林余

“醫(yī)生，我有慢性乙肝?！痹?jīng)有患者這樣問我，“都說吃藥傷肝，我能不吃降糖藥，只打胰島素嗎？”

“醫(yī)生，最近我查出來有糖尿病腎病，聽說二甲雙胍傷腎，我不敢再吃了！”也有病友如此表示。

這不是個例，很多糖友都有這樣的想法。目前口服降糖藥有5大類：（1）雙胍類，主要是二甲雙胍；（2）促進胰島素分泌劑，包括磺脲類和格列奈類，前者有格列齊特和格列美脲等，后者有瑞格列奈和那格列奈；（3）胰島素增敏劑，主要是吡格列酮；（4）α-糖苷酶抑制劑，包括伏格列波糖、阿卡波糖和米格列醇；（5）DPP-4抑制劑，有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、維格列汀和利格列汀。這些藥物真的傷肝傷腎嗎？如果得了肝腎疾病，如脂肪肝、病毒性肝炎（如乙肝、丙肝等）等，或者糖尿病腎病、腎炎、腎病綜合征等，甚至出現(xiàn)肝腎功能的損害，是不是要跟口服降糖藥說“拜拜”了呢？

藥物在肝腎“解毒”≠損傷肝腎

口服降糖藥進入人體后，在胃腸道被吸收，進入血液發(fā)揮藥效。完成任務(wù)后，它們在腎臟產(chǎn)生一系列化學(xué)反應(yīng)，失去藥效，可以溶于水隨尿液排出體外，或者在肝臟被處理，隨膽汁進入腸道，由糞便排出。這就是一個“解毒”、“排毒”的過程，肝腎是身體里的“垃圾處理廠”。

不同的降糖藥物，選擇的“垃圾處理廠”各有不同。

？主要在腎臟“解毒”：二甲雙胍、瑞格列奈、米格列醇、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列??；

？主要在肝臟“解毒”：格列喹酮（磺脲類藥物）、那格列奈、吡格列酮和利格列??；

？肝腎同時“解毒”：除格列喹酮外的磺脲類，如格列齊特、格列美脲等；

？絕大部分不經(jīng)肝腎“解毒”，直接從腸道排

出：阿卡波糖和伏格列波糖。

一般情況下，無論糖友有無肝腎疾病，上述藥物都不會造成肝腎損害。然而也有例外——阿卡波糖和伏格列波糖可能造成暫時性的肝功能損傷，并且這種情況發(fā)生在大劑量用藥時（醫(yī)生通常不會使用這樣的劑量），減量或停藥，肝功能即可恢復(fù)。

肝腎“壞”了，最易吃出低血糖

很多口服降糖藥物要經(jīng)肝腎“解毒”再排出體外，如果肝腎“壞”了，這些藥物“解毒”必定速度減慢，從而蓄積體內(nèi)，由此造成降糖作用增強而引發(fā)低血糖。這里說的“壞”，主要是指肝腎功能受損。有無肝功能受損，是通過抽血檢查肝酶來確定的，比如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等；腎功能是否受損則是通過抽血檢查血肌酐、腎小球濾過率來判斷的。如果糖友有肝腎疾病，但肝腎功能未受損，這是不會影響藥物“解毒”的。

服用降糖藥物越多，一旦蓄積，低血糖的發(fā)生幾率越高。低血糖可誘發(fā)或加重心腦血管疾病，甚至導(dǎo)致昏迷，是治療過程中需要盡量避免的。

為了避免低血糖和乳酸酸中毒，是不是仍然要和口服降糖藥說“拜拜”呢？

揚長避短+合適藥量，降糖無憂

醫(yī)生會考慮糖友是否合并肝腎疾病，肝腎功能如何，揚長避短地選擇口服降糖藥。對于肝功能受損者，可選擇經(jīng)腎臟“解毒”的藥物；對于腎功能受損者，可選擇經(jīng)肝臟“解毒”的藥物。如果肝腎功能都有損害，胰島素是適宜之選。

但這也不是絕對。只要肝酶指標在正常值上限的3倍以內(nèi)，也可使用經(jīng)肝臟“解毒”的藥物，但要從小劑量用起，配合保肝藥物治療，每個月監(jiān)測1次肝功能；如肝功能持續(xù)升高則要停藥。輕中度腎功能受損者，不一定非要回避經(jīng)腎臟“解毒”的藥物，只需減量使用即可；同時每個月監(jiān)測1次腎功能，以便及時調(diào)整治療方案。

提醒一下，用藥期間需注意監(jiān)測血糖。如頻繁發(fā)生低血糖，或者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振、皮膚發(fā)黃、尿黃、白眼珠變黃，或者突然尿量減少，身體浮腫，這提示肝腎損傷可能進一步加重，要盡快就醫(yī)。另外，有的口服降糖藥還有心血管保護、降低體重、恢復(fù)胰島功能等作用，不要輕易停用。