佘幸

摘 要：公平是社會保障的核心理念。實現(xiàn)我國公共醫(yī)療資源均等化是保障社會保障的公平性的重要環(huán)節(jié)。目前我國醫(yī)療資源存在很大程度的分配不均的問題，有醫(yī)療人才、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)、國家財政支持以及公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的差異化等方面。因而相應(yīng)的應(yīng)該從人才、技術(shù)、財政等方面加以改善，來促進(jìn)國家醫(yī)療資源的均等化，使我國的醫(yī)療保障事業(yè)能惠及更多的國家公民。

關(guān)鍵詞：社會公平；公共醫(yī)療資源；均等化

從理論上來說，社會成員只要符合法律統(tǒng)一規(guī)定的條件，在國家社會保障面前應(yīng)該均等地獲得保障機(jī)會，這樣社會保障的理念設(shè)計應(yīng)該體現(xiàn)為絕對的公平性。但是，在現(xiàn)實社會中社會保障通常表現(xiàn)為相對的公平性。因為現(xiàn)實中的個體差異，使得任何形式的機(jī)會公平都可能導(dǎo)致實質(zhì)上的不公平。公平理論的代表性學(xué)者徳沃金曾指出，平等主義體現(xiàn)在兩個方面：一方面是受到平等對待的權(quán)利，即商品、機(jī)會等資源的平等分配權(quán)利；另一方面是在資源分配的過程中人們擁有平等的身份獲得平等關(guān)懷和尊重。兩個權(quán)利中第二者才是一種實質(zhì)上的平等。因此，在社會保障的過程中都會注重積極差別待遇的原則，即對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和資源相對貧乏地區(qū)，以及弱勢群體予以優(yōu)先扶持給予更多的關(guān)懷和尊重，從而實現(xiàn)更加均衡和實質(zhì)上的平等。

實現(xiàn)中國醫(yī)療資源均等化是實現(xiàn)社會保障公平的重要環(huán)節(jié)。從公共醫(yī)療資源的性質(zhì)來看它屬于典型的公共產(chǎn)品，具有收益的非排他性。根據(jù)現(xiàn)在狀況，我國地區(qū)間的公共醫(yī)療資源的分配極不平衡，東部與中、西部地區(qū)，城市與鄉(xiāng)村地區(qū)存在著極大的差距，東部地區(qū)的一些大城市的醫(yī)療衛(wèi)生資源已達(dá)到甚至超過發(fā)達(dá)國家水平，而西部某些貧困地區(qū)與一些貧困鄉(xiāng)村則缺乏最基本的醫(yī)療衛(wèi)生條件，這些都違反了社會保障的公平平等原則。

目前我國現(xiàn)有的公共醫(yī)療資源不平等主要體現(xiàn)在：

1、在醫(yī)療人員方面：近幾年，我國對基層醫(yī)生的培養(yǎng)主要針對一般及常見疾病的診斷和緊急救助能力，于是?？?、外科醫(yī)生偏少。因而導(dǎo)致基層和貧困地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對突發(fā)疾病或者重大惡性疾病的診斷和救助上存在不足。此外，高校醫(yī)學(xué)人才因為地方條件差不愿意，導(dǎo)致大醫(yī)院的人才濟(jì)濟(jì)，而其他地區(qū)獲得人才的機(jī)會越來越少。而且，由于基層和貧困地區(qū)的醫(yī)療人才到省級大醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的效果不佳，大醫(yī)院派到地方醫(yī)院進(jìn)行支援指導(dǎo)的醫(yī)生由于原單位的一些福利待遇、職稱晉升、設(shè)備限制等因素受影響而使得支援流于形式。

