殷俏 張云良 郭淑芹 提素芳 白廣琴 張海江 杜亞濤 馬朝朋

·論著·

視黃醇結合蛋白4、超敏C反應蛋白與糖尿病視網膜病變的關系

殷俏 張云良 郭淑芹 提素芳 白廣琴 張海江 杜亞濤 馬朝朋

目的檢測糖尿病視網膜病變(DR)患者血清視黃醇結合蛋白4(RBP4)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，探討RBP4、hs-CRP與DR的相關性。方法選取保定市第一中心醫(yī)院內分泌一科住院治療的123例2型糖尿病患者作為研究對象，其中單純2型糖尿病(DM)組41例，非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)組40例，增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)組42例。另選取40名正常體檢人員作為對照組。應用日立全自動7600生化儀檢測所有受試者空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、尿酸、同型半胱氨酸水平，電化學發(fā)光法測定空腹胰島素水平，計算穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清RBP4、hs-CRP水平。Pearson相關分析方法分析上述指標的相關性，Logistic回歸分析明確DR的危險因素。結果與對照組相比，DM組、NPDR組、PDR組RBP4、hs-CRP顯著升高，與NPDR組相比，PDR組RBP4、hs-CRP水平顯著升高(F=33.224、597.296,P均<0.05)。RBP4與收縮壓、舒張壓、空腹血糖、穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇、同型半胱氨酸、hs-CRP呈正相關(r=0.172～0.900,P均<0.05)，與高密度脂蛋白-膽固醇呈負相關(r=-0.406,P<0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓(OR=3.947，95%CI: 1.484～10.502，P=0.006)、空腹血糖(OR=43.494，95%CI:10.490～180.325，P=0.000)、RBP4(OR=2.183，95%CI:1.043～4.57，P=0.038)、hs-CRP(OR=6.802，95%CI:1.791～25.833，P=0.005)為DR的危險因素。結論DR患者血清RBP4、hs-CRP水平顯著升高，兩者與DR的發(fā)生、發(fā)展密切相關。

視黃醇結合蛋白4；超敏C反應蛋白；2型糖尿??；糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病嚴重的微血管病變之一，我國24.7%～37.5%的糖尿病患者并發(fā)視網膜病變，其病變過程包括白細胞黏附、聚集和移行，血管滲透性增加和血流動力學改變，但具體發(fā)病機制尚不清楚[1]。由于DR的發(fā)生有多種炎性反應因素參與，越來越多的學者認為DR可能是一種慢性、低度炎性反應過程[2]。視黃醇結合蛋白4(RBP4)是由肝臟及脂肪細胞分泌的一種脂溶性視黃醇(維生素A)運載蛋白，可增加肝糖原的輸出[3]。RBP4亦是一種脂肪因子，參與炎性反應，促進胰島素抵抗[4]。超敏C反應蛋白(hs-CRP)是由肝臟合成的一種提示全身性炎性反應急性期的非特異性標志物，是預測心血管事件有力的因子之一。慢性炎性反應與胰島素抵抗有關，可加速糖尿病患者微血管病變的進展[5]。因此，猜測RBP4與hs-CRP可能相關且與DR有密切關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年12月至2015年5月于保定市第一中心醫(yī)院內分泌一科住院治療的2型糖尿病患者123例，同時，選取同期于保定市第一中心醫(yī)院體檢科體檢的40名體檢結果正常者作為對照組，其中糖尿病組男65例，女58例，平均年齡(54.53±10.02)歲，對照組男23名，女17名，平均年齡(52.97±9.71)歲。所有患者散瞳后查眼底，根據(jù)2002年國際臨床DR分期標準分為單純2型糖尿病(DM)組41例，非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)組40例，增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)組42例。

