袁 鋒 于成福 原嘉民 段 權(quán) 董嘉怡 李義凱

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

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正常老年人骶髂關(guān)節(jié)CT影像特點(diǎn)

袁 鋒1于成福2原嘉民1段 權(quán)1董嘉怡1李義凱

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

目的 觀察正常老年人骶髂關(guān)節(jié)的CT影像特點(diǎn)。方法 162例無(wú)骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)病史或病變的老年人骶髂關(guān)節(jié)CT影像資料，按被研究者年齡分為3組進(jìn)行觀察和測(cè)量，觀察關(guān)節(jié)間隙形態(tài)改變，測(cè)量關(guān)節(jié)間隙寬度。結(jié)果 關(guān)節(jié)清晰度：關(guān)節(jié)間隙清晰155例(95.68%)，關(guān)節(jié)間隙模糊7例(4.32%)，無(wú)關(guān)節(jié)間隙消失。骶髂關(guān)節(jié)間隙形態(tài)：男性以直線型為主，女性以S型為主。骨質(zhì)增生發(fā)生率高，部位以骶骨前上緣、后下緣、髂骨前上緣和后下緣多見。骶髂關(guān)節(jié)軟骨下改變主要有囊性變、局限性骨質(zhì)硬化和骨皮質(zhì)連續(xù)性欠佳，骶髂關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)真空征。正常老年人骶髂關(guān)節(jié)間隙隨著年齡增加，在左、右兩側(cè)與男、女兩性間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 正常老年人骶髂關(guān)節(jié)存在廣泛的退行性改變，與生物力學(xué)改變密切相關(guān)。

骶髂關(guān)節(jié)；退行性變

骶髂關(guān)節(jié)退行性改變與成人下腰痛有密切關(guān)系，也有研究認(rèn)為，其與兩側(cè)髖關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈正相關(guān)，骶髂關(guān)節(jié)與兩者存在互動(dòng)關(guān)系〔1〕。骶髂關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，變異也較多，由骶髂關(guān)節(jié)病變引發(fā)的腰腿痛成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一〔2〕。骶髂關(guān)節(jié)參與下腰痛及退變性疾病中的許多病理過程〔3〕，雖然已經(jīng)有部分研究對(duì)正常人骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了觀察〔1，4〕，但是針對(duì)正常老年人骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)研究較少，并且有關(guān)骶髂關(guān)節(jié)某些正常與異常形態(tài)改變的界定也未完全解決〔5〕。本研究擬對(duì)正常老年人骶髂關(guān)節(jié)CT影像特點(diǎn)進(jìn)行初步總結(jié)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 南方醫(yī)科大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科60歲以上正常老年人的骶髂關(guān)節(jié)CT檢查資料，選擇標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)疾病。經(jīng)過篩選，最終選取162例無(wú)骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)病史或病變的老年人骶髂關(guān)節(jié)CT影像資料。

1.2 研究方法 將162例影像資料按被研究者的年齡分為60～69歲組、70～79歲組和80歲及以上組。60～69歲組共77例，男47例，平均年齡(64.91±3.11)歲；女30例，平均年齡(63.93±2.79)歲。70～79歲組共56例，男35例，平均年齡(74.49±2.58)歲；女21例，平均年齡(75.14±3.05)歲。80歲及以上組，共29例；男16例，平均年齡(83.38±2.25)歲；女13例，平均年齡(85.69±3.84)歲。在CT后處理工作站上對(duì)資料進(jìn)行觀察和測(cè)量。對(duì)關(guān)節(jié)間隙清晰度、骶髂關(guān)節(jié)間隙形態(tài)、骨質(zhì)增生發(fā)生情況與部位、骶髂關(guān)節(jié)軟骨下改變及關(guān)節(jié)腔改變進(jìn)行觀察。利用CT工作站自帶工具對(duì)骶髂關(guān)節(jié)間隙韌帶部和滑膜部的寬度進(jìn)行測(cè)量。如果關(guān)節(jié)間隙前后一致，取中點(diǎn)測(cè)量；如果不一致，取最窄和最寬處測(cè)量，然后求均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS14.0軟件，計(jì)量資料采用方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標(biāo) 關(guān)節(jié)清晰度：關(guān)節(jié)間隙清晰155例(95.68%)，關(guān)節(jié)間隙模糊7例(4.32%)；無(wú)關(guān)節(jié)間隙消失。

骶髂關(guān)節(jié)間隙形態(tài)分為直線型和S型，見圖1。直線型關(guān)節(jié)191側(cè)，男127側(cè)，女64側(cè)；S型關(guān)節(jié)133側(cè)，男38側(cè)，女95側(cè)；男性以直線型為主，女性以S型為主。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)間隙形態(tài)

