嚴(yán)謹(jǐn)和精確的手術(shù)操作技巧、術(shù)中的電生理監(jiān)測(cè)等，能夠提高腫瘤的全切率和面聽神經(jīng)的功能保留率，提高患者的生存質(zhì)量。

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1671-2897(2016)15-077-02

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陳勁松，副主任醫(yī)師，E-mail：bohao_088@163.com

*通訊作者：陶治鶴，副主任醫(yī)師，E-mail：tzh20140401@163.com

2015-08-23；

2015-09-30)