1.2 診斷標準 糖尿病患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標準。DR患者分期依據(jù)2002年國際臨床DR分期標準，即Ⅰ期：僅有毛細血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期：介于輕度到重度的視網膜病變，可合并視網膜出血、硬滲和棉絮斑；Ⅲ期：每象限視網膜內出血≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網膜內微血管異常，無明顯特征的增殖性DR；Ⅳ期：出現(xiàn)視網膜新生血管或視乳頭新生血管，當視乳頭新生血管>1/4～1/3視乳頭直徑或視網膜新生血管>1/2視乳頭直徑，或伴視網膜前出血或玻璃體出血時稱PDR；V期：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血；Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體出血，也包括虹膜和房角的新生血管。Ⅰ～Ⅲ期為NPDR組，Ⅳ～Ⅵ期為PDR組。

1.3 排除標準 (1)患有感染性疾病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。(2)伴有1型糖尿病、特殊類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病足、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、外傷等。(3)1個月內服用過影響血液流變學藥物、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等藥物。

1.4 方法 所有糖尿病患者均初次診斷DR且未應用藥物治療，詢問并記錄所有受試者的年齡、性別，測量其身高、體重、血壓，均禁食10 h后次日清晨采集空腹靜脈血 5 ml。由保定市第一中心醫(yī)院檢驗科人員采用日立全自動 7600生化儀器檢驗空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、尿酸、同型半胱氨酸。電化學發(fā)光法(德國羅氏電化學發(fā)光儀Cobas6000-E601)測定空腹胰島素。穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)/22.5。酶聯(lián)免疫吸附法測定RBP4、hs-CRP(上海酶聯(lián)免疫生物科技有限公司提供試劑盒)，批內差異<6%，批間差異<10%。

2 結果

2.1 一般資料及生化指標比較 4組年齡、性別及體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與對照組相比，DM組、NPDR組、PDR組RBP4、hs-CRP、舒張壓、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR、甘油三酯水平顯著升高，高密度脂蛋白-膽固醇水平呈下降趨勢(P均<0.05)。與DM組相比，NPDR組及PDR組空腹血糖、HOMA-IR、總膽固醇、同型半胱氨酸、hs-CRP水平顯著升高(P均<0.05)。與NPDR組相比，PDR組RBP4、hs-CRP、同型半胱氨酸水平顯著升高(P均<0.05)，見表1。

2.2 RBP4與相關指標的相關性分析 收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HOMA-IR、甘油三酯、總膽固醇、同型半胱氨酸、hs-CRP與RBP4呈正相關(r分別為0.235、0.200、0.336、0.428、0.172、0.242、0.900、0.793,P均<0.05)，與高密度脂蛋白-膽固醇呈負相關(r=-0.406,P<0.05)。

2.3 DR的危險因素分析 將所有患者按照有無DR分組后以收縮壓、舒張壓、空腹血糖、高密度脂蛋白-膽固醇、甘油三酯、RBP4、hs-CRP為協(xié)變量進行Logistic回歸分析，結果顯示收縮壓、空腹血糖、RBP4、hs-CRP是DR患者的危險因素，見表2。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，截止2013年全世界大約3.82億人患有糖尿病，其中大約10%的患者存在視力障礙，2%的患者失明，隨著糖尿病患病率的增加，預計到2030年糖尿病患者失明的人數(shù)將增加1倍[6]。DR在2型糖尿病患者中的患病率為40.3%，是糖尿病患者的常見并發(fā)癥[2]。因此，對DR的發(fā)病機制、早期篩查及治療方法的探索顯得尤為重要。目前研究認為DR的發(fā)病是高血糖、多元醇-肌醇代謝異常、血流動力學障礙、凝血機制異常、蛋白質非酶促糖基化、氧自由基形成及血管增生因子等多種因素協(xié)同作用的結果[1]。視網膜早發(fā)性小膠質細胞活化、白細胞介素-18 mRNA及其蛋白表達增加，表明視網膜病變是由炎性機制促使的[7]。

表1 各組患者一般資料及生化指標分析

注：DM組：單純2型糖尿??；NPDR組：非增殖性糖尿病視網膜病變組；PDR組：增殖性糖尿病視網膜病變組；BMI：體重指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FBG：空腹血糖；FINS：空腹胰島素；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)；TG：甘油三酯；CHO：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；HDL-C；高密度脂蛋白-膽固醇；SUA：血尿酸；Hcy：同型半胱氨酸；RBP4：視黃醇結合蛋白4；hs-CRP：超敏C反應蛋白；與對照組相比，aP<0.05；與DM組相比，bP<0.05；與NPDR組相比，cP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