老年人骶髂關(guān)節(jié)廣泛存在骨質(zhì)增生，年齡越大增生部位越多，程度越重；骨質(zhì)增生部位以骶骨前上緣、后下緣、髂骨前上緣和后下緣多見，見圖2。

老年人關(guān)節(jié)軟骨下改變主要有囊性變、局限性骨質(zhì)硬化和骨皮質(zhì)連續(xù)性欠佳，并廣泛存在；骶髂關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)真空征，見圖3。

圖2 左、右兩側(cè)髂骨與骶骨前上緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔真空征

2.2 測(cè)量指標(biāo) 60～69歲組男性，滑膜部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.11±0.49)、(2.04±0.48)mm；韌帶部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.84±0.36)、(2.76±0.41)mm。60～69歲組女性，滑膜部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.51±0.47)、(2.32±0.53)mm；韌帶部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.88±0.36)、(2.85±0.24)mm。本組男、女性滑膜部和韌帶部左、右兩側(cè)間隙無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，男性與女性之間滑膜部和韌帶部左、右兩側(cè)間隙無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

70～79歲組男性，滑膜部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.33±0.65)、(2.15±0.65)mm；韌帶部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.93±0.47)、(2.80±0.41)mm。70～79歲組女性，滑膜部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.36±0.45)、(2.30±0.59)mm；韌帶部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.86±0.36)、(2.85±0.33)mm。本組男性滑膜部左、右兩側(cè)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，韌帶部左、右兩側(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；本組女性滑膜部和韌帶部左、右兩側(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。男性與女性之間滑膜部和韌帶部左、右兩側(cè)間隙無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

80歲及以上組男性，滑膜部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為：(2.53±0.38)、(2.28±0.43)mm；韌帶部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.92±0.27)、(2.92±0.20)mm。80歲以上組女性，滑膜部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.56±0.27)、(2.54±0.34)mm；韌帶部左、右兩側(cè)間隙寬度分別為(2.94±0.23)、(2.96±0.39)mm。本組男、女性滑膜部和韌帶部左、右兩側(cè)間隙無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，男性與女性之間滑膜部和韌帶部左、右兩側(cè)間隙無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