2、在醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)方面：貧困地區(qū)和基層地區(qū)基本醫(yī)療設(shè)施配置不高且和基本業(yè)務(wù)技術(shù)水平較低，并且醫(yī)療服務(wù)項目較少僅限于簡單的醫(yī)療服務(wù)和常規(guī)的檢查，尤其是外科手術(shù)較少，很多不必要的疾病由于條件有限需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。此外，在醫(yī)療設(shè)施資源不足的情況下還存在著有資源閑置浪費等問題。

3、國家財政在公共醫(yī)療資源的分配上存在分配上的差異和不公，主要表現(xiàn)為東部地區(qū)通常高于中西部，城市高于農(nóng)村。同時，地方政府因為自己財政能力不同，對醫(yī)療資源的補(bǔ)助也大不相同。

4、國家公立醫(yī)院的市場壟斷性，導(dǎo)致民營醫(yī)院的發(fā)展舉步維艱。

民營醫(yī)院和公立醫(yī)院一樣，對我國居民的健康生活起著重要作用。然而在我國，政策的補(bǔ)貼或政策性的優(yōu)惠更多地給予了公立醫(yī)院。公立醫(yī)院無論是在繳稅，工資、福利及藥品上都享受著來自政府的大力支持，并且采購上準(zhǔn)予部分補(bǔ)貼，很多還是醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，具有壟斷地位。民營醫(yī)院屬于贏利性醫(yī)院，需要按照國家規(guī)定納稅，沒有醫(yī)保定點資格，且它的市場準(zhǔn)入難定位又不明確，資金少、規(guī)模小，市場淘汰率很高，生存發(fā)展艱難，所起的作用微乎其微。

任何一個國家資源都是有限的，不可能在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的無限增加投入，因此更加需要公平、高效率地分配和利用醫(yī)療資源。

1、在醫(yī)療人才方面：首先，醫(yī)療人才的定向培養(yǎng)和儲備。高等醫(yī)科院校建立為貧困地區(qū)和地方基層定向培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的招收計劃。根據(jù)貧困地區(qū)和地方基層需求設(shè)相關(guān)類多個醫(yī)學(xué)專業(yè)，為其培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，實行契約制，畢業(yè)后由學(xué)校定期對他們進(jìn)修培訓(xùn)，不斷提高知識技能。

其次，是在醫(yī)學(xué)人才的流動性方面。第一，通過將基層醫(yī)院的醫(yī)生定期派送到省級大醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療方法開闊視野。第二，鼓勵大城市大醫(yī)院例如省級醫(yī)院派優(yōu)秀醫(yī)生流動到地方醫(yī)院和醫(yī)療診所輪換支援。由國家財政補(bǔ)助，確保待遇和工作生活環(huán)境有保障。派出時間以年為單位，派出工作需承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，和地方人才培訓(xùn)，并且在完成規(guī)定年限的服務(wù)期后，允許自主選擇就業(yè)去向。第三，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)生到地方醫(yī)院就業(yè)。這需要國家政策對就業(yè)于這些地方的醫(yī)療人員對應(yīng)更多配套的補(bǔ)償性工資。

2、國家三甲醫(yī)院的設(shè)立分支醫(yī)院：居民對不同醫(yī)院的就診的選擇首先是受經(jīng)濟(jì)條件影響的，低收入者偏向于到基礎(chǔ)醫(yī)院就診，而高收入者偏向于到高級醫(yī)院就診。因此，富人更加容易獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。而且由于地區(qū)差異，醫(yī)療資源分布也受影響，所以分散優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源才能夠增進(jìn)整個社會的福利。其次，貧困地區(qū)和地方基層醫(yī)療水平難以得到群眾認(rèn)可出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求少的現(xiàn)象，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生資源閑置，無法實現(xiàn)對其作為緩解大醫(yī)院診療壓力的有效途徑的預(yù)期。