表2 Logistic回歸分析DR患者的危險因素

注：DR：糖尿病視網膜病變；SBP：收縮壓；FBG：空腹血糖；RBP4：視黃醇結合蛋白4；hs-CRP：超敏C反應蛋白

RBP4是血液中唯一轉運視黃醇的蛋白，主要在肝臟合成，脂肪組織是第二來源。Farjo等[7]研究發(fā)現(xiàn)RBP4可直接與膜受體維甲酸誘導蛋白6結合，激活內皮細胞的NADPH氧化酶進而產生自由基超氧化物，其可與其他過氧化物反應生成活性氧簇，活性氧簇可促進促炎細胞的信號轉導，包括誘導促進基因表達的轉錄因子核因子κB的表達，進而產生促進白細胞聚集和黏附的因子，引發(fā)視網膜微血管的炎性反應，促進DR的發(fā)生。同時，有研究發(fā)現(xiàn)轉基因小鼠血清RBP4水平升高并沒有引起視網膜血管病變，而表現(xiàn)為感光體色帶突觸的缺乏和隨后雙極細胞的損失，通過損傷上述神經細胞促進視網膜病變的發(fā)展[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，DR患者較單純糖尿病患者血清RBP4水平明顯升高，推測RBP4可直接通過上述血管及神經炎性反應機制共同作用，促進DR的發(fā)生。

同時，Park等[9]研究發(fā)現(xiàn)RBP4可以抑制內皮細胞的胰島素敏感性，導致血管舒張依賴的一氧化氮水平降低，促進血管內皮功能紊亂。也有研究表明，RBP4通過活化toll樣受體4和c-Jun氨基末端激酶信號，激活脂肪組織巨噬細胞分泌促炎因子，影響胰島素信號轉導，引起胰島素抵抗[10]。周薇霞等[11]研究表明，胰島素抵抗可引起糖、脂、蛋白代謝異常，促進DR的發(fā)生。Wu等[12]研究顯示血清RBP4可促進小而密的低密度脂蛋白-膽固醇及氧化型低密度脂蛋白-膽固醇合成增多，高血脂可通過多元醇及非酶促糖基化促進組織氧化，同時高血脂還可增加血黏度，減慢血流速度，增加視網膜血管缺氧，加快DR進展。本研究相關分析得出RBP4與HOMA-IR、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇呈正相關，推測RBP4通過影響血脂、血糖及機體的胰島素敏感性，共同促進DR的發(fā)展。

hs-CRP由肝臟合成，含有5個多肽鏈亞單位，非共價地結合為盤形多聚體。研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP可致內皮功能障礙和動脈粥樣硬化，被認為是預測糖尿病大血管病變的炎性標志物[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，DR患者血清hs-CRP水平隨病情加重而升高，其機制可能是hs-CRP使白細胞聚集、浸潤，同時抑制一氧化氮釋放，損傷血管內皮細胞功能，使炎細胞與血管內皮細胞黏附，加重眼部組織炎性反應，引起血小板活化、微血栓形成、新生血管形成，從而加速DR的進展[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)RBP4與hs-CRP呈正相關，但兩者之間的具體影響機制尚不清楚。推測hs-CRP與RBP4都與炎性反應有關，都能促使白細胞聚集黏附，損傷血管內皮細胞，進而在DR的進程中起到協(xié)同作用。Logistic回歸分析顯示RBP4和hs-CRP是DR的危險因素，提示兩者與DR的發(fā)生、發(fā)展密切相關。

另外，本研究得出RBP4與同型半胱氨酸呈正相關，具體機制尚不明確?？赡艿臋C制是同型半胱氨酸可減少一氧化氮釋放，促進血小板聚集，損害血管內皮。本文得出DR患者血尿酸水平較正常人升高，與泰國研究結果相同，而國內亦有研究顯示血尿酸>212 mmol/L，DR發(fā)生率及發(fā)病風險均增加[15]。