組間比較，男性60～69歲與80歲及以上組間比較只有滑膜部左側(cè)間隙寬度有顯著差異(P<0.05)，其余比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。女性滑膜部和韌帶部左、右兩側(cè)間隙寬度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，骶髂關(guān)節(jié)的退變進(jìn)一步明顯，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生發(fā)生率升高和程度加重，骨質(zhì)增生部位以骶骨前上緣、后下緣、髂骨前上緣和后下緣多見。骶髂關(guān)節(jié)軟骨的改變明顯，主要有囊性變、局限性骨質(zhì)硬化和骨皮質(zhì)連續(xù)性欠佳，并廣泛存在，同時(shí)關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)真空征。正常老年人骶髂關(guān)節(jié)間隙隨著年齡增加，左、右兩側(cè)與男、女兩性間比較并無(wú)顯著差異，Jackson等〔6〕的研究也發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)間隙寬度在同一個(gè)體的不同平面差異較大，但是左右兩側(cè)與性別間差異不顯著。研究中出現(xiàn)的顯著性差異可能與樣本相關(guān)，需要進(jìn)一步大樣本、多因素研究。針對(duì)正常老年人骶髂關(guān)節(jié)CT影像分析的研究相對(duì)較少，相關(guān)研究結(jié)果也不一致，可能與每組樣本的性別分布、年齡分布、職業(yè)分布以及方法學(xué)差異相關(guān)〔5〕。值得注意的是，相關(guān)研究均注意到隨著年齡的增大，骶髂關(guān)節(jié)退變愈加明顯〔1,4，5〕。從研究結(jié)果看，正常老年人骶髂關(guān)節(jié)普遍存在退變，并且隨著年齡增加，退變程度加重。而對(duì)骶髂關(guān)節(jié)退變的認(rèn)識(shí)需要從骶髂關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)功能的角度加以認(rèn)識(shí)〔7〕。骶前關(guān)節(jié)是中軸骨骼尾端向下肢骨骼過渡的骨性標(biāo)志。骶髂關(guān)節(jié)有其獨(dú)特的功能需求，骶髂關(guān)節(jié)巨大并且結(jié)合緊密，為人體穩(wěn)定性提供保障，能有效地轉(zhuǎn)移脊柱、下肢與地面之間的潛在巨大負(fù)荷。骶髂關(guān)節(jié)位于髂骨的髂后上棘的正前方，關(guān)節(jié)相對(duì)堅(jiān)硬，由骶骨耳狀面與髂骨上相匹配的耳狀面吻合而成，所形成的關(guān)節(jié)面呈半環(huán)形飛鏢狀，其開角朝向后方。在兒童期，骶髂關(guān)節(jié)具有滑膜關(guān)節(jié)的特征，具備相對(duì)的活動(dòng)性，其周圍包繞著一層柔軟的關(guān)節(jié)囊。隨著年齡增加，在青少年時(shí)期和成年早期中，骶髂關(guān)節(jié)逐漸從運(yùn)動(dòng)性關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)椴粍?dòng)關(guān)節(jié)，最顯著的特征是關(guān)節(jié)面由光滑變得粗糙。成熟的骶髂關(guān)節(jié)表面變得高低不平，有一定的凸起和凹陷結(jié)構(gòu)，并嵌入至軟骨下骨和關(guān)節(jié)軟骨中。隨著年齡增大關(guān)節(jié)囊逐漸纖維化，柔軟性顯著降低，運(yùn)動(dòng)度減小。在50歲以下甚至更年輕的人群中，骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)部和附近出現(xiàn)骨贅和結(jié)構(gòu)缺損的狀況，并且十分常見。在60多歲的老人群體中，骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的一些韌帶發(fā)生硬化。在80多歲的老年人群體中，骶髂關(guān)節(jié)透明軟骨變薄，并開始出現(xiàn)變質(zhì)，甚至是骨化和融合，此種狀況以男性為多見，研究表明骶髂關(guān)節(jié)面的變化是由于終身不斷積累的應(yīng)力作用于骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)果〔7〕。老年人的骶髂關(guān)節(jié)與年輕人相比已經(jīng)發(fā)生了顯著的結(jié)構(gòu)變化，變化過程類似于骨性關(guān)節(jié)炎的形成過程，并且骶髂關(guān)節(jié)的髂骨側(cè)通常更容易出現(xiàn)變性改變。研究認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)的無(wú)癥狀退變很可能不是病理性的變化，而是為了適應(yīng)負(fù)荷增加與物理成熟而進(jìn)行的重塑。軟骨下骨質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨上自然發(fā)生的粗糙面和不規(guī)則面可以阻止骶骨與髂骨之間發(fā)生過度的運(yùn)動(dòng)。不過，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)持續(xù)整個(gè)生命周期的退化和硬化尚未找到明確原因〔8〕。

骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨和兩旁髂骨組成，其解剖位置深在，結(jié)構(gòu)隱蔽復(fù)雜，周圍韌帶叢致密交錯(cuò)，與恥骨聯(lián)合一起將骶骨和兩旁髂骨聯(lián)結(jié)成一個(gè)牢固的“骨盆環(huán)”，是人體聯(lián)結(jié)上半身與下肢的紐帶，通過附著于骨盆上的肌肉，使人體能完成站、坐、走、跑、跳等各種運(yùn)動(dòng)。骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)十分穩(wěn)固，然而當(dāng)一部分人群在步入中老年之后，這一結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生退變，并由此引發(fā)一系列疾病，最直接的就是慢性腰痛。慢性腰痛是在老年人群體中廣泛存在的影響老年人身心健康的疾病，學(xué)術(shù)界對(duì)由椎間盤病變導(dǎo)致慢性腰痛的研究相對(duì)較多，但忽略了由骶髂關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致的慢性腰痛這一現(xiàn)象〔9〕。隨著對(duì)這一研究的深入，調(diào)查發(fā)現(xiàn)腰痛起因于骶髂關(guān)節(jié)的概率約為10%～25%，由骶髂關(guān)節(jié)退變引發(fā)的疾病有很多種，主要有腰痛、下腰痛、臀部疼痛、腹部疼痛、腹股溝處疼痛、有時(shí)還會(huì)輻射到大腿甚至小腿、膝關(guān)節(jié)等處〔10〕。Ha等〔11〕發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)退變可分為以下幾個(gè)階段：軟骨內(nèi)部形成氣穴、局部硬化、輕或中度骨贅硬化、關(guān)節(jié)空間變窄、骨贅、關(guān)節(jié)周圍強(qiáng)直、內(nèi)部骨裂、軟骨下骨組織囊腫和腐蝕。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人骶髂關(guān)節(jié)存在廣泛的骨質(zhì)增生，根據(jù)wolf定律〔12〕，可能與骶髂關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受到高應(yīng)力作用相關(guān)，而骨質(zhì)增生發(fā)生部位即是高應(yīng)力點(diǎn)。骶髂關(guān)節(jié)軟骨面主要有囊性變、局限性骨質(zhì)硬化和骨皮質(zhì)連續(xù)性欠佳表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)真空征。有研究〔4〕認(rèn)為關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)的囊性變、骨質(zhì)硬化和骨皮質(zhì)連續(xù)性欠佳等表現(xiàn)與軟骨變性相關(guān)，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨變性退變后，機(jī)體的代償修復(fù)機(jī)制使軟骨下骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨贅以及關(guān)節(jié)面下皮質(zhì)的增厚和硬化。由于軟骨變性壞死，在關(guān)節(jié)面下及鄰近骨質(zhì)內(nèi)形成囊性變。不過，生物力學(xué)研究顯示，骶髂關(guān)節(jié)軟骨硬化與長(zhǎng)期久站、久坐導(dǎo)致應(yīng)力的增加密切相關(guān)；骨質(zhì)增生的形成也與力學(xué)的改變相關(guān)，軟骨硬化后其內(nèi)應(yīng)力急劇增大，特別是髂骨軟骨，增幅甚至達(dá)到近10倍，軟骨臨近部位骨組織應(yīng)力也相應(yīng)增長(zhǎng)近50%，這些急劇增大的應(yīng)力必然會(huì)導(dǎo)致疼痛，并刺激形成骨質(zhì)增生，而骨質(zhì)增生的目的是為了分散異常集中的應(yīng)力，可見骨質(zhì)增生的形成是人體自身調(diào)節(jié)的結(jié)果〔7〕。本研究還發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔形成真空征，可能原因是軟骨變性后，軟骨基質(zhì)降解，軟骨表面抗原成分暴露，引發(fā)免疫反應(yīng)，局部產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，進(jìn)一步破壞軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙增寬，形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的負(fù)壓，繼而關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)氣體。