所以，一些大的醫(yī)療集團(tuán)可以憑借技術(shù)、人才和管理經(jīng)驗上的優(yōu)勢，“兼并”或“租用”地方醫(yī)院作為自己的分支機(jī)構(gòu)，形成提供醫(yī)療服務(wù)的初級網(wǎng)絡(luò)。其中過剩的醫(yī)療設(shè)備可以向地方轉(zhuǎn)移。同時要對地方醫(yī)院進(jìn)行重組和整合，對于不符合規(guī)范的機(jī)構(gòu)實行停用，對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)、從醫(yī)資格進(jìn)行嚴(yán)格的審批，進(jìn)行規(guī)范化管理。由于這些分支機(jī)構(gòu)也是隸屬于大醫(yī)院的，在人們心里上會對此有信任感，醫(yī)務(wù)人員的就診能力也確實有實力讓人們放心在地方基層就診。

3、在醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)方面：如果貧困地區(qū)和基層地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備上加大投入以及進(jìn)行先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施的更新，由于人煙稀少等各方面的客觀原因可能會導(dǎo)致一種公共醫(yī)療資源的浪費。而且同一地域的幾家醫(yī)院重復(fù)購入同一種設(shè)備，會造成使用率低下，對于設(shè)備來說長期閑置也會產(chǎn)生損耗。

實現(xiàn)公共醫(yī)療資源的均等化，不光是強(qiáng)調(diào)資源分配上的相對均等化，也要注重資源利用效率上的利用最大化。所以，有效的資源利用應(yīng)該實行一種設(shè)備共用、資源共享。具體來說，同一地域的幾家醫(yī)院共同出資購買某種醫(yī)療設(shè)備，一家主管，其他配合，共享共用，利益按出資額的多少進(jìn)行分配，這樣既解決了資金問題，又解決了因病員不足致使設(shè)備閑置的問題。

此外也要實現(xiàn)一種醫(yī)療技術(shù)網(wǎng)絡(luò)化，例如像三甲醫(yī)院牽頭的地方分醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備檢查過后其數(shù)據(jù)直接連接到總部設(shè)備上，總部進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后再把分析結(jié)果檢查報告?zhèn)鹘o地方電腦上。同時實現(xiàn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化后如果是地方醫(yī)院外科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果所無法診斷和確定的病例，可以與國內(nèi)三甲醫(yī)院的專家教授實行會診。

4、在國家財政方面，要加強(qiáng)對公共醫(yī)療資源配置較低地區(qū)的財政投入。政府在財政投入上的差異會帶來醫(yī)療資源配置總量上的差異。由于政府財政能力的差異導(dǎo)致各地區(qū)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的能力不同，對于醫(yī)療資源配置份額較少的地區(qū)，地方財政應(yīng)適當(dāng)增大財政投入，其中政府財政能力相對較弱的地區(qū)，可通過中央財政進(jìn)行補(bǔ)助，國家應(yīng)在宏觀上調(diào)控各地區(qū)醫(yī)療資源分配，從而減輕由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡帶來的公共醫(yī)療服務(wù)的非均等化，實現(xiàn)醫(yī)療資源在各地區(qū)之間的均衡配置；對于醫(yī)療資源配置份額較多的地 區(qū)，應(yīng)進(jìn)一步注重區(qū)域內(nèi)資源配置的合理性和公平性。

5、改變國家公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源的狀況，鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展。私立和公立醫(yī)院運作的效果都是在維護(hù)著國民的健康，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)其效益同樣也會外溢，然而其發(fā)展運營主要由市場來提供資金，政府很少對其進(jìn)行補(bǔ)貼或政策性優(yōu)惠。因而政府應(yīng)當(dāng)對民營醫(yī)院進(jìn)行適度的鼓勵發(fā)展和加強(qiáng)規(guī)范化管理。對于綜合實力進(jìn)行評估后比較強(qiáng)的民營醫(yī)院也可以使用一定數(shù)額的醫(yī)療保險報銷。在實施醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)化和設(shè)備共享時公立醫(yī)院根據(jù)需要也可以和民營醫(yī)院進(jìn)行合作。

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