Logistic回歸分析顯示，血壓為DR的危險因素。目前認為控制血壓、血脂可延緩DR的病程，但血壓控制目標值各指南有所不同。英國前瞻性糖尿病研究指出的目標血壓是小于150/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而澳大利亞、英國、加拿大指南建議應控制在130/80 mmHg以下。糖尿患者在控制血糖、血脂時嚴格控制血壓可降低DR等微血管的發(fā)生率，但收縮壓降至120 mmHg時低血壓及高血鉀事件的發(fā)生較140 mmHg時增加[16]。關于降壓對DR的整體收益，還需要前瞻性臨床試驗研究印證。

綜上所述， DR患者RBP4與hs-CRP水平升高，提示二者是DR的危險因素。hs-CRP可影響DR患者血清RBP4的水平，這為DR的較早篩查、發(fā)病機制的探討、治療提供了新的思路。但RBP4與hs-CRP在DR發(fā)病中的具體作用機制還需要更深入的研究證實。

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Relationshipofretinolbindingprotein4andhighsensitiveC-reactiveproteinwithdiabeticretinopathy

YinQiao,ZhangYunliang,GuoShuqin,TiSufang,BaiGuangqin,ZhangHaijiang,DuYatao,MaZhaopeng.

DepartmentofEndocrinology,BaodingNO.1CentralHospital,Baoding071000,China

GuoShuqin,Email:yinqiaosnow@163.com

ObjectiveTo detect serum retinol binding protein 4 (RBP4) and high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) in patients with diabetic retinopathy (DR), and to explore the relationship of RBP4 and hs-CRP with DR.MethodsA total of 123 patients with type 2 diabetes hospitalized in the Department of Endocrinology in Baoding NO.1 Central Hospital were selected as research subjects, including 41 cases of type 2 diabetes mellitus (DM group), 40 cases of non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR group), Forty cases of proliferative diabetic retinopathy (PDR group). Forty cases of normal person were selected as control (NC group). Fasting blood glucose, tiglycerides, total cholesterol, low density lipoprotein-cholesterol, high density lipoprotein-cholesterol, uric acid and homocyseine were measured by Hitachi 7600 automatic biochemical analyzer. Fasting insulin were measured by electrochemical luminescence, and homeostasis model assessment-insulin resistance(HOMA-IR) was calculated. RBP4 and hs-CRP were measured by enzyme linked immunosorbent assay. The relationship among the indicators mentioned above was analyzed byPearsoncorrelation analysis, andLogisticstepwise regression analysis was used to analyze the risk factors of DR.ResultsCompared with NC group, RBP4,hs-CRP in DM group, NPDR group and PDR group were significantly increased; compared with NPDR group,RBP4 and hs-CRP were significantly higher in PDR group(F=33.224,597.296, allP<0.05).RBP4 was positively correlated with systolic pressure, diastolic blood pressure, fasting blood glucose, HOMA-IR, tiglycerides,total cholesterol, homocyseine and hs-CRP(r=0.172-0.900，allP<0.05), but was negatively correlated with high density lipoprotein-cholesterol(r=-0.406,P<0.05).Logisticstepwise regression analysis showed that systolic pressure(OR=3.947, 95%CI:1.484-10.502，P=0.006), fasting blood glucose(OR=43.494, 95%CI:10.490-180.325，P=0.000),RBP4 (OR=2.183, 95%CI:1.043-4.570，P=0.038) and hs-CRP(OR=6.802, 95%CI:1.791-25.833，P=0.005) were risk factors of DR.ConclusionRBP4 and hs-CRP are significantly increased in patients with DR, and are related to the occurrence and development of DR.

Retinol binding protein 4; High-sensitivity C-reactive protein;Type 2 diabetes mellitus;Diabetic retinopathy

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.03.02

071000 保定市第一中心醫(yī)院內分泌一科

郭淑芹，Email: yinqiaosnow@163.com

2015-09-20)