對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的影像檢查手段有X線、CT、MRI、SPECT等，但各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。有研究顯示，幾乎所有的脊柱關(guān)節(jié)病在其病變過程中均會(huì)涉及骶髂關(guān)節(jié)〔13〕。但是骶髂關(guān)節(jié)解剖位置和結(jié)構(gòu)特殊。骶髂關(guān)節(jié)位于骨盆后壁骶骨和髂骨之間，由骶骨耳狀面和髂骨耳狀面構(gòu)成，髂骨耳狀面位于髂骨后部的內(nèi)側(cè)面，整體略凸起，關(guān)節(jié)面朝向前內(nèi)方，整個(gè)關(guān)節(jié)顯得向后向內(nèi)。骶骨耳狀面位于髂窩后部的髂骨內(nèi)側(cè)面，整體略凹陷，關(guān)節(jié)面朝向后外方，約位于上2個(gè)半～3個(gè)骶椎外側(cè)，前份較后份寬，呈楔形或倒置的三角形。因其位置深在，且周圍被韌帶和骨質(zhì)覆蓋，所以臨床上對(duì)骶髂關(guān)節(jié)疾病主要靠影像學(xué)檢查〔14〕。臨床上X線檢查雖然被廣泛應(yīng)用，但是對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)變化的顯示不良，所以不能對(duì)骶髂關(guān)節(jié)疾病做出早期診斷〔15〕，并且常規(guī)X線片在檢查與骶髂關(guān)節(jié)病變相關(guān)的疾病時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)誤診。CT平掃檢查為斷層圖像，具有較高的分辨率，能清晰地觀察骶髂關(guān)節(jié)的骨質(zhì)、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)間隙和軟組織的情況，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)早期細(xì)微的異常變化能及早發(fā)現(xiàn)，是骶髂關(guān)節(jié)病變?cè)缙谠\斷的重要依據(jù)〔16〕。骶髂關(guān)節(jié)病變復(fù)雜，病種較多，CT的使用提高了骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷率，但是部分疾病不典型，在鑒別診斷方面可能造成困擾，目前臨床對(duì)脊柱關(guān)節(jié)病的治療已經(jīng)從疾病的早期階段開始〔17〕，對(duì)正常骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)觀察有助于了解其生理特點(diǎn)，從而有利于提高骶髂關(guān)節(jié)疾病早期診斷和治療方案的選擇。

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〔2016-07-27修回〕

(編輯 曲 莉)

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

2 南方醫(yī)科大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

李義凱(1962-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事軟組織痛的基礎(chǔ)與臨床研究。

袁 鋒(1983-)，男，在站博士后，住院醫(yī)師，主要從事頸腰痛的基礎(chǔ)與臨床研究。

R445

A

1005-9202(2016)19-4875-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.094